多胎妊娠妇产科临床处理指南

摘自《威廉姆斯产科学》

自1980年以来，双胎的发生率增加了65%，三胞胎和多胞胎增加了500%。大部分的增多是使用促排卵药物和辅助生殖技术的结果；此类治疗后的多胎妊娠风险可能高达25%。

尽管多胞胎出生数只占所有活产数的3%，但是围产儿发病率和死亡率却不成比例（表1）。他们构成总的早产出生为17%（孕龄37周前），早期早产为23%（孕龄32周前），低出生体重儿婴儿为24%（<2500g），极低出生体重儿为26%（<1500g）。尽管双胞胎的发病率和死亡率风险增加，三胞胎和多胞胎的不良结局有更大比例。所有早产的多胞胎幸存儿发生精神和身体残障的风险增加。

表1.多胎妊娠发病

平均出生体重

2347g

1687g

1309g

分娩时平均孕周

35.3

32.2

29.9

生长受限（

14-25

50-60

50-60

NICU

100

NICU

住院平均日数

主要残障（

脑瘫的风险

倍于单胎

倍于单胎

岁以下死亡风险

倍于单胎

倍于单胎

母儿发病率

1/5的三胎妊娠和一半的四胎妊娠结果是至少有一个孩子存在远期残障，如脑瘫。与单胎相比，三胎妊娠脑瘫的发生率增高17倍，双胎妊娠增高4倍。不管胎儿数目，生长受限的早产儿与相同孕龄的正常生长的早产儿相比，发病率（包括神经发育异常增多）和死亡率风险明显增高。

多胎妊娠同时伴随显著升高的孕产妇发病率和医疗费用增加。多胎妊娠的孕妇因并发症住院的机率增加6倍，包括子痫前期、早产、未足月胎膜早破、胎盘早剥、肾盂肾炎以及产后出血。多胎妊娠的妇女住院费用比相同孕周的单胎妊娠平均多出40%，因为住院时间更长及产科并发症。双胞胎中1/4，三胞胎中3/4，以及几乎所有的四胞胎新生儿需要入住NICU，平均NICU住院日分别为18天、30天和58天。

辅助生育技术的作用

ART的一个意想不到的并发症是单绒毛膜双胎的高发生率。单卵双胎不仅增加了高数目多胎妊娠的发生率（比如，植入3个胚胎得到了4个胎儿），而且影响胎儿生长和发育，导致一些罕见的并发症，比如双胎输血综合症或无心畸形。同时也增加妊娠减胎操作的发病率。

孕妇年龄

高数目多胞胎不良围产儿的预后还有一个先天的风险即不断增长的孕妇年龄。成功接受生育治疗的高龄妇女比例的增长已导致成人疾病如高血压和糖尿病，异常分娩和剖宫产的增加。

多胎妊娠的高龄妇女使得产前遗传筛查和诊断复杂化。单独的母亲年龄增加就使胎儿三体的风险增高，如唐氏综合症。多胎的存在增加了1个或更多胎儿受影响的数学概率，因此结果是与单纯归因于母亲年龄比较妊娠的风险更高。比方说，因为双胎妊娠中1个或两个胎儿可能罹患唐氏综合征，一个33岁的双胎妊娠孕妇所承担唐氏综合征的风险和一个35岁的单胎妊娠孕妇风险一样。相应地，年纪较轻孕妇随着胎儿数目的增多唐氏综合征发生的风险与35岁孕妇是等同的。

产前诊断

多胎妊娠时羊水穿刺或绒毛取样技术上有难度。对高数目多胎妊娠而言特有的技术问题包括需要穿过另一个胎儿的羊膜囊到达不同的胎儿取样，其他羊膜囊的交叉沾染导致胎儿核型不正确，很难对胎儿精确定位以确定哪个胎儿正在取样，难以精确的确定是否有哪些胎儿是单绒毛膜双胎，当诊断异倍体选择终止时难以定位并只减掉那个受影响的胎儿。

妊娠并发症

妊娠期糖尿病

双胎妊娠中妊娠期糖尿病的发生率高于单胎妊娠，三胎妊娠又高于双胎妊娠，估计每增加一个胎儿，妊娠期糖尿病的风险增加1.8倍。另一个研究显示减胎显著降低妊娠期糖尿病的发病率，从三胎妊娠的22%降至双胎妊娠的6%。

多胎妊娠的妊娠期糖尿病诊断和管理还有很多方面未验证。咨询一位专长于孕妇糖尿病管理的妇产科医生，比如母胎医学的专家，以及营养师将有所帮助。

高血压和子痫前期

多胎妊娠发生妊娠期高血压的风险高于单胎妊娠。双胎妊娠子痫前期的发病率是单胎妊娠的2.6倍，三胎妊娠又高于双胎妊娠。此外，当多胎妊娠并发子痫前期时，明显的发病更早并且更严重。胎盘早剥危险性增加8.2倍（48）。ART引起的多胎妊娠似乎发生高血压并发症的多于自然性的多胎，原因还不完全清楚。多胎减胎可以降低子痫前期的风险。

其他妊娠并发症

多胎妊娠也更多地被一些严重妊娠并发症所影响，比如急性脂肪肝。

多胎减胎和选择性胎儿终止

高数目的多胎妊娠让医学和伦理陷入两难境地。如果4个或更多胎儿继续妊娠，所有胎儿都存活的可能性很小，而且孕妇的并发症会很严重。然而，减胎到三胎或双胎，伴随着丢失其他胎儿或整个妊娠的风险很大。大多数的研究结论是四胎或更高数目妊娠的风险显然超过减胎相关的风险。

最大的一个关于减胎后围产儿结局的报告包含跨越9年的1,789次减胎操作，显示总体的操作后妊娠丢失率为11.7%，并且非常早期的早产（即25到28孕周间的妊娠）率为4.5%。丢失一个额外胎儿或整个妊娠的几率以及早期早产分娩的几率随着起始胎儿数目而增加。起始6个或更多胎儿的妊娠有23%在24孕周前丢失，只有20%在37周或以后分娩。不管是将高数目多胎妊娠减胎到双胎或三胎，还是说所有三胎妊娠都减胎，都是有争议的领域。

单绒毛膜性使得减胎操作复，通过注射氯化钾仅仅选择性地减掉单绒毛膜双胎中的一个，所有孪生双胎的随后死亡。

选择性胎儿终止是减胎技术的应用，选择性地终止多胎妊娠中其中一个异常的或非整倍体的胎儿。这项操作的风险比多胎减胎术更高。通常当胎儿异常诊断时妊娠孕周更大（也就是说，18-22孕周与10-12孕周相比较），异常胎儿的位置可能与增高的风险相关。当被减掉的胎儿躺在宫颈上且当孕周等于或大于20周时，丢失整个妊娠、早产或婴儿出生体重小于2500克的风险最高。

临床思考和建议

▲多胎妊娠的早产能预测吗？

超声测量宫颈长度

经阴道内超声检查鉴定宫颈管缩短能强有力地预测双胎妊娠的早产分娩。一项关于双胎妊娠宫颈长度的大型多中心的研究发现24孕周时宫颈短于25mm是32、35、37周前分娩的最好的预测指标，三胎妊娠的研究报告宫颈测量的数据和双胎妊娠报告的数据比较相似。

糖皮质激素

美国家健康研究院建议所有早产的孕妇只要没有类固醇使用禁忌症的，不管胎儿数目多少都应当给予一个疗程的类固醇激素。

▲多胎妊娠生长受限或生长不一致需要诊断和治疗吗？

多胎妊娠胎儿生长速度一般跟单胎的胎儿不一样。因为多胎妊娠的婴儿很可能既早产又低出生体重，他们的结局实际上更差。

有些多胎生长不一致是预料到的，特别是促排卵或植入3个或更多胚胎，这些胎儿基因不完全相同而且性别也可能不同。不能期望他们的体重比起其他的兄弟姐妹来非得更加一样。如果两个胎儿不一致但两个估计体重都正常且相称地按照各自的生长曲线生长，这种情况表明不是病理过程。

相反地，如果两个胎儿一致的生长受限是我们不希望看到的。一项涵盖279对双胎的研究显示，当出生体重和分娩时孕龄分别进行评价时，生长不一致本身不是新生儿结局的一个强预测指标。然而，只有当其他更严重的病因被排除以后，胎儿体重差异才能归因为合子性。

生长不一致可以由结构上或先天性胎儿异常引起，不一致的感染、不适宜的胎盘植入或脐带附着部位、胎盘损伤（如：部分剥离）、或单绒毛膜胎盘形成相关的并发症，比如双胎输血综合征。所有这些并发症在高数目多胎妊娠中发生更频繁。诊断检查应该包括所有产前接触的回顾，专业的超声检查和根据孕龄的胎儿健康测试。

因为充分评估多胎的每个胎儿难度大，应该由技术和经验丰富的超声人员为多胎妊娠完成超声检查。如果发现异常病人应当接受咨询，并且如果适用的应提供检测。在一些少见病例（比如双胎输血综合征），治疗可能有用。为使生长受限的胎儿获益而执行早产之前，必须考虑其他胎儿的健康状况。咨询专业于高危妊娠处理的妇产科医生，如母胎医学专家，是有帮助的。

▲一胎死亡如何处理？

多胎妊娠，尤其是高数目多胎妊娠，远离分娩之前丢失一个或更多胎儿的风险增加。胎儿丢失率可能远高于6%。

没有胎儿监测方案显示能预测大多数的丢失。而且，权威人士不赞成一旦一个胎儿已发生死亡时，首选产前监测方法和处理。有些研究者主张立即分娩剩余的胎儿。然而，如果死胎是胎儿本身畸形的结果而不是母体或子宫胎盘的病理变化，而且离足月尚早的妊娠，期待疗法也许是恰当的。最困难的病例是那些单绒毛膜双胎之一死亡。

因为实际上100%的单绒毛膜胎盘含有血管吻合支连接两个胎儿的循环，死胎时突然发生的、严重的、持续的低血压或死胎发生以后由于栓塞现象，使存活的胎儿承受损伤的风险明显增高。在死胎被发现的时候，最大的伤害多半已经发生，立即分娩可能没有任何好处，尤其当存活的胎儿还非常不足月或者健康。在这种情况下，允许继续妊娠可能提供最大的好处。

尽管母体弥漫性血管内凝血（DIC）仍是一个理论上的风险，但极少发生。

▲常规产前胎儿监护有作用吗？

多胎妊娠增加死胎的风险。多胎妊娠每个孕周的风险都高于单胎妊娠，其胎儿丢失与单胎或双胎相比发生的孕周可能更早。对这些妊娠最有效的胎儿监护系统仍属未知。需要更进一步的研究确定在不存在其他高危情况时，常规的产前胎儿监护是否提供了客观的益处。

▲单绒毛膜胎盘形成引起的问题怎么管理？

双胎输血综合征

发生双胎输血综合征据信是单绒毛膜胎盘未代偿的动静脉吻合的结果，导致较多的净血以牺牲一个胎儿为代价流向另一个胎儿。供血胎儿通常贫血并生长受限，因为羊膜腔缺少羊水限制了活动，表现为“粘附”在子宫的某个部位；受血胎儿通常充血并长得更大，而且羊水明显过多。

双胎输血综合征通常在中孕期变得明显，可迅速导致未足月胎膜早破，早产或其中一个胎儿因心衰早期死亡，包括通过内镜激光凝结消除胎盘的吻合支或通过脐带栓塞选择性减胎。因为两个胎儿都有显著升高的突然死亡的风险，不论是缺血性或充血性心衰，这些妊娠应该严密被监测。

据报道一个胎儿的死亡引起突然的从活胎向死胎的低血压系统输血，导致活胎的放血。如果依当时孕龄有可能幸存的，察觉到对剩余存活胎儿的损伤可能已经发生，应当考虑立即分娩。

少见的并发症

无心畸形或无脑双胞胎是没有正常发育的心脏或大脑的单卵双胎胎儿，分别是受精卵在形成双胎时异常分裂的结果。这些“胎儿”不能存活，它们在产前能生存只是因为接受了它们的单绒毛膜孪生双胎之一的血流。因为“泵血儿”供血给自己本身和其异常双胎之一的胎儿，死于心衰是很常见的并发症。这样的妊娠需要密切监测，当心衰发展时考虑早期分娩或通过脐带栓塞选择性减掉异常的孪生子。

当胚盘分裂不完全，双胎会在头部、胸部、腹部或脊柱联接并常常共用器官。联体双胎的处理要根据他们长期存活的机会来指导。如果出生后分离或不分离可能存活的话，这种双胞胎应当密切监测心衰或其他压力的体征并且为防止分娩时的损伤通常采取剖宫产。那些胎儿无法存活的妊娠可以期待，但是由于难产也可以剖宫产分娩。

▲多胎妊娠分娩的时限有特殊考虑吗？

双胎妊娠围产儿死亡率最低点大概在满38孕周时，三胎妊娠在满35孕周时；四胎妊娠和其他高数目多胎妊娠的最低点还不知道。双胎妊娠超出37周、三胎妊娠超出35周时胎儿和新生儿患病率和死亡率开始上升。但是，没有前瞻性随机性的试验测试在这些孕龄选择性分娩会改善这些妊娠结局的假说。如果这些胎儿适于孕龄大小并有持续生长的证据，羊水量正常和可靠的产前胎儿监护，没有母体并发症如子痫前期、妊娠期糖尿病等情况妊娠可以继续。另一种情况，如果孕妇正经历疾病，分娩能改善病情但不一定要强制性分娩（比如，呼吸困难加重，不能睡卧，严重的体位性水肿，疼痛性浅表静脉曲张），在这些孕周可以考虑分娩。

对双胎或其他多胎妊娠而言，如果产前检查太晚，如果孕妇想要计划分娩，或者妊娠合并早产或未足月胎膜早破等，分娩前确定胎儿肺成熟是必要的。几个报告注意到31-32孕周以后，肺成熟的生化标志物（卵磷脂/鞘磷脂比值或荧光偏振免疫分析）在双胎妊娠要高于单胎妊娠的相当孕周（139,140）。最近发表的文献指出，双胎中不管胎儿性别和大小，5%以上出现肺成熟不同步。32孕周以前25%的双胞胎有明显的不一致，通常由于双胞胎中有一个胎儿的卵磷脂/鞘磷脂比值比预期的孕龄成熟的多（141）。因此，有些专家建议如果技术上可行，应该对每个胎儿的羊膜囊取样。缺乏足够的数据对三胎或更多的妊娠提出相似的建议。

▲多胎妊娠的分娩途径有特殊考虑吗？

双胎分娩途径应当根据胎方位，胎心率监测的操作方便，和母亲及胎儿的状态决定。确定高数目多胎妊娠分娩的最佳途径的数据不足。有回顾性病例分析确认阴道分娩是一种有潜力的分娩方式，尤其对三胎妊娠。但是，大部分此类妊娠是经剖宫产分娩。

以下建议基于初步共识和专家观点：

美国国家健康研究院建议早产孕妇不管胎儿的数目，只要没有类固醇激素使用禁忌症应当给予一个疗程类固醇激素。

宫颈环扎、住院、卧床休息或家庭子宫活动监测尚未在高数目多胎妊娠中研究过，因此不应该作为预防性的要求。目前没有证据说明在这些妊娠中预防性应用这些

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胎儿医学陈敏

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