一、运动康复对认知功能的积极影响

⒈运动康复降低阿尔茨海默病的风险

为了研究运动对认知功能的影响，美国哈佛医学院研究人员进行了持续数十年的研究，研究对象涉及1200多人。结果发现，在那些经常参加中高强度运动的人中，罹患不同程度阿尔茨海默病症的风险比平均水平低40％。而在那些参加运动最少的人中，罹患不同程度阿尔茨海默病的风险会比平均水平高45％。还有一些研究显示，有氧运动的确能增强认知功能。此外，活动项目丰富要比活动量大的作用更重要。从事四项或四项以上健身活动（从种花、种菜到慢走或骑自行车等活动）的人发生阿尔茨海默病的危险，大约只相当于只从事一项健身活动或不做活动的人发生阿尔茨海默病危险的一半。

⒉运动康复改善健康老人的认知

加拿大健康和衰老研究报道，规律运动的老年人比不运动的老年人患AD的风险更低，而且体力活动水平的增加和认知障碍和阿尔茨海默病风险的降低也有关联，进行更高水平体力活动的老年人患AD的风险减半。[1]

⒊运动康复改善轻度认知功能障碍患者的认知

运动康复可以改善全面认知功能；改善记忆力、注意力、空间学习的能力；提高信息处理速度，从而加快反应速度，改善执行功能和精神运动能力。[2]

澳大利亚的老龄化脑健康研究(FitnessfortheAgingBrainStudy)将170名记忆力减退或患有轻度认知功能障碍的研究对象分为运动组和对照组根据美国运动医学会(ACSM)体力活动推荐指南，运动组每周至少应进行150min中等强度运动，因此，运动组受试者每次进行50min的步行或其他中等强度有氧运动，每周3次，持续6个月;对照组保持原有的习惯生活研究结果显示，运动组的认知评分略有提高，而对照组的认知功能按照正常速度老化下降，而且在干预结束12个月后，运动组的认知评分仍较高。该研究结果说明运动对延缓AD的发展和认知功能衰退是有效的。[3]

⒋作用机理

⑴运动康复可以促进脑的可塑性

人脑具有改变功能和结构特性（神经的可塑性）使人们能适应于不断变化的需求，可塑性使我们能学习并获得新的技能。动物和人的研究提示，体育活动促进了脑的某些结构中的神经元的可塑性，从而影响认知功能。动物研究发现运动能促进神经元突触的发生，血管的生成，并释放神经营养因子和神经介质。体育活动是一个扳机过程，促进可塑性，增强人们对新需求的反应能力和相应的适应性的行为改变。[4]

人脑具有高度可塑性，通过规律的运动康复和有意识的加强记忆训练，可在一定程度上延缓神经细胞老化过程，从而降低和延缓老年阿尔茨海默病的发生。一些经常积极用脑的健康老人，其传递信息的细胞“树突”数并不减少，甚至增加。另外，随着年龄增长，知识经验越来越丰富，容易建立多样联系。

适当运动可以促进神经发生。在传统医学观念中，成年神经细胞缺乏再生能力，但是近来的研究表明，小鼠在进行为期6天的转笼运动后，大脑海马区出现了细胞增殖和神经发生，这是一项具有里程碑意义的研究。[5]

⑵运动康复与丰富的环境刺激

适当的运动是健康生活必不可少的组成部分。研究表明，随着老年人躯体活动能力的减退，与外界交流接触的减少，老年人的居住环境的变化，认知刺激不再丰富，其大脑积极活动减少，增加了患阿尔茨海默病的危险性。运动不仅有助于改变老年人的这种状态，产生娱悦的心境，缓解疲劳、改善功能、提高生活质量。

⑶运动改善心血管呼吸系统的健康，促进机体的代谢。

研究报道，机体通过运动摄入更多的氧分，改善心血管的健康，血流量增加、红细胞数目增多和血红蛋白浓度升高对认知有着积极的作用。此外，经常从事体育活动，可增强大脑组织的抗酸碱能力和氧化酶系统功能，有助于记忆力和思维能力的提高。[6]运动还能够有助于减少细菌感染引起的认知功能受损。

实践证明，适当的体育锻炼有益于健康，如坚持散步、打太极拳、做保健操以及练气功等，有利于大脑抑制功能的解除，提高中枢神经系统的活动水平。所以，应鼓励老人多参加锻炼，如体操、太极拳、散步，以增强体质、促进食欲，改善睡眠。经常活动手脚，每天坚持运动，如伸手展臂、转动手腕、空抓手、空击拳、抛球接球、玩健身球等。

二、阿尔茨海默病患者的运动功能障碍

1.轻中度阿尔茨海默病患者

⑴日常生活能力下降

日常生活活动是人在社会生活中必不可少的活动。这些活动是生活自理和保持健康所必需的功能，阿尔茨海默病的患者存在主要包括躯体自理能力（刷牙、进食、穿脱衣服、洗涤和大小便等）和使用日常工具的基本能力（打电话、乘车、用钱和扫地等）的下降。

在日常生活中，我们不断与我们周围的环境相互作用。这个环境是动态的，需要整合各种对象，运动活动，运动速度，位置等。面对这样的环境，例如在繁忙的街道上过马路，我们必须迅速整合信息，通过快速运动，做出有效反应。正常老人和认知损害的患者处理这种动态场景的能力下降，难以迅速整合复杂的多种信息，规划以后的运动方式,作出快速运动反应。[2]

⑵动作的摹仿和重复困难

阿尔茨海默病及aMCI患者由于动作记忆和执行功能(计划性)的损害,导致动作的摹仿和重复困难。动作记忆（subjectperformedtask,SPT）同时它又作为一种情景记忆，可有效区分正常人群的增龄性认知损伤和MCI患者。[7,8]

⑶姿势维持困难——平衡障碍

平衡是指人体自动地调整并维持姿势的能力。可分为静态平衡和动态平。静态平衡是指人体维持静态姿势的控制能力；动态平衡是指当有外力作用于人体时，通过调整姿势来维持平衡的能力。大部分日常生活动作的完成，都要依赖于静态平衡和动态平衡的维持能力。轻度阿尔茨海默病及aMCI患者存在平衡功能障碍，通过人体姿势平衡仪检测临床运动表现和平衡能力，发现支撑面积和前后方向的平均位移(MeanY)在患者和正常对照之间有显著差异。

2.中、晚期阿尔茨海默病患者

⑴阿尔茨海默病中、晚期患者，认知功能明显减退时，视觉及空间感知能力降低；或者由于活动减少，造成肌力与耐力下降，关节的灵活度和软组织的柔韧度降低以及运动协调能力下降等多种因素，都可造成平衡能力受损。动态平衡能力受损往往较早且较重，病情继续发展，静态平衡也会受到影响。

⑵协调运动功能障碍

要准确地完成一个动作，通常需要有若干肌肉的共同协作运动,才能产生圆滑、准确的运动。当某一主动肌收缩时，要有协同肌的协同收缩，固定肌的支持固定以及拮抗肌的松弛，以便保证以适当的速度、距离、方向，节奏和肌力来完成运动。这种肌肉间配合叫作协调运动功能。阿尔茨海默病患者晚期常伴有运动协调障碍，表现出笨拙的，不平衡的和不准确的运动。

⑶行走和移动困难——步行障碍

行走和移动是所有日常生活活动中最基本的动作。协调性、可动性和稳定性是步行的三要素。正常步行必须具备支撑体重，保持平衡和迈步的能力。其中所含的动作（足跟着地,单腿支撑,足跟离地,摆动等）都要求身体各部位的协调运动，在步行中形成一个完整、精细、熟练、连续的过程。丧失步行能力的阿尔茨海默病患者，因疾病性质造成障碍的原因，存在的问题和康复的目标不同。

⑷肢体瘫痪

在阿尔茨海默病早期，运动系统常正常，神经系统检查无局灶阳性体征，但可出现原始反射。晚期本能活动丧失，大小便失禁，生活不能自理，逐渐出现锥体系统和锥体外系统症状和体征。最后呈现强直性或屈曲性四肢瘫痪。智能全面衰退，对外界刺激无任何有意识的反应，表现为无动性缄默。

三、运动康复治疗阿尔茨海默病的原则

⒈运动康复的重要环节是以维护患者躯体健康为前提。治疗前，专科医生、康复师要了解患者躯体健康和疾病状态，文化社会背景，生活习惯和爱好，认知损害的领域和严重度，掌握患者心理需求，应用功能独立性评价量表(FIM)或者功能性运动测试FunctionalMovementScreen(FMS)评价患者躯体功能水平，以此为基础制订个体化运动康复治疗计划。

⒉提供安全、舒适的环境，预防和减少继发性损伤、意外的发生。例如活动场所的地板不宜太光滑，室内光线要适当，厕所要安装扶手。可采用家庭训练和医生指导相结合，也可在医疗机构对具有相似背景的患者进行集体治疗。另一方面需教育家庭成员，向他们提供切实可行的帮助。在此基础上，通过阿尔茨海默病患者保留的不同程度的学习能力，实施运动康复。

⒊愉悦的心情对患者的康复很重要，因此，康复师要亲切、诚恳、热情、耐心地接待患者。为了调动患者的运动积极性，可以在运动活动中增加一定的趣味性，比如通过游戏的方法让患者进行运动。在患者进行运动康复时，还应该不断地给与鼓励，增加他们的自信心，促使他们勇敢地顺利地完成整套运动康复。运动无处不在，还应该经常鼓励患者做一些他们力所能及的小事，帮助他们体验生活，重建自信心，获得满足感。

⒋运动方式和强度的选择

建议选用中低强度运动强度、稍有负重或无负重的有氧运动，以达到最大耗氧量的30%～60%为佳；心率控制在每分钟100次左右，不超过每分钟120次为宜；针对有各种基础疾病，尤其是心肺功能疾患的老人，提倡重点加强运动监控，注重运动后的休息调整。

⒌运动康复的常用技术、运动频率、运动类型、运动时间的选择

提倡长期的、有规则的体育活动。人的生命过程中，不同强度，不同持续时间的体育活动，均影响人的认知。长期的运动能改善记忆和执行功能，并能降低患痴呆的危险性。运动康复的常用技术主要可分为以下几大类：

⑴维持关节活动度和增强肌力的运动疗法；

⑵增强肌肉协调能力改善日常生活能力的作业疗法；

⑶恢复平衡和步行功能的康复训练方法；

⑷增强肌肉耐力和心肺功能的有氧运动疗法；

⑸改善运动技能和认知功能的运动再学习方案；

⑹结合音乐节奏的音乐运动疗法；

⑺医疗体操、导引养生功、太极拳、八段锦、五禽戏等中国传统气功。

⒍运动康复治疗疗效评估:由于研究设计不同，活动的方法和方案不同，认知评估方法不同，结论不同。加之个人社会、文化、运动锻炼的历史背景(运动频率、时间)不同，一次性运动的效果的个体差异大。

四、认知功能损害和阿尔茨海默病患者运动康复方案：

1.手的康复运动

常动十指脑轻松：所谓“十指连心”，人的十个手指与心的关系十分密切。同时由于每一根手指都有经络，经过四肢直接通到头、面及脑的深部，所以运动手指可刺激到大脑里不同的中枢（如图二）。老年人长时间把玩健身球，经常使用手指旋转钢球或胡桃，或做双手伸展握拳运动可以使手指、手掌、手腕弯曲伸展灵活，促进指、腕、肘等上肢肌肉的运动，可防止和纠正老人退行性病变所致的上肢麻木无力、颤抖、握力减退等症状。通过指掌运动，而且，手部运动对大脑也是非常有益的，在把玩保健球的时候，可使人的思想集中于手上，刺激大脑皮质神经，促进血液循环良好，增进脑力灵活性，延缓脑神经细胞老化，可预防和改善阿尔茨海默病。

手指操：

第一组：

(1)①吐气握拳。②用力吸足气并放开手指。可以使头脑轻松。(2)用一手的食指和拇指揉捏另一手指，从大拇指开始，每指做10秒。可使心情愉快。(3)①吸足气用力握拳。②用力吐气同时急速依次伸开小指、无名指、中指、食指。左右手各做若干次。注意：握拳时将拇指握在掌心。(4)刺激各指端穴位，增加效果。用食指、中指、无名指、小指依次按压拇指。(5)刺激各经络。用拇指按压各指指根。(6)双手手腕伸直，使五指靠拢，然后张开，反复做若干次。

第二组：

(1)抬肘与胸平，两手手指相对，互相按压，用力深吸气，特别是拇指和小指要用力。边吐气，边用力按。对于呼吸系统的病、妇女病、腰痛也有效。(2)将腕抬到与胸同高的位置上，双手对应的手指互勾，用力向两侧拉。对高血压也有效。(3)用右手的拇指与左手的食指、右手的食指与左手的拇指交替相触，使两手手指交替相触中得到运动。动作熟练后加快速度。再以右手拇指与左手中指，左手拇指与右手中指交替作相触的动作，依此类推直做到小指。可以锻炼运动神经，防止头脑老化。(4)双手手指交叉相握(手指伸入手心)，手腕用力向下拉。(5)两手手指交叉相握，手指伸向手指，以腕为轴来回自由转动。(6)肘抬至与胸同高的位置上，使各指依次序弯曲，并用力按压劳宫穴。可强健肠胃。

第三组：

多点刺激法。可用小铁球或核桃作为工具，具体做法如下：(1)将小球握在手中，用力握同时呼气，然后深吸气并将手张开。(2)将两个小球握在手里，使其左右交换位置转动，老年人都有经验，当有烦恼和不满情绪时，用此法可得到解除。(3)两手心用力夹球相对按压，先用右手向左手压，然后翻腕使左手在上，边压边翻转手腕。(4)用食指和拇指夹球，依次左右交换进行。(5)将球置于手指之间，使其来回转动。

经常做手十指指尖的细致活动，如手工艺、雕刻、制图、剪纸、打字，以及用手指弹奏乐器等，按摩双手、紧握拳头、捻压手指、推扳手指、弹击手指、敲打虎口、手指对插、转动手腕，能使大脑血液流动面扩大，促进血液循环，有效的按摩大脑，能帮助大脑活泼化，预防和改善阿尔茨海默病。

长期坚持拍手，可促进气血通畅，增加机体热度，从而增强体质，预防多种慢性病，对预防老年阿尔茨海默病也很有效。拍手一般早晚各一次，刚开始拍，别太猛烈，要循序渐进。另外，吃得太饱或刚吃完饭，以及两餐中间应避免使用这种疗法，以免影响消化功能。一般来说，正常人每天清晨拍5分钟，就可激发全天活力。不宜发出太大声响，可以将两手隆起，成拱形，用空掌心拍。老人体弱，拍手时，最好一边走路、踏步，一边拍，否则，气血会过多灌注于两手，双脚会感到无力。

2.头颈运动

这种运动不但可使上脊椎的转动变得滑顺，预防老年人罹患椎骨脑底动脉循环不全的病症，还可延缓脑动脉硬化，预防和改善老年阿尔茨海默病的功效。其方法是先将头颈缓慢地由左向右旋转一百圈，再将头颈由右向左旋转一百圈，随时随处可做，方法简易，效果卓著。

两手十指从前发际到后发际，做“梳头”动作12次；然后两手拇指按在两侧太阳穴，其余四指顶住头顶，从上而下，由下而上做直线按摩12次；最后，两拇指在太阳穴，用较强的力量做旋转按动，先顺时针转，后逆时针转，各12次。

3.唇齿运动

促使面部40多块肌肉有节奏地运动，有利于头面部及口腔内组织器官的保健。嘴唇运动还有健脑的作用，可一定程度上防止脑衰，对预防和改善老年阿尔茨海默病很有帮助。

开闭嘴唇法：将嘴巴最大限度地张开，发“啊”声，然后再闭合，有节奏地一张一合，每次连做100下，或持续2-3分钟时间。

擦搓嘴唇法：将嘴唇闭合，用右手两指在嘴唇外擦搓，直到局部发红、发热为止。这样能改善口腔及牙龈血液循环，增强口腔和牙齿抵抗力。

闭唇鼓腮法：闭住嘴唇向外吹气，使腮部鼓起来，用手指轻轻按摩腮部，持续1-2分钟。这样可防止腮部肌肉萎缩塌陷。

4.每周再加几节负重训练课程

加拿大英属哥伦比亚大学的一项新研究发现，举重有助于改善65至75岁老人的认知功能。该校的医学博士表示，老人能完成的简单哑铃运动，有助于提高他们的决策能力。另外，哑铃锻炼还会提高老人的步行速度。而老人步行速度是降低死亡率的一个重要指标。多项早期研究显示，步行和游泳可改善大脑认知功能。但是很多老年人力不从心，无法完成这些运动。此时，老人可以通过完成举哑铃等抗阻力训练，或者练习双手提重物来代替。无疑负重训练有助于神经肌肉的深感觉刺激，加强老人对身体肌肉运动的体会和控制，同时低强度的负重耐力训练有益大脑，可以预防和改善阿尔茨海默病。

5.全身性康复运动：

每天清晨及傍晚在空气清新的地方快步走一小时，快步走可以运动腰下部的紧张肌，提高摄氧量，有助于刺激脑细胞，防止脑细胞退化，对老年阿尔茨海默病症的预防有理想的效果。

倒着走：反序运动。可刺激人的神经系统，提高身体的平衡性和灵敏度，增加身体协调性，延缓大脑衰老。在步行中，应选择开阔平稳的路面，一定距离进行倒走运动。但一定要保持好身体的重心，防止因重心不稳而摔倒。向后迈步，脚落地站稳后，再移动身体的重心。身体重心落到落地这只脚后，另一只脚再离开地面。

慢蹲起：这是对脑部神经的一种锻炼，并可锻炼颈、背、腰、腿的肌肉，可谓一举多得。做法：双脚分开与胯同宽，双手垂于体侧，慢慢屈膝下蹲，直到大腿与地面平行。双臂在下蹲的同时向前伸直举起，举到与肩同高的位置，然后慢慢起来。下蹲时要保持抬头挺胸，臀部向后坐，同时尽量避免膝盖超过脚尖。

提足跟：在脚部有着最远端的神经，慢慢提起又放下是在锻炼神经控制协调能力。做法：身体挺立站直，双手叉腰。腿部肌肉用力，抬起足跟离开地面约5厘米左右。保持身体静立，不要左右摇摆，尽量让全身肌肉都有紧张感。可选择在户外、窗前等视野开阔的场地进行，极目远眺，还有助于缓解视力疲劳。

走直线：锻炼身体的协调性、灵敏度，有助于防止神经系统的退化，预防阿尔茨海默病。步行的过程中，集中精力，控制双脚的落点，让它们能成为一条直线。用摆臂、转腰、扭胯等动作，保证身体平衡的前提下，双脚走在一条直线上。

认知能力缺损或患AD的老年人每周至少要步行5英里（约8千米）来维持脑量及延缓认知能力的下降，健康老年人每周至少要步行6英里（约9.65千米）来维持脑量及明显降低认知能力下降的风险。从已有的研究中发现，若要预防或延缓认知功能衰退和AD发生发展，老年人的运动量应为每周至少3次，每次40～60min，每周不少于150min中等强度的体力活动。[9]

6.太极拳运动（如图三）显示对脑功能有一定的改善作用。太极拳作为有氧运动，在实施过程中利用眼和手的协调动作，视线追随手指移动，不断通过手指到脚部全身的运动，以达到全神贯注，身心合一，对集中注意力，提高记忆力起到促进作用。持续半年以上进行有氧运动可提高大脑额叶的功能FAB通过对语言的流畅性。

7.中国其他传统健身操如导引养生功（如图四）等功法作为饱含东方包容理念的运动形式，其习练者针对意、气、形、神的锻炼，非常符合人体生理和心理的要求，对人类个体身心健康以及人类群体的和谐共处，有着极为重要的促进作用，对老年人包括认知能力在内的整体生活质量的改善效果明显。[10]老年人应当每天坚持学习或练习1-2次，每次大约持续半个小时。

⒏认知功能的康复训练有很多方面，可以针对性的分别从注意力、反应能力、身体移动能力、信息整合能力等不同角度入手，有很多专项康复训练办法。针对有认知障碍的阿尔茨海默病患者需要设计一些训练情景模式，这些情景需要涉及并训练到患者一系列的能力。包括：对外界（比如声、光、电、热、远与近、动与静、环境变化等等）信息的初步收集，对外界信息的整合分析判断，然后伴随有一些可能存在的本能反应和经过大脑处理和规划以后的运动反应。加拿大蒙特利尔大学的精神物理学专家乔斯林-福波特教授利用其发明的“NeuroTracker”（如图五）针对运动员进行训练，在受训运动员的大脑里发现的一些区域的皮层厚度有可能会增厚。[2]研究人员一直在探索给老年人或者其他存在注意力问题的人进行治疗的方法，这一发现为我们提供了新途径。

就目前运动康复的发展而言，可实践的方法有两种：一是借用类似于NeuroTracker或者Xbox等体感游戏的软件，采用兼有娱乐和康复性质的训练方法；二是通过环境场景的设计或还原，把虚拟的游戏现实化，创造出体感游戏中挑战患者注意力、反应速度、身体移动和信息整合等能力的真实氛围，从而达到康复训练的目的。随着参与者逐渐适应和接受这种康复训练方法，或者认知功能的逐步改善以后，可以通过调节目标物体的形态、种类、大小、颜色等等反复刺激，抑或是改变目标物体的运动轨迹和运行速度，还可以逐渐放大或者缩小运动空间的范围，更可以要求参与者的目光追逐目标物体的同时，处于各种外界干扰或不稳定的条件下，比如身体高速移动、越过障碍物、辨别口令和干扰等等。同时，值得注意的是，当改变患者与训练场景之间的距离时，会有不同的康复效果，这也为康复训练形式的复杂变化提供了可能性，这是一个充满想象力和创造力的新方法和新领域，值得更多的关注和实践[11]。

（郭江舟，张振馨）

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