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国务院令：每个医生都要按照“诊疗常规”来看病

《儿科常见疾病诊疗常规（第七辑-2019版）》

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《中华儿科杂志》、《中国实用儿科杂志》、中华医学会

权威杂志或部门、协会公开发布的与儿科疾病相关的诊疗指南、专家共识等以及部分2018年前发表的比较重要而又未收录在本系列丛书前六辑中的诊治指南共86篇，约550页，分上、下两册装订，彩色硬皮封面，胶装，印刷精美！现已经正式成书，接受订购！具体目录可参考本公众号今日发送相关消息或关注本公众号后回复7查看。

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小儿血尿的诊断与鉴别

血尿是指尿中红细胞排泄异常增多。血尿可分为肉眼血尿和镜下血尿二种。肉眼血尿是指肉眼所见尿液呈血样或洗肉水样或带有血凝块者；镜下血尿则仅能在显微镜下见到红细胞。

血尿定义

血尿的诊断标准：（1）离心尿（10ml中段新鲜尿，1500r/min，离心沉淀5分钟，取沉渣一滴置载玻片上于高倍镜下观察，RBC≥3个/HP，（2）尿沉渣红细胞计数>8000/mm3，（3）12小时尿细胞计数RBC>50万个。

分为肾小球性及非肾小球性血尿两大类。

l.肾小球性血尿

指血尿来源于肾小球，见于：①原发性肾小球疾病，如急性、慢性及迁延性肾小球肾炎，急进性肾炎，肾病综合征，IgA肾病；②继发性肾小球疾病，如系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎、乙型肝炎相关性肾炎；③遗传性肾小球疾病，如遗传性肾炎（Alport综合征）、薄基底膜肾病（家族性良性血尿）；④剧烈运动后一过性血尿。

2．非肾小球性血尿

1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统：①泌尿道急性或慢性感染；②肾孟、输尿管、膀胱结石；③结核；④特发性高钙尿症；⑤特发性肾出血（在肾静脉受压或胡挑夹现象）；⑥先天性尿路畸形如肾囊肿、积水、膀胱憩室；⑦先天性肾血管畸形如动静脉瘘、血管瘤；⑧药物所致肾及膀胱损伤如环磷酰胺、磺胺、庆大霉素；⑨肿瘤、外伤及异物；⑩肾静脉血栓。

2）全身性疾病引起的出血，如血小板减少性紫癜、血友病。

诊断步骤

一、鉴别是否为真性血尿

假性血尿可见于：l）红色尿：尿中某些代谢产物如卟琳尿、尿黑酸尿（酪氨酸代谢异常病）及药物如酚红、氨基比林、利福平等均可使尿呈红色，新生儿尿中排出较多的尿酸盐时也可呈红色，某些食物或蔬菜中的色素也可致红色尿。潜血试验及镜检红细胞均阴性。2）血红蛋白尿及肌红蛋白尿如阵发性睡眠性血红蛋白尿、溶血性贫血等。潜血阳性，但镜检阴性。3）非泌尿道出血：如阴道或下消化道出血混入、月经污染。

血尿应以镜检为标准，潜血阳性而镜检阴性①有血红蛋白、肌红蛋白；②有氧化剂如用家用漂白剂清洁器具后留尿；③尿中红细胞溶解破坏：标本留置过久；④低比重尿、碱性尿。

二、判断血尿来源

1、肉眼观察：分为肉眼血尿和镜下血尿。暗红色尿多来自肾实质或肾盂，鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血，血块较大者可能来自膀胱出血，尿道口滴血可能来自尿道。

2、尿三杯试验：非全程血尿提示非肾小球性，如初段血尿常见于尿道疾病；终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病；全程血尿则提示肾脏、输尿管及膀胱疾病。

3、尿常规检查：血尿伴蛋白尿＞++时考虑病变在肾小球，尿沉渣中如发现管型、特别是红细胞管型多为肾实质病变；血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者要除外高钙尿症、结石。

4、尿红细胞形态检查：采用相差显微镜及扫描电镜观察尿红细胞形态变化，当尿中红细胞出现①大小不等、①各种各样的形态变化、①有血红蛋白丢失时，即变形的红细胞为主时，为肾小球性血尿；当尿红细胞形态基本都是正常均一的，即为非肾小球性血尿。近来我院开展用普通光镜油镜头观察尿沉渣瑞氏染色涂片的红细胞形态变化，代替相差显微镜和扫描电镜，评价标准为：严重变形红细胞（环状、芽胞、穿孔）＞30％以上称为肾小球性血尿，〈15％时考虑为非肾小球性血尿。应注意：尿中红细胞〈800个／ml及尿比重〈1.016时结果不可靠（婴幼儿、利尿剂应用等）；肉眼血尿发作时或某些肾小球疾病急期可呈假阴性。

5、尿红细胞平均体积（MCV）：肾小球性血尿低于75fl（正常血红细胞MCV80～94）。

6、尿红细胞容积分布曲线（血细胞自动分析仪）：肾小球性血尿高峰在低容积区（50fl），且呈偏态分布；非肾小球性血尿高峰在高容积区（100fl），多呈正态分布。

7、免疫组化法检测尿中红细胞是否被覆TH蛋白：TH蛋自由远端肾小管排泌，肾小球性血尿经过肾小管时覆盖此蛋白。

三、结合病史及体检综合分析

1、年龄特点：新生儿期血尿常见于新生儿自然出血症、严重缺氧、窒息、肾静脉血栓、膀胱插管等；婴幼儿期最常见泌尿系感染和先天性尿路畸形，其次为肾脏肿瘤、溶血尿毒综合征、重症遗传性肾炎及部分家族性良性血尿等；儿童期最常见为急性肾炎综合征、各类原发及继发性肾炎，其次为泌尿系感染、家族性良性血尿、遗传性肾炎、高钙尿症及左肾静脉受压等。

2、有关的病史：①有无前驱感染及时间关系，如急性链球菌感染后肾炎常有较明确的前驱病史，于感染后10～l4天出现血尿；而IgA肾病，呼吸道症状与血尿几乎同时发生，一般不超过3天。②近期有无用氨基糖甙类抗生素、磺胺类等药物史。③有无外伤史，特别是在有泌尿道畸形时，很轻微外伤可导致肉眼血尿。④有无与鼠类接触史，对流行性出血热诊断及为重要。⑤有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎，⑥有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎。⑦血尿前剧烈运动，24～48小时后血尿消失，考虑为运动后一过性血尿。⑧家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，为遗传性肾炎、家族性良性血尿提供线索。⑨家族中出血史对血友病诊断有帮助。⑩家族结石史要除外高钙尿及结石。

3、伴随症状①明显的尿路刺激症状多见于泌尿系感染（但小婴儿可仅有发热、拒食、哭闹及体重不增等），其次要注意除外肾结核累及下泌尿道、高钙尿症。②肾区绞痛要考虑泌尿系结石。③瘦长体型，有时左侧腹痛和腰痛者，要考虑特发性肾出血。④肾区肿块要考虑肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水等。⑤肝脾肿大、K-F环者要考虑肝豆状核变性。⑥有全身多系统损害者要考虑系统性红斑狼疮等。⑦伴有不明原因发热、消瘦、贫血及咯血者应疑为肺出血肾炎综合征。⑧发热伴面、颈、上胸部潮红，并逐渐出现皮肤出血点、低血压、休克、少尿应考虑流行性出血热。⑨有胃肠炎表现，随后出现溶血性贫血、血小板减少者要考虑溶血尿毒综合征。⑩伴蛋白尿、水肿、高血压，要考虑肾小球疾病。

四、其它实验室检查和特殊检查的选择

1、确定为非肾小球血尿者①中段尿培养以寻找泌尿系感染的证据。③尿钙/肌酐比值＞0.21时，则测定24小时尿钙。③疑为全身出血性疾病时则需要做相关血液检查如血小板、凝血酶原时间等。④疑为结核时需做血沉、PPD及X线检查。⑤一般应常规检查B超，可观察肾脏形态，有无结石、畸形、肿物、左肾静脉受压及肾静脉血栓等。⑥腹平片可观察不透X光结石和钙化灶，静脉肾盂造影。排尿性膀胱造影及逆行尿路造影根据需要选用。⑦CT诊断占位病变敏感性强，但因小儿血尿因肿瘤引起者极少，费用高，故较少应用。⑧如需肾动静脉造影可选用数字减影血管造影，可明确有无动静脉瘘、血管瘤及血栓等。⑨膀胱镜检查虽可直接观察血尿来自肾脏哪一侧或膀胱的出血部位、范围和病变性质，并可取组织作病检，由于其为创伤性检查，有严格指征时才做。

2、确定为肾小球血尿者①24小时尿蛋白定量明确是否有蛋白尿存在，如存在还需检查血白蛋白/球蛋白及血脂情况。②血ASO、补体C3、抗核抗体、乙型肝炎相关抗原等可鉴别肾炎性质。③血BUN、Cr及Ccr说明肾损害程度。④B超观察肾脏大小及内部回声等。⑤肾活检对明确肾小球性血尿的病因、指导治疗和判断预后有很大帮助，有以下指征可考虑：持续镜下血尿或发作性肉眼血尿＞6月；伴明显蛋白尿，又已排除链球菌感染后肾炎者；伴高血压及氮质血症者；伴持续低补体血症者；有肾炎或耳聋家族史者。

全文完

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