新证据表明，与玻璃体浑浊(即玻璃体飞蚊症)相关的眼内现象比以前认为的更令人困扰。此外，由于近视在全球流行，玻璃体飞蚊症的发病率可能正在上升。近年来，YAG激光玻璃消融术治疗恼人的玻璃体飞蚊症引起了广泛的关注，因为这项技术提供了许多潜在的优势。不幸的是，目前可供指导临床实践的证据非常有限，而且相互矛盾。因此，这项技术仍然备受争议。对现有文献的回顾阐明了患者和治疗相关的因素，这些因素可能会显著影响手术的有效性和安全性。当前的文章提供了临床实践的建议，并强调了有待未来研究解决的未满足的需求。

总结要点

新出现的证据表明，玻璃状飞蚊症比之前认为的更麻烦，由于YAG激光玻璃体消融术的安全性和有效性尚未被所有的报道所证实，因此在治疗玻璃体混浊方面引起了很大的争议。

通过仔细考虑每个病例的临床特征和特点，临床医生可能会安全有效地缓解一些患者的麻烦症状

由于目前可用的证据有限，未来的研究应该明确YAG激光玻璃体消融术在治疗飞蚊症中的确切作用。

尽管人们普遍认为玻璃状飞蚊症引起的症状并不是特别烦人，但某些证据已经对这一观点提出了质疑。近年来，YAG激光玻璃体消融术受到了广泛的欢迎，因为该技术为治疗玻璃飞蚊症提供了一种快速、相对便宜、非手术的治疗选择。然而，发表的一些研究显示了相互矛盾的结果和潜在的可能影响视力的并发症，这引发了争论，可能阻碍了这项技术的广泛应用。目前的文章是基于以前进行的研究，不包含任何研究与人类参与者或动物执行的任何作者。

飞蚊症的类型

玻璃体是一种细胞外基质，由98%的水和大分子组成，其中最重要的是透明凝胶中的透明质酸和胶原蛋白。出生时，玻璃体非常均匀和清晰。然而，随着时间的推移，玻璃体的同质性会降低，这是由于不同的过程引起的结构变化，如衰老、炎症、玻璃体视网膜营养不良、糖尿病性玻璃体病或近视。原发性飞蚊症(即由衰老和/或近视引起的退行性变化引起的飞蚊症)应与继发性飞蚊症(如葡萄膜炎、淋巴瘤、淀粉样变或出血引起的）飞蚊症明确区分。由于老化引起的主要退行性变化导致玻璃体内液化，从而形成小的陷窝或贮池。虽然飞蚊症的确切病理生理学尚不清楚，但已假定这种液化是由于透明质酸从胶原分子中分离而导致的，从而使胶原交联和聚集成能散射光的肉眼纤维。此外，老化导致后玻璃体与其附着在视网膜内界膜上的分离(玻璃体后脱离，PVD)。玻璃体飞蚊在视网膜上投下阴影，从而产生灰色线性、圆形或结节状图案的视觉感受，随眼睛和头部的运动而移动，使人联想到碎片在凝胶状物质中位置的变化。一般来说，在白色墙壁或晴朗的天空等浅色背景下，飞蚊症更明显。患者常常在数月或数年的时间内发现玻璃体中央液化所产生的漂浮物，其典型表现为微小的多发点或线状蜘蛛网样浑浊。另一方面，PVD通常会导致飞蚊症的突然发作。与周围血管病变相关的一种特殊漂浮物是Weiss环，即玻璃体乳头附着体的残余部分，其中包含视神经头的胶质组织。Weiss环有时会在视网膜上投下相对致密的孤影，患者通常描述为圆形或半圆形。如本综述稍后所讨论的，在有症状的患者中，如果尝试YAG激光玻璃体消融术，特定类型的飞蚊具有显著的临床和预后相关性。

病人的负担

近年来，人们越来越认识到飞蚊的感知和相关的视觉干扰比以前认为的更常见。在一项招募了603名智能手机用户的电子调查中，76%的参与者报告看到了飞蚊，33%的人抱怨因此造成了明显的视觉损伤。诚然，这项调查的方法和参与者相对年轻可能限制了这些发现在其他环境的适用性;尽管如此，这项研究还是质疑了长期以来的观点，即飞蚊并不常见，也不会造成影响。此外，考虑到近几十年来，飞蚊症实际上变得越来越普遍，这可能是谨慎的，因为全世界的近视发病率越来越高。特别是在眼睛中，由于玻璃体病变在生命早期就出现，所以症状可能出现在较年轻的年龄。此外，由于视网膜图像放大这个症状可能是让人非常头疼。

人们普遍认为病人会逐渐适应他们的症状，或者飞蚊症会在一段时间内消失，这一观点受到了Wagle和他的合作者的质疑:这些作者发现他们抱怨的时间有多长，他们都会被飞蚊症困扰。换句话说，慢性飞蚊症患者没有适应他们的症状。

最近的证据证实，一定比例的患者确实经历了由于玻璃体飞蚊引起的显著烦恼。在他们的横断面分析研究中，参与者主要是中国人，Wagle和合作者。包括266名出现飞蚊症症状的患者的数据。作者采用时间权衡(TTO)和SG方法来评估飞蚊症对患者健康的影响。TTO方法决定了剩下的几年生活,一个人是愿意为一个假设的权衡干预,恢复完美的视觉,而SG方法决定了风险与一个假想的干预,患者为了回到完全的健康状态准备采取的措施。作者发现，飞蚊症患者愿意平均每10年更换1.1年的剩余寿命，以变得无症状。此外，患者愿意承担11%的死亡风险和7%的失明风险，以摆脱漂浮相关症状。有趣的是，这些参与者的平均效用值与先前报道的患有更衰弱性眼科疾病(如年龄相关性黄斑变性或糖尿病性视网膜病变)的患者的效用相当。值得注意的是，这些患者的TTO实用价值与患有轻度心绞痛或中风、全身性高血压或无症状HIV感染等全身性疾病的患者的报告相当。

在一项对照横断面研究中，Kim和他的同事检查了韩国患者的抑郁、感知压力、焦虑和漂浮相关不适的水平。他们发现，与对照组相比，有症状的玻璃体漂浮患者有更高的心理压力。此外，完全的PVD，抑郁和年轻与有症状的飞蚊显著相关。作者还根据患者的不适程度将其分为三组(即轻度、中度、重度)，并注意到他们之间完全周围血管疾病的比例没有显著差异。然而，与两组较轻不适组相比，严重不适组的患者更容易出现抑郁、应激感和焦虑。

虽然与飞蚊症相关的不适的主观感受可能受到人格特征、症状自我意识等体质属性研究不足的影响。然而，值得注意的是，PVD实际上可能会降低客观测量的对比敏感度，从而解释了一些患者看似比例失调的抱怨。

YAG激光治疗玻璃体飞蚊症

自20世纪80年代以来，YAG激光治疗眼后段的效果参差不齐。这些情况包括增生性糖尿病视网膜病变引起的玻璃体视网膜牵引，镰状细胞性视网膜病变，玻璃体囊肿和孔源性视网膜脱离。YAG激光玻璃溶解治疗飞蚊症的第一个报道发表于1993年。在该研究中，Tsai和合作者使用能量水平为5-10兆焦耳的YAG激光，总能量为71-742兆焦耳的YAG激光治疗了15例局限性的乳头前或玻璃体中央浑浊的患者，这些患者报告了他们的症状带来的严重心理负担。作者报告，在至少1年的随访中，患者满意度高，无任何术中或术后并发症。几年后，Delaney等进行了单中心回顾性研究31例患者(42眼)接受了其中一种治疗YAG激光玻璃体消融术(每次爆发的最大能量:(1.2mJ)或扁平部玻璃体切除术(PPV)治疗飞蚊症。

那些在一次或多次YAG激光治疗后没有得到缓解的患者给予PPV治疗。玻璃体后脱离是所有飞蚊症的主要原因。25只眼出现单发混浊，17只眼出现多发混浊。为了减少眼部损伤，YAG激光治疗只对飞蚊者进行距离视网膜和晶状体2毫米的距离。主要治疗方法为YAG激光玻璃体消融术39眼，PPV术4眼。在平均14.7个月的随访期后，YAG激光治疗的症状缓解为35.8%的病例中有中度缓解(30%-50%)，只有2.5%的病例中有显著缓解(50%-70%)。几乎54%的患者没有缓解，而7.7%的患者感觉更糟。

另一方面，93.3%的PPV患者症状完全消失。激光治疗无并发症(随访14.7个月)，但有1例玻璃体切除术后白内障形成，1例视网膜脱离。总的来说，作者的结论是YAG激光玻璃体消融术是安全的，但作为一种初级治疗只有中等的效果，因为它似乎只对大约三分之一的患者有益。几年后，Shah和Heier在一项单中心、单盲、随机、假对照的研究中调查了52例患者(36例，16例对照组)的52只眼YAG玻璃体消融的有效性，这些患者的症状都是由Weiss环飞蚊引起的。只包括症状持续超过6个月的患者。术后30分钟及术后1周、1个月、3个月及术后随访6个月。主要结果是主观改善评估使用视觉障碍评分(0-100%评分)。次要结果包括早期彩色眼底照片的掩蔽所确定的客观改善，治疗糖尿病视网膜病变研究(ETDRS)最佳矫正视力(BCVA)。能量设定在每一次爆发3到7兆焦耳之间。仅考虑距离视网膜大于3毫米和距离晶状体大于5毫米的浑浊物。激光治疗的患者报告有更大的症状缓解(54%vs.9%，P<0.001)，视力障碍评分有更大的改善(3.2vs.0.1,P<0.001)。根据作者的说法，19名接受激光治疗的患者(53%)的症状明显或完全消除，而药物治疗的对照组没有一例。此外，接受激光治疗的患者的NEIVFQ-25评分在一般视力和外周视力和依赖性方面更好(所有P<0.005)。在BCVA和不良事件(两组均无视网膜撕裂、视网膜脱离或IOP升高)方面无差异。有趣的是，在研究者确定的改善和患者报告的反应之间有一个显著的差异:一些患者通过掩蔽彩色眼底照相被认为有实质性的改善，但只承认轻微或没有主观缓解。不现实的期望和玻璃体飞蚊的持续存在加上处理过的weiss环可能解释这些结果。这是对德莱尼等人的研究结果中显著差异，Shah和Heier评论可能是合理的(表1)。在Shah和Heier的研究中，YAG治疗的眼睛的主观改善是有意义的但是Delaney等人的研究却令人失望。其中一种解释可能与患者纳入标准有关；包括了各种类型的玻璃状飞蚊症患者，而Shah和Heier只包括了单个Weiss环的患者。我们有理由认为，与治疗大量混浊相比，清除单个Weiss环更有可能减轻症状。另一种解释可能是Delaney和他的同事使用的是低能量设置(最大能量:1.2mJ每次爆发)，而Shah和Heier使用的是高得多的能量水平(3到7mJ每次爆发)。较低的能量水平可能会破坏飞蚊，但不能通过汽化完全消除它们，可以想象，汽化可以发生更高能级的等离子体诱发的激波。

这些研究中另一个重要的不同之处在于，Shah和他的同事招募了weiss症状至少存在6个月的患者。在这些患者中，任何碎片都与急性PVD在治疗时可能已经消失，这可能增加了患者在原本透明的玻璃体中单个weiss破裂后仍无症状的可能性。尽管在上述的一些研究中已经报道了良好的安全性结果，但值得注意的是，超过6个月或12个月随访期的安全性数据很少。此外，并不是所有的报告都提到在术后检查视网膜裂孔或裂孔时是否进行了巩膜凹陷。因此，未被发现的视网膜损伤实际上可能已经发生。另一个担心是视网膜损伤在YAG激光治疗后不能完全排除，除非荧光血管造影术。不幸的是，在之前提到的研究中没有进行这样的检查。这些报告的另一个问题是，它们只包括了来自选定人口的相当少的参与者。可以想象的是，只有更多的患者接受治疗才能发现的较少见的并发症的发生不能被排除。bonner和他的合作者在兔子和猴子身上进行的早期实验表明，2-6兆焦耳的脉冲能量(在有透明介质的兔子体内破坏玻璃膜所必需的)不能在视网膜2毫米范围内聚焦而没有损害它的重大风险。作者还发现脉冲4-8mj用于从视网膜2-4毫米处破裂玻璃体膜，由于聚焦错误很可能损害视网膜。此外，Little和Jack还表示，4-15mJ的能量设置，每次脉冲2-5次，会导致潜在的严重并发症，如晶状体损伤、视网膜出血和视网膜脱离撕裂。

在临床环境中,在急性的PVD治疗后6-12个月内视网膜脱离的发生率很高是有争议的。也有人指出飞蚊症在玻璃链可能更适合YAG激光器相比漂浮物松散位于玻璃腔。

除视网膜或晶状体及后囊膜损伤外，YAG激光玻璃体消融术治疗飞蚊症也有难治性开角型青光眼的报道。有人报告了3只眼睛(2例)接受手术的病例经YAG激光玻璃体消融术治疗飞蚊症，并最终在维持极高的眼内压后患上慢性开角型青光眼。虽然解释这种高度眼压的病理机制尚不清楚，但作者认为，该治疗可能引起漂浮物碎片、巨噬细胞或其他炎症细胞阻塞小梁网。

另一种可能是YAG激光能量对小梁内皮细胞造成冲击波损伤。另一种理论可能是YAG激光玻璃体消融产生或释放一种未知物质，对小梁网有长期的有害影响。

当前可用的数据表明,YAG激光治疗由于玻璃体混浊患者抱怨飞蚊症状可能是一个可行的使症状缓解的选择,特别是Weiss环。另一方面，尽管这些症状很恼人，但考虑到玻璃体飞蚊的存在并不会对视力造成威胁，这种治疗方法的安全性还有待于考证。

在充分确定YAG激光玻璃体溶解术的确切作用之前，未来的研究还需要解决许多问题。例如，众所周知，玻璃体液化随着年龄的增长更为常见，特别是在近视的眼睛中;因此，Weiss环的存在并不一定意味着完整的PVD。YAG激光玻璃消融术对玻璃体液化过程的长期影响尚不清楚。可以想象，玻璃体浑浊物的破裂可能导致完整的周围血管病变，伴随而来的是视网膜脱离形成的风险。特别是，未来的研究将需要探索YAG激光玻璃体消融术与更成熟的PPV治疗飞蚊症的作用。在新兴的技术中将可能有助于建立更健全的患者选择标准和治疗方法。在有更多可控制的证据来指导临床实践之前，一种更保守的方法可能是可取的，确定飞蚊症患者和哪些患者应该得到治疗。

文献翻译整理：杨酉星

编辑|王小丫

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