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山东省医产科

妊娠合并心脏病

据统计,国内大约有0·4％~0·8％的孕妇合并有心脏疾患。其中以风心病和先心病为主。随着治疗技术的提高,越来越多的先天性心脏病患者能存活到生育年龄。可以预见,妊娠妇女合并心脏疾患的情况将越来越普遍。如何妥善处理此类病人是产科及内科医生共同关心的问题。

妊娠合并心脏病的临床表现

心力衰竭在心脏病孕妇中常见,是其主要死因。由于心脏病孕妇不能耐受妊娠所增加的心脏负荷,使心功能进一步恶化,从而出现明显心力衰竭。其严重程度除与心脏疾病本身的类型有关外,还和孕妇年龄、胎次和其他诱发因素(如:感染、过劳、心律失常以及输液输血过多过快等)有关。

心律失常由于心脏疾病本身所致的心肌病变,加上妊娠后内分泌变化所致的心肌应激性增高及心肌收缩力增强等因素,心脏容易发生各种心律失常,严重时甚至可出现室性心动过速。

血栓栓塞妊娠时血液因凝血因子增多及纤溶系统受抑制而处于高凝状态。长期卧床,或伴有房颤等心律失常,容易形成血栓,脱落后可栓塞血管,造成严重危害。

感染性心内膜炎妊娠和分娩都容易合并泌尿生殖道感染,若孕妇合并有瓣膜疾病,则可能发生感染性心内膜炎。

其他如主动脉夹层动脉瘤、围生期心肌病等。

妊娠合并心脏病的预后

母亲妊娠合并心脏病患者病死率约为0.26％-7.0％。其预后与孕妇年龄、心脏病种类、心功能状态和有无并发症有关。其中,心力衰竭程度与孕妇死亡率直接相关。I级和II级(NYHA)心功预后较好,孕妇死亡率≤1％。而心功III或IV级的病人,其死亡率约为7％。

胎儿由于缺氧,可出现发育迟缓、早产或死胎。其死亡率极高,在心功III或IV级的孕妇中胎儿死亡率可高达30％。而发绀型先天性心脏病者,其胎儿成活率不到10％。

妊娠合并心脏病的处理

确定是否适宜妊娠有心脏器质性疾病的妇女,在妊娠前应对心脏循环系统做一系统评估,以确定妊娠至分娩期间,母亲和胎儿的安全程度。所有可能高度危及母亲生命安全的心脏疾患都是妊娠的禁忌证。妊娠高危病症包括:

发绀型先天性心脏病;

感染性心瓣膜疾病;

马方综合征;

肥厚梗阻型心肌病;

心瓣膜严重狭窄和主肺动脉缩窄性疾病;

肺动脉高压;

左心功能不全(射血分数≤35％)等。应使上述疾病病人了解到妊娠对她们和胎儿的危害,劝其避孕。若其在已妊娠后3个月内就诊,应及早行人工流产。若妊娠已达3~4个月,可考虑行引产术。但若妊娠在5个月以上,引产的危险并不亚于继续妊娠和分娩。这种情况下,可用药物控制心力衰竭,在严密监测下让其继续妊娠。对患有其他较轻心脏疾病的患者,若其心功能良好(I级和II级),可考虑妊娠。

适宜妊娠的一般处理

加强产前检查,妊娠前5个月,每两周进行心内科和产科检查各一次。妊娠5个月后,应每周各检查一次。心脏检查时应着重检查心率、血压和心功能变化情况。

限制体力活动,保持足够的睡眠(10~12小时/日)。

低盐饮食,加强营养,摄入足够的蛋白质、维生素。

避免贫血,应尽量保持血红蛋白在11g/L以上。

预防感染,尤其是呼吸道感染。

药物治疗

心律失常的药物治疗:应主要针对原发疾病和诱发因素进行治疗。对已严重危害到孕妇生命的心律失常(如室性心动过速、快心室率心房纤颤等)可应用直流电复律。对非紧急心律失常患者,应首选药物控制。治疗剂量内对胎儿和母体影响较小的药物为地高辛、普鲁卡因、丙吡胺、奎尼丁、腺苷等。但上述药物过量则有增加早产率的危险。维拉帕米可用于妊娠病人室上性心动过速的治疗,但生产前最好停用,以避免生产无力和产后出血。胺碘酮使用较为安全,但可能使胎儿出现甲状腺功能亢进症。β-阻滞剂对胎儿的影响较小,但由于其能通过胎盘以及分泌入乳汁,在使用时,应监测胎儿和新生儿的心率。

心力衰竭的药物治疗:心脏病孕妇心力衰竭的控制较一般患者困难,可安全使用的药物很少。治疗中限盐和限制体力活动非常重要。控制心力衰竭的药物中,地高辛较为安全。利尿剂可使胎盘的血流灌注减少,仅可用于重度心衰病人。血管紧张素转换酶抑制剂(A-CEI)可使羊水产生过少,导致早产和低体重儿;生产前未停药者,尚可出现新生儿低血压,以至引起新生儿无尿症和肾衰。因此,妊娠妇女应禁用ACEI类药物。硝酸酯类药物的使用较为安全,但也可导致孕妇低血压,从而危害胎儿。吗啡对呼吸中枢有抑制作用,分娩时使用可导致新生儿重度窒息甚或死亡,因此,分娩前6小时内应忌用。

抗凝剂的使用华法林对胎儿的副作用极大。妊娠头3个月内使用华法林约有30％的胎儿会发生胚胎病(包括软骨发育不良、鼻发育不全以及眼球萎缩等);4~6个月内使用出血的危险性较大;后3个月使用还有引起早产的危险。肝素的使用有血小板减少、骨质疏松、脱发等副作用,而且常规剂量肝素的抗凝使用并不足以产生对机体的保护作用。小剂量阿司匹林的使用较为安全,尤其是75mg/日以下剂量,但此剂量的抗血小板作用较弱;大剂量则有出血危险。妊娠期间,不宜使用潘生丁。目前,低分子肝素的使用对妊娠的影响及其有效性尚无报道。妊娠期间,对需抗凝治疗者可采用如下方法:妊娠前开始皮下注射肝素。剂量为使部分凝血酶原时间增至正常的2~3倍。持续至妊娠的头3个月。若在妊娠前已开始使用华法林,发现怀孕后应立即停用,改为皮下注射肝素(其用法同前)。妊娠3个月后,可口服华法林至围生期。生产前2~4周,停用华法林,并静脉或皮下使用肝素至生产前10小时。生产后可继续服用华法林。对需抗凝治疗而对抗凝治疗要求很高时(如机械瓣膜置换术后的病人),由于肝素抗凝作用相对较弱,可不停用华法林,尤其是剂量小于5mg/日时。但应对孕妇和家属说明使用华法林的危害,并征求其同意。

手术问题

分娩方式一般说来,出现以下几种情况,均应采用剖腹产。a胎位不正,孕妇骨盆狭窄,b胎儿宫内窒息,c心功能差难以耐受阴道分娩增加的心脏负担,d抗凝剂使用者。

心脏疾病的手术原则上应在妊娠前进行。对妊娠后早期即出现心力衰竭,但不宜终止妊娠者,可考虑手术。手术指征为:心脏手术不复杂,不需体外循环,麻醉要求不高。手术时间最好在妊娠20~24周。术前应着重改善心功能。若情况紧急,而手术又能马上取得良好效果,则进行手术的时间可放宽(如二尖瓣狭窄病人可紧急行球囊扩张术)。

来源：妇产科在线

我们的建议

妊娠前发现的心脏病患者，应该在妊娠前详细咨询医生后决定是否适合妊娠，尽量避免妊娠后心脏负荷过重导致严重心衰、危及生命等意外情况的发生。

来源：妇产科在线

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