编辑：河南省新乡市第一人民医院

（新乡医学院第五临床学院）

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◎妈妈学习娃健康

一般来说，大多数手足口病患儿预后良好，仅少数患儿出现脑炎、无菌性脑膜炎、心肌炎、弛缓性麻痹及肺水肿、肺出血等并发症。

手足口病传染性强，发病率高，病例基数大，临床上实际重症患儿不少见，尤其是EV71感染导致的手足口病，发生重症的概率较高，部分重症病例早期症状不典型，病情进展快，如果不能及时发现，往往短时间内死亡而失去抢救时机。

临床实践中认识EV71感染，早期及时发现重症病例，对降低重症手足口病的病死率和后遗症有重要意义。所以在这个季节，再次提醒临床医生：需要重视EV71感染重症手足口病的早期识别，以提高临床认识，减少与避免漏诊、误诊。

特征1

发病机制

EV71病毒具有高度的嗜神经特点，感染后可通过直接损伤、免疫损伤与诱导神经细胞凋亡等多种途径引起脊髓、延髓、脑干及丘脑等中枢神经系统损伤，其中脑干部位最易受损(形成脑干脑炎)。

发病机制为：

中枢神经(脑干)受损，导致交感-肾上腺髓质系统统功能亢进；

进而导致机体大量儿茶酚胺释放，形成交感神经「瀑布反应」与「儿茶酚胺风暴」；

进一步导致全身血管强力收缩，心脏后负荷短期内突然增大，大量血液向心性分布，最终导致神经源性肺水肿，早期循环功能亢进；

进而出现心肺功能衰竭，对多种心脏、血管活性药物无反应。

注意：

这种脑干脑炎诱发的神经源性肺水肿，与重症肺炎患儿出现心衰或其他原因出现的左心衰竭、肺水肿对治疗反应差别较大，病情进展迅速，常出现难治性心力衰竭或难治性心源性休克，预后极差。

当患儿进展到肺水肿、肺出血阶段，即使是经验丰富的专家抢救，其成功率也是非常低的。

特征2

皮疹特征

皮疹主要表现为散在疱疹。也可只出现单纯口腔疱疹。口腔疱疹的孩子会出现流口水的情况，会因进食疼痛哭闹。

上图是手部疱疹表现

上图是足部疱疹表现

EV71感染的皮疹小而壁厚，触之坚硬，数量较少，往往散在稀疏分布，颜色偏红甚至瘀点样改变，部分患儿皮疹出现稍迟，故疑似患儿需仔细反复查体。

HFMD皮疹具有明显的特征性，表现为以下几个方面（“皮疹3个4”）：

1.皮疹4部位：皮疹主要出现在手、足、口和臀等部位；

2.皮疹4不像：皮疹不像水痘、不像口唇疱疹、不像药物疹、不像蚊虫叮咬；

3.皮疹4不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤；

4.皮疹出现顺序：口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围红晕，主要位于舌及两颊黏膜，可影响进食。

HFMD大疱型的不少，请看下图

值得提醒的是，并非所有的HFMD都会在疾病早期出现皮疹，杨思达等报道的54例死亡病例中仅36例出现典型皮疹，远远低于普通手足口病例的皮疹发生率。也就是说，少数重症HFMD病例可能不出现皮疹或疾病早期不出现皮疹！有学者认为，这可能是由于EV71为嗜神经病毒，在疾病早期没有进入血液循环的情况下直接累及神经系统，导致患儿病情急重危的同时并没有出现典型的皮疹。事实上，正是由于既往基于大数据报道认为几乎所有的患儿均会出现典型皮疹，忽略了少数重症HFMD可能不出现皮疹，这种流行病学和统计学所造成的忽视导致医师对本病的认识出现偏差。这里要提醒广大医护同僚，在大数据盛行的时代，我们在用大数据说话的同时，也应该对特殊情况给予足够的关注，临床上医疗事故常常发生在这种个案上面，一失足成千古恨！从哲学角度讲，既要关注事物的共性也要关注事物的个性，二者是对立统一的，不可偏废其一！

对于仅有发热而无皮疹的患儿极易漏诊误诊，而且这种病人一旦出现重症表现时往往病情变化迅速，医生常常也措手不及。

指甲脱落和蜕皮

对于柯萨奇A6病毒引起的手足口病，

在发病后1-2月可能会出现指(趾)甲脱落的表现，这是因为甲板周围炎症导致的，如下图所示。之后在2-3月左右能恢复正常。

图片来自：Onychomadesisafterhand-foot-and-mouthdisease.CMAJ.2017.

另外，

柯萨奇A6病毒引起的手足口病，在发病1-3周后，会出现手掌和脚掌的蜕皮表现，遇到也不用紧张，自己能恢复。

以上出现脱甲和蜕皮，也不是病情轻重的指示，因为出现这些问题时，病都好了，呵呵。

新型手足口病出现了吗？更加严重吗？

现在有些文章会写又有新型的手足口病出现了，让家长挺害怕的。其实真的不用害怕，这个不新了，几年前就有了。

就是由于柯萨奇病毒A6感染引起的手足口病，就是看起来重，因为皮疹比较多，在躯干、四肢上都有，并且指甲脱落、蜕皮等问题。如下图是口周、臀部、手上的皮疹，关于指甲脱落请看上一张图片，四肢皮疹可以看第3条的照片。

在导致重症手足口的比例上，没有发现比肠道病毒EV71和柯萨奇病毒A16更多，所以，就不用特别担心了。

特征3

神经系统表现

EV71感染重症手足口病大脑皮质受累少见，主要侵犯脑干，患儿容易出现一系列脑干受损表现，此点与一般病毒性脑炎、脑膜炎或细菌性脑膜炎以惊厥、脑膜刺激症状为主要表现的临床特征明显不同，容易忽视。

以下临床特征可以为早期发现重症患儿提供参考：

(1)持续高热

体温＞39℃，常规退热处理效果欠佳，其中发热＞3d、出热峰＞38.5℃、嗜睡，这3大症状可以较好地预测中枢神经系统受累。

(2)肌阵挛与肌无力

肌阵挛与肌无力是脑干受损的早期表现之一。

四肢震颤或肌肉阵挛或抖动重症手足口病早期常见。由于大脑皮质受累少见，故惊厥相对少见;

肢体无力是弛缓性麻痹的早期表现，可以单侧或双侧肢体同时出现无力，患儿愿行走，其病变程度决定于神经系统受累部位与范围。

(3)植物神经功能紊乱

植物神经功能紊乱也是脑干受损的早期表现之一。

患儿可出现心动过速、血压升高、四肢皮肤湿冷;

也可出现表情淡漠、吞咽动作不协调、眼睑闭合障碍、口角歪斜、悬雍垂偏斜等脑干受累表现;

临床上也有极个别患儿出现无法解释的食欲亢进表现。

特征4

实验室检查指标

(1)血常规

重症手足口病患儿早期即可见到外周血常规白细胞升高，

白细胞计数常在15.0×

/L以上，分类以中性粒细胞为主

，一般认为系由应激反应、交感神经系统功能亢进引起白细胞成熟池释放增加有关。

(2)血糖

血糖升高是重症手足口病的危险因素之一。一般认为是由应激状态下肾上腺素、胰高血糖素分泌增加引起，是否是因病毒感染而导致的胰岛损害引起血糖上升尚不确定。

研究证实

重症手足口病患儿的血糖水平与病情严重程度呈正性相关，当血糖＞8.3mmol/L时需警惕重症手足口病可能

(3)CRP与PCT

CRP与PCT是临床常用的评估炎症反应指标，在细菌性感染中的应用广泛，随着近年对病毒性感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）认识的加深，发现以上两个指标在多种病毒感染诱发的重症肺炎、ARDS及SIRS中会显著升高，对于预测疾病的严重程度及预后有重要意义。

在重症手足口病早期即可发现CRP、PCT的明显升高，临床应用研究证实CRP、PCT在重症手足口病的早期发现、病情评估及预后判断具有重要价值。

特征5

头颅MRI的影像表现

胸片对早期发现重症手足口病患儿的神经源性肺水肿作用不大，但

中枢神经受损时头颅MRI检查有助于及时发现脑干、延髓、脊髓的损害，为早期发现重症病例提供重要提示信息。

其影像表现常见T2WI延髓、脊髓颈、胸、腰段信号增强，脑干可见斑片状高信号影，部分患儿可有脑白质病变及脱髓鞘改变。而头颅CT则难以发现病灶，一般不建议使用（以下提供1例EV71相关性脑干脑炎头颅MRIT2相影像表现）。

图1：EV71相关性脑干脑炎，正中矢状位T2加权相显示从延髓至脊髓胸9段的高信号影(箭头所示)

特征6

重症病例的早期识别

具有以下症状时要注意患儿可发展为重症：

高热不退，体温持续在39℃甚至以上；

同时出现神经系统、呼吸系统、循环系统及内分泌系统等损害表现，如精神萎靡，嗜睡，头痛，反复呕吐，易惊及肢体抖动，共济失调或惊厥，呼吸节律改变或呼吸困难，口唇发绀，咳白色泡沫痰或粉红色、血性泡沫痰等，肺部听诊闻及湿罗音或痰鸣音。心率增快，面色灰白，皮肤花纹，四肢发凉，血压降低或毛细血管充盈时间延长等，同时末梢血糖增高明显；

以上系统损害可单独出现或同时出现，要考虑重症可能。

尤其3岁以下的患儿，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，细节如下：

(1)持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳，或高热持续超过48小时；

(2)神经系统异常：精神萎靡、嗜睡、呕吐、头痛、易惊、情绪激动或烦躁不安、肢体抖动或肌阵挛（通常出现刚入睡时）、颈项强直、眼球震颤、急性手脚无力、站立或坐立不稳等，极个别可能会出现食欲亢进；

(3)呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不正常，如安静状态下（体温正常时）:5岁以上儿童＞30次/分钟、1～5岁＞40次/分钟;2～12月龄＞50次/分钟;新生儿～2月龄＞60次/分钟。

(4)循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快或减慢、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）等；

(5)外周血白细胞计数升高：血常规中白细胞（WBC）值超过15×10

/L，除外其他感染因素；

(6)血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。

(1)EV71感染重症手足口病常并发脑干脑炎、神经源性肺水肿，其发病机制与一般病毒感染的脑炎、脑膜炎及肺炎伴发心衰显著不同，导致其病死率高，临床需要早发现、早诊断、早治疗;

(2)EV71感染重症手足口病皮疹常不典型或延迟出现，需要注意鉴别与仔细查体。

神经系统表现与脑干受损有关，早期可出现持续发热不退，肌阵挛、肌无力及植物神经功能紊乱表现，与一般病毒性脑炎、脑膜炎以惊厥、脑膜刺激症状为主的表现不一致，需要早期识别；

(3)血常规、血糖、CRP与PCT检查有助于早期发现EV71感染重症手足口病例，头颅MRI可以早期发现中枢神经损害。头颅CT不易发现病灶，不推荐检查。

手足口病用什么药治疗？

手足口病是肠道病毒引起的，不用抗生素也不用抗病毒药，因为目前没有抗肠道病毒的药，所以不要使用诸如利巴韦林（病毒唑）、干扰素等，对孩子有害无益。

也没有必要使用豉翘退热颗粒、柴桂退热颗粒等口服药或者静脉注射喜炎平、炎琥宁等中药，同样没有效果，反而有因注射这两种中药导致孩子死亡的病历。

那怎么办呢？手足口病绝大多数（98%以上）是普通型，属于自限性疾病，就是不用治疗自己也能好的。所以，我们做好对症处理，缓解宝宝不适后，等待疾病消退就行了。

而对于重症的手足口病，家长识别出来症状后，立即送医院，之后用药由医生根据孩子病情进行，也不用家长们操心了。

手足口病后，怎么饮食和饮水？

饮食清软糯为主：

孩子口腔疱疹在发病2-5天后会破裂形成溃疡，这时孩子会觉得嘴巴疼痛，尤其是吃东西的时候，所以进食就有讲究了。

●建议给宝宝吃偏凉一些的食品，能缓解孩子的疼痛，国外一些医生会让孩子吃些冰淇淋，如果妈妈们不能接受，也最多给孩子吃些温的食品，不能是热的。

●在性状上，要选择软糯的食品，硬的、干的、膨化的的食品就不要给宝宝吃了，否则越吃越疼。

●味道上以不刺激的食品为主，过于酸的、辣的食品不能吃。

●以上食品综合一下，凉了的八宝粥是个不错的选择哦。

●一般而言，

我们现在不推荐使用含有局部麻醉药的漱口水缓解疼痛了

，因为吃凉的、软糯的，能解决这个问题，

如果如果孩子确实疼痛的厉害，什么都吃不进去，万不得已的情况下，可以请医生给开些止痛的漱口水试试，在孩子吃饭前10-15分钟使用，能让孩子吃个安稳饭。

及时补水：

孩子生病后，本来就不愿意喝水，再加上嘴巴疼痛，喝水更少。体内缺水后，身体机能会降低，疾病恢复就慢，还可能导致孩子脱水。所以生病后，一定要保证孩子饮水量足够，评价的标准就是孩子小便次数不减少，颜色透明或者淡黄色。

●孩子一次喝水不多，那就少量多次的喝；

●不愿意用杯子喝，那就用勺子喝；

●不愿意自己喝，那就全家一起喝；

●不愿意喝白水，那可以喝奶、豆汁，也可以喝果汁，但要选择刺激性小的，比如西瓜汁喝，不要喝橙汁、山楂汁等特酸的哦。

手足口病的疹子怎么处理？能洗澡吗？怕风吗？

一个字，等，让其自行恢复。

普通手足口病时，皮疹不痛、不痒、不结痂、不结疤，对孩子没啥影响，所以不用特殊处理。给孩子穿宽松、柔软的衣物，勤剪指甲避免抓破皮疹就够了。

皮疹不用避水，该洗澡就洗澡，也不怕见风，家里该通风就通风。但是别出去传染别的小朋友哦。

得了手足口，要隔离，其他孩子打疫苗，家里要消毒

既然上面说手足口病毒能长久存在，有传染性，那是不是要隔离孩子到没有传染性了呢？当然不是这样的，因为如果这样隔离的话，第一，谁也不知道要隔离几个月才完全没有传染性；第二，对家庭的负担太大，得有人在家里看着孩子；第三，孩子们被隔离在家里，也受不了啊。

所以，为了兼顾预防传染和减轻家庭负担，对手足口病的隔离时间如下：

●我国卫生部发布的《手足口病预防控制指南（2009版）》（这是最新的版本）规定，

隔离从孩子发现症状开始，一直到症状消失后的1周

。解释一下就是从知道孩子是手足口就开始隔离，一直隔离到孩子没有发热，皮疹消失，再隔离一周时间。整体算下来2周左右时间。

●美国儿科学会认为，即使让孩子在家隔离，也不一定能减少手足口病的传播，因为孩子有症状之前就有传染性了，而这时大家都不知道，孩子在学校可能就已经把病毒传给别的孩子了。并且病毒持续存在时间长，让孩子在家隔离时间太长也没什么意义，孩子症状消失，回去学校后还有传染性。所以他们推荐，

孩子没有发热，身上的皮疹已经干结（泡内没有液体，已经结痂了），孩子感觉能去上学

，就可以去上学了。

●WHO的观点和美国相似，认为发热的、身上仍有皮疹的孩子在家隔离，对减少传播有好处，但不能完全避免传播。

为什么中美之间有差别呢？个人认为和国内发病率高、病情重有关。根据世界卫生组织的报告，就2017年2月份，我国统计的手足口病就有38654例，其中有死亡病例，这还是低发病月份，到5-7月份数字可能会增好多倍。所以为了尽可能的预防手足口，我国把隔离时间定为2周左右，有些地方疾控中心可能定的时间更长。大家按照各地的隔离规定来就行，做好预防工作。再说，即使你想让孩子一周就去上学，学校也不让你上啊。

上图是WHO关于我国近几年手足口病的数据

既然不能让孩子早去上学，那知道美国那边隔离1周左右有什么好处呢？这不是添乱吗？当然不是，因为您孩子在家里隔离1周后，会特别想出门去玩吧?您看了1周的孩子了，也精疲力尽了吧？这时，还要把孩子圈在家里不出门吗？不，因为咱们知道了孩子传染性小了许多，只要孩子皮肤上皮疹干结了，那让孩子带着口罩、洗好手、排完便，带出去，到楼下花园、旁边公园走走跑跑，释放下能量是没问题的，不亲密接触别的小朋友就行啦。

疫苗只能防一型病毒，也

非常有必要接种

目前，我国研制出了世界上唯一针对手足口病的疫苗，准确的说是针对肠道病毒71型（EV-71）的疫苗，对预防重症手足口病起到了非常重要的作用。6月龄之上，5岁12月龄以下的孩子（

昆明所的疫苗，如果是科兴的，最大年龄是3岁12月龄

）可以接种该疫苗，一共2针，间隔至少1月。

该疫苗只对肠道病毒71型有预防效果，保护效率为90%左右，对于其他20余种肠道病毒没有预防效果，所以，大家也不要以为接种了这个疫苗就不患手足口病了。

那只能预防一种肠道病毒，效果这么差，就不要给宝宝接种了吧？这种想法是不对的，虽然只针对一个类型，但这个类型是最关键的类型啊。在我国，至少一半的重症手足口病是这一型引起的，大约90%以上的手足口病死亡病例是由于这一型导致的，所以接种非常有必要哦。

另外，我们建议越早接种对孩子的保护作用越好，最好在1岁前完成接种，因为越小的孩子，导致重症手足口病的几率越大。

以前患过手足口病了，还会再患手足口病吗？还要接种疫苗吗？

1.可能还会再次患病，因为导致手足口病的病毒有20个型号呢，每种型号之间没有交叉保护性，所以，上次是一种病毒感染了，这次可能会是另外一种病毒感染，所以还是会患病的，但是运气这么不好的孩子也不多见哦。

2.之前患过手足口病了，不知道是哪种肠道病毒导致的，建议还是要接种疫苗的，因为可能之前患的不是EV71型的。

即使以前感染的是EV71型的，但是EV71里面还有A基因型，B基因型（B1-B5），C基因型（C1-C5等等）各种亚型，一种亚型感染后，产生针对自己的抗体，对别的亚型应该是没有保护作用。

目前因为国内感染的EV71最多的是C4型，疫苗也是C4型的。所以，如果上次患的EV71不是C4型的，也建议再次接种。但是在医院里，即使检测出是EV71感染，也不会细分到哪个亚型，所以，不用管这么多，如果没有接种过，那就直接接种就行了，还是安全第一，即使多接种了就当加强一下了，没什么危险。

另外，国内的科兴和昆明所的疫苗说明书上都写了，接种疫苗后，对于EV71其他亚型也有保护作用（第3家疫苗厂家，中生集团的我没找到说明书）。

高峰季节如何预防?

十八字口诀：“打疫苗莫轻视，勤洗手多通风，吃熟食勤锻炼。”

手足口病疫苗

1、虽然说市面上手足口疫苗主要是接种EV71疫苗，可有效防控由EV71病毒引起的儿童手足口病，但是，接种疫苗依旧能够起到减少重症病例和死亡病例发生的概率。

2、目前引起手足口重症的病毒主要是EV-A71型，EV-A71型灭活疫苗可用于6月龄～5岁儿童预防EV-A71感染所致的手足口病，家长一定不要忘了给孩子打疫苗。

基础免疫程序为2剂次，间隔1个月，最好在12月龄前完成接种。

1、家长要督促孩子勤洗手，特别是外出玩耍回家后，应先洗手再进食。

2、家长在接触宝宝或替宝宝换尿片、洗屁屁的前后也要注意洗手。

少凑热闹多通风

1、居室要经常通风;勤洗衣勤晒被。

2、尽量不要带孩子去人群密集、空气流通差到公共场所逗留，如游乐场、电影院、商场等。

3、观察身边有无患病儿童，要避免接触患病儿童，减少被感染机会。

加强营养勤锻炼

1、平时多多锻炼，保护好孩子抵抗力可以大大降低被感染的风险。

2、注意孩子的营养和休息，避免日光暴晒，防止过度疲劳而引起孩子机体抵抗力下降。

早期发现是关键

1、流行期间家长每天晨起或晚归时检查孩子的手心脚心、肛门周围处皮肤有无红疹，口腔有无疱疹，注意孩子的体温、精神状态的变化。

2、成人也会感染病毒，一般不会发病，也无任何症状，但感染后会传播病毒，因此成人外出归来和照护孩子时也要注意手的卫生，避免携带病毒传染给孩子。

看到宝宝浑身长满疱疹，吃不下饭，小脸耷拉着，哪个当妈的不会心疼?

不过咱们也不能太过惊慌，多一点对疾病的了解，多学一点疾病护理知识，冷静冷静再冷静，帮助患病宝宝顺利度过疾病，等过了一两周以后，活蹦乱跳的宝宝就又回来啦！

提前给娃做好预防，及时发现宝宝的早期症状，希望宝宝们都可以安然度过这段手足口疾病的高发期。

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