定义：

血尿是指离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞，或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣计数超过50万，均示尿液中红细胞异常增多，是常见的泌尿系统症状。原因有泌尿系炎症、结核、结石或肿瘤、外伤、药物等，对机体影响甚为悬殊。轻者仅镜下发现红细胞增多，称为镜下血尿；重者外观呈洗肉水样或含有血凝块，称为肉眼血尿。通常每升尿液中有1mL血液时即肉眼可见，尿呈红色或呈洗肉水样。

是在儿科泌尿系统疾病最常见的表现之一，分为肉眼血尿和镜下血尿。美国报道6~12岁儿童血尿发病率1%~2%，韩国报道小学、初中以及高中儿童血尿发生率分别为0.64%、0.61%以及0.48%，日本东京连续13年的学校尿液筛查结果显示在小学和初中儿童血尿发生率分别为0.54%和0.94%，我国局部地区尿筛查1986年全国21省市地区对2~14岁儿童尿过筛发现潜血阳性3.15%、1994~1995年北京西城区学龄前儿童筛出尿潜血阳性0.4%~0.6%、1999年蚌埠市7~13岁儿童生尿液常规筛查潜血阳性0.32%、2007年上海徐汇区6~15岁尿液普查潜血阳性0.45%。

正常健康人尿中可有少量红细胞，取10ml清洁新鲜中段尿1500r/min离心5min，弃去上清，将沉渣0.2ml混匀后涂片镜检，10×40高倍镜下红细胞≥3/HPF为镜下

，国外镜下

标准为红细胞≥5/HPF，但2-3周内至少3次。或者1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣计数超过50万。重者外观呈洗肉水样或含有血凝块，称为肉眼

，通常每升尿液中有1mL血液时即肉眼可见，尿呈红色或呈洗肉水样，其颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿液颜色为鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰样。

分类：

根据肉眼是否可见血性分为肉眼

和镜下

。根据尿常规镜检是否有红细胞分为真性血尿和假性血尿。根据持续时间分为持续性血尿和再发性血尿。根据有无其他临床伴随症状分为无症状性（孤立性）血尿和症状性（非孤立性）血尿。根据病因是否与肾脏有关分为肾性血尿和非肾性血尿。根据血尿是否源自肾小球分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿。

原因：

小儿血尿病因很多，根据血尿来源分为肾小球性和非肾小球性血尿两大类。

肾小球性血尿

指血尿来源于肾小球。

①原发性肾小球

：是小儿血尿最常见的原因。如各种急性、慢性、迁延肾小球

，急进性

综合征，IgA

等。除血尿外，尚伴随有蛋白尿、

高血压

及肾功能不全的表现。

②继发性肾小球

：常见有乙肝或丙肝病毒相关性

、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、结节性动脉炎、溶血尿毒综合征、

感染性心内膜炎

性肾炎等。除血尿外，常伴有原发病的临床表现。

③家族遗传性

肾小球疾病

：常见如遗传性肾炎（Alport综合征）、薄基底膜

④单纯性血尿：临床仅表现为持续性或反复性镜下血尿，伴或不伴有发作性肉眼血尿，不伴

高血压

、肾功能减退等其他症状。

⑤部分剧烈运动后一过性血尿。

非肾小球性血尿

指血尿来源于肾小管、肾间质或尿路（包括集合系统、输尿管、膀胱和尿道）及全身性疾病。

尿路感染

：如肾孟肾炎、

肾结核

、膀胱炎等。病原除细菌感染外，也可由病毒、支原体、真菌、寄生虫等引起。

②泌尿系结石：

肾结石

、膀胱结石、

尿道结石

特发性高钙尿症

④药物及化学物质：抗生素（如氨基甙类、先锋霉素、青霉素、磺胺药）、乙酰水杨酸、抗凝药物（肝素、双香豆素）、环磷酞胺、保太松、

通、苯酚、重金属（汞、砷、铅）等。

⑤血管

变：胡桃夹现象（左肾静脉压迫综合征）、肾

静脉血栓形成

动静脉瘘

⑥尿路畸形：

多囊肾

、马蹄肾、海绵肾、膀胱憩室、

肾积水

⑦肿瘤：

肾母细胞瘤

肾胚胎瘤

白血病

⑧创伤：如外伤、手术、器械损伤、尿道异物等。

⑨邻近器官病变：如

阑尾炎

盆腔炎

⑩全身性疾病如

血小板减少性紫癜

血友病

、新生儿自然出血症等。

病理：

1）免疫机制介导的肾小球基底膜损伤：免疫复合物（或原位复合物）沉积于肾小球，激活补体，引起免疫炎症损伤，导致肾小球基底膜断裂，通透性增加，红细胞漏出，出现血尿。

2）肾小球基底膜结构异常：如薄基底膜

、Alport综合征。

3）肾血管的损伤：如高尿钙症的钙微结晶、结石、肿瘤、感染、药物、创伤等对肾小管、肾间质、尿路等组织血管的直接破坏引起血尿。

4）肾静脉血流动力学改变：如左肾静脉压迫综合征，因肾静脉受压，导致肾静脉压力增高，肾脏瘀血、缺氧，在肾盏与周围的静脉丛之间形成异常交通而发生血尿。

5）其他

出血性疾病

：因出血机制障碍引起全身性出血，包括血尿、

血友病

血小板减少性紫癜

、新生儿自然出血症等。

临床表现：

血尿本身临床表现无特殊，主要是原发病相应表现或血尿相关伴随症状。

相关病史

①有无前驱感染及时间关系，如急性

链球菌感染

后肾炎常有较明确的前驱病史，于感染后10~14d出现血尿；而IgA

，呼吸道症状与血尿几乎同时发生，一般不超过3d。

②近期有无用氨基糖甙类抗生素、磺胺类等药物史。

③有无外伤史。

④有无与鼠类接触史，对流行性

出血热

诊断极为重要。

⑤有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎。

⑥有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎。

⑦家族中有无血尿、肾衰、

、眼疾患者，为遗传性肾炎、家族性良性血尿提供线索。

⑧家族中出血史对

血友病

诊断有帮助。

可能疾病

①明显的尿路刺激症状多见于泌尿系统感染（但小婴儿可仅有发热、拒食、哭闹及体重不增等），其次要注意除外

肾结核

累及下泌尿道、高钙尿症。

②肾区绞痛要考虑泌尿系结石。

③瘦长体型有时左侧腹痛和腰痛者，要考虑特发性肾出血。

④肾区肿块要考虑肾脏肿瘤、

多囊肾

肾积水

⑤肝脾肿大、角膜K-F环者要考虑

肝豆状核变性

⑥有全身多系统损害者要考虑系统性

红斑狼疮

⑦伴有不明原因发热、消瘦、

者应疑为肺出血肾炎综合征。

⑧发热伴面、颈、上胸部潮红，并渐出现皮肤出血点、

低血压

、少尿应考虑流行性

出血热

胃肠炎

表现，随后出现

溶血性贫血

、血小板减少者要考虑溶血尿毒综合征。

⑩伴蛋白尿、

高血压

，要考虑

肾小球疾病

危害：

肾小球肾炎、梗阻年肾病、肾肿瘤等，可致肾功能衰竭，死亡。

诊疗计划：

明确血尿

真假：

当小儿尿色发红时，需排除假性血尿。

①尿中某些代谢产物如卟啉尿、尿黑酸尿（酪氨酸代谢异常病）、胆色素、尿酸盐及药物如酚红、氨基比林、利福平、铁剂、甲基多巴、甲硝唑、呋喃妥英、嘧啶等均可使尿呈红色；某些食物或蔬菜中色素如甜菜、黑莓及食物颜色也可致红色尿。尿常规潜血、镜检红细胞均阴性。

②血红蛋白尿及肌红蛋白尿，如

阵发性睡眠性血红蛋白尿

溶血性贫血

等。尿常规潜血阳性而镜检红细胞阴性。

③非泌尿道出血，如阴道或下

消化道出血

混入。

2）判断

①肉眼观察：暗红色尿多来自肾实质或肾盂，鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血，血块较大者可能来自膀胱出血，尿道口滴血可能来自尿道。

②尿三杯试验：在患儿持续排尿过程中，用三只玻璃杯分别收集初、中、终各段尿液，然后进行血尿检查。初段血尿见于尿道疾病；终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病；全程血尿则提示肾脏、输尿管及膀胱疾病。

③尿常规检查：血尿伴大量蛋白（>2+）时考虑病变在肾小球，尿沉渣中如发现管型、特别是红细胞管型多为肾实质病变；血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者要除外高钙尿症、结石。

④尿红细胞形态检查：当尿中红细胞出现形态变化和伴有血红蛋白丢失时，即变形的红细胞为主时，为肾小球性血尿，其机制一般认为，肾单位血尿是红细胞被挤压穿过病变的肾小球基膜受损和通过肾小管时受到管腔内渗透压、pH及代谢物质（脂肪酸、溶血卵磷脂及胆酸等）作用，而发生外形及大小等的变化；当尿红细胞形态基本正常均一的，即为非肾小球性血尿，该均一红细胞血尿是尿路血管破裂出血造成，因而红细胞形态正常。严重变形红细胞（环状、芽胞、穿孔）>30%以上称为肾小球性血尿，<15%时考虑为非肾小球性血尿。

区分血尿性质

①中段尿培养以寻找泌尿系感染的证据。

②尿钙、24h尿钙测定。

③疑为全身

出血性疾病

时则需要做相关血液检查如血小板、凝血酶原时间等。

④疑为结核时需做血沉、PPD及X线检查。

⑤应常规检查B超，可观察肾脏形态，有无结石、畸形、肿物、左肾静脉受压及

肾静脉血栓

⑥腹平片可观察不透X光结石和钙化灶，静脉肾盂造影、排尿性膀胱造影及逆行尿路造影根据需要选用。

⑦CT诊断占位病变敏感性强，但因小儿血尿因肿瘤引起者极少，费用高，故较少应用。

⑧如需肾动静脉造影可选用数字减影血管造影，可明确有无静脉瘘、

血管瘤

及血栓等。

⑨膀胱镜检查虽可直接观察血尿来自肾脏哪一侧或膀胱的出血部位、范围和病变性质，并可取组织作病检，由于其为创伤性检查，有严格指征时才做。

肾性血尿指标

①24h尿蛋白定量明确是否有蛋白尿存在，如存在还需检查血白蛋白/球蛋白及血脂情况。

②血ASO、补体、抗核抗体、乙型肝炎相关抗原等可鉴别肾炎性质。

③血BUN、Cr及Ccr说明肾损害程度。

④B超观察肾脏大小及内部回声等。

⑤肾活检对明确肾小球性血尿的病因、指导治疗和判断预后有很大帮助。

⑥诊断标准：持续镜下血尿或发作性肉眼血尿>6个月；伴明显蛋白尿，又已排除

链球菌感染

后肾炎者；伴

高血压

及氮质血症者；伴持续低补体血症者；有肾炎或

家族史者。

常见疾病

1）孤立性血尿：凡尿中红细胞超过正常而无明显的临床症状、实验室改变及肾功能异常者称为孤立性血尿，又名单纯性血尿、无症状性血尿、良性再发性血尿。临床特点：①再发性血尿：主要表现为反复发作性肉眼血尿，通常发作前有

上呼吸道感染

，1~3d后出现血尿，血尿持续1~2d，很少超过5d，肉眼血尿消失后尿检可正常或间断有镜下血尿，发作间隔不等。无

链球菌感染

的证据，不伴浮肿、

高血压

、肾功能异常。②持续性或再发性镜下血尿：约占半数病人，多数为健康体检或其他疾病时偶尔查尿发现，不能确定起病日期，无症状及体征。

2）Alport综合征：本病为一种遗传和临床异质性疾病，X连锁显性遗传为主要遗传方式，因编码IV胶原的COL4A5基因突变所致。男女表现不同，男性早期即有进行性血尿，学龄期出现神经性

，20岁以后出现眼异常（

白内障

，圆锥性晶状体）及肾功能不全。女性则轻重悬殊，轻者至老年无症状，重者与男性相同，中年即进入肾功能不全。电镜有特征性的改变为基底膜厚薄不一，致密层分裂为多层网状，内有致密颗粒。

3）薄基底膜肾病：又称家族性良性再发性血尿。为常染色体显性遗传，因COL4A3/COL4A4两个基因突变所致。任何年龄均可发病，一般多在5岁以前发病，女性略多于男性，主要表现为间歇或持续性血尿，可因

和运动后加重或诱发血尿，无或轻微蛋白尿，无高血压，肾功能正常。电镜肾小球基底膜广泛变薄（<250nm）。

4）IgA肾病：儿童孤立性血尿常见原因，男多于女，年长儿发病率高，可见肉眼血尿或镜下血尿，

上呼吸道感染

易诱发肉眼血尿，约1/3儿童血IgA升高。病理为系膜增殖性肾炎，免疫荧光显示系膜区以IgA沉积为主。

5）急性肾炎：典型病例不难诊断，误诊的病例主要是不典型病例，临床上可仅表现血尿而无浮肿和高血压，少数病例无明显前驱感染，故在病程4~8周内检测血清C3降低，恢复期则恢复正常可帮助诊断，其病理特点为弥漫性毛细血管内皮细胞增生性肾炎。

6）紫癜性肾炎：典型的病例易判断，一般

过敏性紫癜

起病后1~8周内出现尿异常，可表现为血尿或蛋白尿。误诊的原因：①先有血尿后有紫癜；②皮肤紫癜轻微或迅即消失，体检忽略未被发现；③紫癜出现后才出现血尿。

7）狼疮性肾炎：多系统损害，血尿、蛋白尿，高丙种球蛋白，C3下降，血色素下降，白细胞下降，血小板下降，抗核抗体阳性，抗双链DNA阳性等可确诊。

尿路感染

尿路感染

早期可有血尿而后出现脓尿。炎症使黏膜发生充血

，糜烂出血，尤其小儿膀胱黏膜固有层毛细血管丰富，发炎时很容易出血，反复查尿常规及尿培养可以确诊。

特发性高钙尿症

：是小儿血尿的主要原因之一，其特征是尿中大量排钙（尿钙/肌酐比值>0.21，24h尿钙>4mg/kg或0.1mmol/kg）而血钙正常。依发病机制分为肠钙吸收增加型和肾小管钙重吸收减少型。血尿为本病特点，发作性、持续性肉眼血尿或镜下血尿，此外可有结石、尿路刺激症状、遗尿、腹痛、腰痛及脓尿，病程久者可体格矮小、骨质稀疏及肾小管功能受损。

10）左肾静脉压迫综合征：又称胡桃夹现象，此系左肾静脉在腹主动脉与肠系膜上动脉之间受压，淤积的静脉血在静脉窦下肾盏之间形成异常交通而发生血尿。临床特点：一般发生于学龄期的儿童，身材较瘦者；血尿活动后比较明显；常伴随左侧腰腹痛；男性精索

静脉曲张

；B超或CT见扩张部的左肾静脉与狭窄部位相比达2倍以上即可确诊。

治疗：

主要为根据不同病因针对原发病进行不同治疗。如果仅单纯镜下血尿，预后一般较好，不必用药，但需要随访，每年一次（美国）或是3~6个月一次。

南方医科大学附属

佛山妇幼保健院外科

国内唯

开设有胎儿外科、小儿外科、女性外科、泌尿男科等专业的综合性外科。在诊断治疗：小儿先天性

畸形、

女性盆底及下尿路疾病

、妊娠合并

外科疾病、肛直肠疾病、甲状腺疾病、性

发育异常与

生育功能障碍等方面有特长。

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