手足口病（Hand,Foot,andMouthDisease,HFMD）是一组肠道病毒引起的以发热和手足口部皮疹为特征的儿童急性传染病，以5岁以下儿童多见，大多数症状轻微，预后好，但少数重症起病急、病情变化快、病情凶险，特别是EV71感染引起的，死亡率较高。

一般病例均有上呼吸道感染的前驱症状，表现为低热、咳嗽、流涕、恶心、呕吐等，随后，手足口及臀部出现皮疹，大多是手心先有皮疹。由于多数HFMD患儿为轻型，具有自限性，因此临床上多对症处理即可。但正是由于重症病例识别困难、病情变化迅速，极易错过最佳治疗时间窗，我们应该特别引起重视。如果出现神经系统受累、呼吸和循环功能障碍等表现称为重症HFMD，死亡率极高。因此，无论临床上还是发表的文献中，均主要集中关注重症HFMD例。

手足口病的流行病学

在流行病学方面，HFMD全年均可发病，每年的5-7月是手足口病的高发期，5岁以下儿童多见，而重症HFMD大多数年龄小于3岁。HFMD潜伏期一般在3-7天，多数患儿起病突然，约半数患儿于发病前1-2天或发病同时有发热，多数为低热，在38℃左右，而重症HFMD可出现持续性超高热。绝大多数重症病例进展迅速，几乎所有重症病例均在发病5天内出现严重的临床表现和预警信号。（记忆总结为“流行病学4个5”：5月份高发期，好发于5岁以下儿童，潜伏期约5天，重症病例多在发病前5天出现）。

在病原学方面，王善昌等回顾性分析并发中枢神经系统感染的HFMD569例患者临床资料进行分析，病原检测显示82.5%为肠道病毒71性阳性（EV71），9.3%为柯萨奇病毒A组；张玉榕等分析179例重症HFMD，其中EV71感染者为81.1%（145/179）。目前国内报道是HFMD死亡病例的绝大多数由EV71感染引起。总之，绝大多数累及神经系统等重症病例为EV71和柯萨奇病毒A组，而其中的死亡病例中绝大多数为EV71。事实上，EV71被认为是继脊髓灰质炎病毒后最值得重视的嗜神经性肠道病毒，感染后的病例可在短时间内出现显著的神经精神症状及体征。

手足口病的皮疹特征

HFMD皮疹具有明显的特征性，表现为以下几个方面（“皮疹3个4”）：

1.皮疹4部位：皮疹主要出现在手、足、口和臀等部位；

2.皮疹4不像：皮疹不像水痘、不像口唇疱疹、不像药物疹、不像蚊虫叮咬；

3.皮疹4不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤；

4.皮疹出现顺序：口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围红晕，主要位于舌及两颊黏膜，可影响进食。

值得提醒的是，并非所有的HFMD都会在疾病早期出现皮疹，杨思达等报道的54例死亡病例中仅36例出现典型皮疹，远远低于普通手足口病例的皮疹发生率。也就是说，少数重症HFMD病例可能不出现皮疹或疾病早期不出现皮疹！有学者认为，这可能是由于EV71为嗜神经病毒，在疾病早期没有进入血液循环的情况下直接累及神经系统，导致患儿病情急重危的同时并没有出现典型的皮疹。事实上，正是由于既往基于大数据报道认为几乎所有的患儿均会出现典型皮疹，忽略了少数重症HFMD可能不出现皮疹，这种流行病学和统计学所造成的忽视导致医师对本病的认识出现偏差。这里要提醒广大医护同僚，在大数据盛行的时代，我们在用大数据说话的同时，也应该对特殊情况给予足够的关注，临床上医疗事故常常发生在这种个案上面，一失足成千古恨！从哲学角度讲，既要关注事物的共性也要关注事物的个性，二者是对立统一的，不可偏废其一！对于仅有发热而无皮疹的患儿极易漏诊误诊，而且这种病人一旦出现重症表现时往往病情变化迅速，医生常常也措手不及。

重症患儿早期识别

1．持续高热：体温＞39℃，常规退热效果不佳。高热不退或3日后仍然高热，常提示不是普通手足口病。高热也可以增加心血管负担，加重交感神经系统亢奋所致的心血管功能障碍。根据2008年安徽阜阳手足口病暴发流行资料和经验，高热（体温＞39℃）或发热超过3天的患儿是重点监测人群。其中进入PICU抢救的危重症患儿体温均高于39℃，部分患儿高达40-41℃。

2．神经系统表现

：出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊或惊跳、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；其中精神萎靡、呕吐与肢体抖动相对容易观察到，一旦出现应高度重视。手足口病脑炎或脑膜炎较少出现频繁惊厥或神经系统定位体征。也有个别患儿由于交感与副交感神经调节紊乱或刺激了中枢某些神经核，出现食欲亢进等。

3．呼吸异常：

呼吸增快、减慢或节律不整。当安静状态下患儿呼吸频率超过30～40次/分或同年龄正常上限值时，应注意呼吸异常的辨别，因为患儿发热、哭闹等因素均可能引起呼吸增快。应用退热药后体温下降或不下降，仍然表现呼吸增快；或患儿由哭闹转为安静后仍然呼吸增快；需要及时监测与进一步检查。特别是出现呼吸节律变慢、叹息样呼吸、双吸气等情况时，说明已影响呼吸中枢，此类患儿应加紧进行呼吸支持，如使用呼吸机辅助通气等。部分重症患儿仅表现脑干脑炎及中枢性呼吸障碍，此类患儿一旦出现自主呼吸微弱或自主呼吸消失，后期常因呼吸中枢受损后中枢性低通气综合征导致脱离呼吸机困难，预后较差。

4．循环功能障碍：

心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）、周围动脉搏动减弱，这些为手足口病炎症反应和交感神经亢奋的表现。一般可以按照急性颅内压增高综合征时血压增高的参考标准判断高血压，即血压>[100+年龄（岁）X2]mmHg。无基础疾病的患儿收缩压超过140mmHg时需要特别重视。出现这些表现的患儿应立即住院，最好收住ICU治疗观察。有条件者可进行无创血流动力学监测，如采用USCOM动态测定心脏指数（CI，正常3.6-6.0L/min.m

）和周围血管阻力（SVRI，儿童正常800-1200dyne.sec／cm

）等协助判断心血管功能状态。有研究发现重症手足口病患儿血液内源性儿茶酚胺和肾素-血管紧张素-醛固酮系统均明显升高。

5．外周血白细胞计数升高：

起病48小时内，重症患儿白细胞通常升高为（10.0～15.0）×10

/L，多＞15.0×10

/L，部分患儿白细胞上升至20×10

/L以上，随病情好转，白细胞及中性粒细胞逐渐下降。注意除外其他感染因素。重症手足口病患儿早期除有白血胞总数升高外，也可伴有C反应蛋白（CRP）轻度升高，为非特异性炎症反应。

6．血糖升高：

重症手足口病患儿可出现应激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L；高血糖为非特异应激反应；部分患儿也可能出现低血糖状态。血糖值的不正常波动需要结合其他表现做出判断，需要注意的是输入含葡萄糖液体也可引起血糖的波动。

7．血乳酸升高：

出现循环功能障碍时，通常血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标。乳酸是反映组织灌注及细胞氧代谢的重要生物学标志物。2012年“拯救脓毒症运动”国际指南建议将乳酸作为反映脓毒性休克组织灌注的量化指标之一，2016年国际脓毒症及脓毒性休克诊断指南(sepsis3)进一步强调乳酸值测定在休克判断中的作用。正常情况下血乳酸<1.6mmol/L。当血乳酸≥2.0mmol/L时说明组织灌注不良和组织缺氧，需要快速进行治疗干预；血乳酸>4.0mmol/L时有生命危险，需要积极抢救。因此，血乳酸值的动态监测，对病情判断、制定抢救方案及预后评估均有重要参考价值。

除以上临床与实验室指标用于重症或危重症早期识别外，也可以利用就诊医院所拥有的医疗资源，开展一些早期快速实验室检查协助病情判断。如血液EV-A71IgM检查，可在10-15分钟内获取结果，已在部分医院门急诊开展。血气分析出现PaCO

降低或升高（正常35-45mmHg）可以协助判断呼吸功能状态。血液新型脂肪酸结合蛋白、C肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白等对判断心肌受累有帮助。

重症手足口病的临床救治策略

1.一般治疗：

手足口病属于急性传染病，要注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好皮肤和口腔护理。控制液体入量，保持呼吸道通畅，降温、镇静、止痉。

2.累及神经系统的治疗：

若患儿表现出惊跳、焦虑不安、惊恐、肢体抖动、眼球异常运动、喷射性呕吐等可疑神经系统症状或体征时，应严密观察病情变化，密切监护，防止出现严重并发症，积极降低颅内压、减轻脑水肿。必要时可用甲强龙冲击疗法和静脉注射免疫球蛋白。对于循环不良者，应在严密的血压和中心静脉压监测下进行扩容。

3.累及心肺功能的治疗：

若患儿出现心率增快或变缓、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压血糖增高、心脏射血分数异常则提示累及心肺功能，特别是出现类似于ARDS表现应考虑神经源性肺水肿。这种情况进展迅速，病死率极高！因此，提倡在心肺功能衰竭前予以识别和诊治。主要包括急救措施：严密监测生命体征（呼吸、血压、心率和血氧饱和度等），头肩抬高15-20°、保持中立位，保持呼吸道通畅，表时使用机械通气。药物治疗方面主要包括：控制液体入量和输液速度；积极降低颅内压；激素冲击和静脉注射免疫球蛋白；血管活性药物的使用；利尿、保护心肌和防止应激性溃疡；退热、监测血糖；惊厥时给予镇静药物治疗；可使用抗生素防止肺部细菌感染。

4.手足口病家庭护理和预防15字要诀：

勤洗手、吃熟食、喝开水、常通风、晒衣被！

总之，重症HFMD早期鉴别至关重要，对于临床诊断HFMD病例，若出现重症HFMD的预警症状和体征，应予以高度重视，密切观察病情变化，早发现、早治疗最为关键。对于重症病例，要立即建立有效的重症监护系统，迅速改善循环，保护心、脑、肺、肾等重要脏器，出现呼吸功能障碍要及时予以机械通气及对症处理。值得提醒的是，临床上往往病情变化迅速，因此治疗方案也要及时调整，任何资料措施必须建立在对病情准确、及时的基础之上。

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