作者：孙书明

上海建国医院院长

内科教授、主任医师、研究生导师

引言：

老年人一般指年龄65岁以上的人。我国已步入老龄化社会。老年人疾病负担不断增加，关注老年人合理用药至关重要!

老年人生理特点

身体形态的改变

1）毛发髓质和角质退化，毛发变细及脱发；

2）黑色素合成障碍可出现毛发及胡须变白；

3）晶体弹力下降，睫状肌调节能力减退，出现老花眼。

1.皮肤弹性减退，皮下脂肪减少，细胞水分减少，导致皮肤松弛、皱纹。

2.清除自由基、抗氧化能力降低，脂褐质堆积细胞中，形成“老年斑”。

3.脂肪增加，水分减少，细胞减少，出现肌肉和脏器萎缩。

神经系统的改变

心血管系统的改变

呼吸系统的改变

1.肺活量下降，残气量增加，肺泡减少，气体交换面积减少，导致动脉血氧降低。

肺泡、气管、支气管弹性下降，易发生肺泡扩大，出现肺气肿。

消化系统的改变

泌尿系统的改变

内分泌系统的改变

1.多数器官功能

少数器官功能

3.免疫系统：

→免疫球蛋白

→自身免疫抗体

老年人合理用药意义

不良反应增多的原因

1.基础疾病多，用药品种多，用药时间长。

药物生物转化慢，血药浓度较高。

3.中枢神经系统对多种药物敏感性增高。

4.容易出现变态反应。

老年人用药特点及合理用药原则

老年人药动学特性改变

老年人药效学特性的改变

（一）神经系统的药效学特性改变

脑容积减少，脑血流量少，

脑萎缩

现象。

对苯二氮卓类药物敏感性

神经递质数量和功能下降，对

中枢兴奋药敏感性降低

中枢抑制药反应性增强

，小剂量即可引起治疗作用，常规治疗剂量可引起较强的药理反应。

抗惊厥药、安定类、三环类抗抑郁药

，易引起精神错乱。

老年人神经调节功能较弱，应激时血压、心率

恢复慢

神经毒性敏感

，如耳毒性、神经肌肉接头阻滞等。

（二）心血管系统的药效学特性改变

心血管

功能减退

利尿药可引起

直立性低血压

负性肌力药物可

诱发/加重心衰

，如β受体阻滞药、钙通道阻滞药等，心衰患者慎用。

对抗凝血药敏感，剂量过大容易出血。

（三）内分泌系统的药效学特性改变

激素水平下降，如

雌激素

，增加患动脉硬化、骨质疏松的几率。

对激素类反应差异较大:

糖皮质激素

反应较迟钝

胰岛素和甲状腺素

较敏感，易发生低血糖昏迷。

（四）免疫系统的药效学特性改变

免疫细胞

，易患感染性疾病。

自身免疫抗体

，易患免疫性疾患。

细胞、体液免疫功能

，易导致抗生素治疗失败，故适当延长疗程。

药物变态反应

发生率

并未因免疫功能下降而降低。

老年人应慎用的药物

（一）

心血管系统疾病——心律失常

心律失常：

警示性指标有头晕、心悸和晕厥等。

室上性心动过速：

地高辛、维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂小剂量开始。

房颤：

甲亢所致较常见，索他洛尔、胺碘酮注意剂量调整。

利多卡因：

老年人窦房结和房室传导减退，易受药物抑制，利多卡因剂量应减少，必要时监测血药浓度。

（二）

脑血管系统疾病——脑血管疾病

周围血管系统疾病——血栓栓塞性疾病

阿司匹林：

抗血小板聚集，老年人容易引起出血，应慎重。

口服抗凝剂：

预防全身性血栓栓塞（包括脑卒中），华法林有引起颅内出血的危险，定期监测凝血指标。

（三）

内分泌和代谢疾病——2型糖尿病

口服降血糖药

饮食控制无效时使用。

易引起低血糖。

小剂量开始，逐渐递增，防止低血糖。

胰岛素

易引起低血糖及低血糖昏迷，注意剂量调整。

（三）

内分泌和代谢疾病——骨质疏松

雌激素：

增加子宫内膜癌的发生几率。可与孕激素合用，并定期检查乳腺和子宫。

依降钙素、二磷酸盐类：

防治骨质疏松，注意出现低钙。

氟化物：

有骨化作用，但常引起胃炎、关节炎，不宜应用。

（四）风湿性骨痛

阿司匹林：

易损伤胃粘膜。

皮质激素：

易引起骨质疏松和股骨头坏死，少用或不用，必须应用，加服钙剂及维生素D。

（五）治疗疼痛和麻醉药

非甾体抗炎药及吗啡类镇痛药：

从小剂量开始，根据疼痛程度、耐受性调整。

（六）

抗微生物药

明确目的，切忌滥用抗生素。

长期应用，易出现二重感染。

监控肝、肾、神经功能。

青霉素、克林霉素、两性霉素B用量不宜过大。

氨基糖苷类、头孢菌素、多黏菌素减量或延长间隔时间。

抗肿瘤药

抗癌药物

甲氨蝶呤、环磷酰胺、普卡霉素、链佐星/博来霉素、顺铂、依托泊苷：剂量根据肌酐清除率调整。

乙烯雌酚：

治疗前列腺转移癌，但可能会引起静脉血栓。

（八）

老年人易产生严重不良反应的药物

老年人合理用药的原则

（一）明确治疗目的

多数老年性疾病是由于机体功能退行性改变所致，能通过改善社会因素和心理因素解除的疾病，应尽量少用或不用药。

除急症或器质性病变外，老年人应避免滥用药物。不滥用偏方、秘方、滋补药、抗衰老药。避免不遵医嘱盲目用药。

（二）合理选择药物

明确用药适应证。

多种疾病需要多种药物时，尽量减少药物种类，并注意药物间的相互作用。

个体化用药，对出现的治疗矛盾，应以停药或换药为主。

保健品或营养品，应在医师的指导下选用。

（三）严格掌握剂量

遵守从小剂量开始和剂量个体化原则。根据《中国药典》规定为成人的3/4，开始用成人的一半，再根据临床调整剂量，直至疗效满意而无不良反应。

主要经肾脏排泄的药物及多种药物合用时，根据肝肾功能及时调整剂量。

（四）优化给药途径和时间

尽可能口服，吞咽困难可用液体剂型。

急性患者静脉给药，少用肌内注射（吸收差）。

老年人胃肠功能减退，不宜多用缓、控释制剂。

老年人消化道功能差，避免选用刺激性制剂。

降血压药宜在早晨血压上升前半个小时服用。

长期用激素，在控制病情后采取隔日给药法。

（五）提高用药依从性

治疗方案尽量简化。

用药尽量准确合理。

选取的剂型尽量便于识别、易于使用。

用药方法尽量简单易记。

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