Asthma

支气管哮喘（哮喘）是临床上最常见的呼吸系统疾病之一，目前全球哮喘患者近4亿，且患病人数逐年增加。2019年发表在Lancet杂志的最新流行病学调查显示，中国20岁以上成人哮喘患病率高达4.2%，患病人数约4570万人，然而在接受调查的哮喘患者中，仅有28.8%的患者得到诊断，这一现象在轻度哮喘中尤其普遍。由于哮喘的早期得不到诊断，症状未控制、急性发作以及死亡造成巨大的社会医疗负担。

上海交通大学附属第一人民医院呼吸与危重症医学科张旻主任团队在诊治哮喘的过程中发现，舒张试验中肺功能指标的变化联合呼出气一氧化氮（FeNO）对于有超过2个月可变的咳嗽、咳痰、胸闷、夜间憋醒症状的患者可以预测抗哮喘治疗反应，同时可以通过是否符合抗炎一个月肺功能改善的标准明确哮喘诊断，从而做到早发现早诊断早治疗。

3月23日，国际过敏领域杂志《TheJournalofAllergyandClinicalImmunology:InPractice》在线刊登了这项研究成果。上海交通大学附属第一人民医院呼吸与危重症医学科2018级硕士研究生郝慧娟，包婺平副主任与2018级硕士研究生薛艺抒为共同第一作者，张旻主任为通讯作者。

哮喘早期诊断及早期治疗可以明显改善患者预后，哮喘早期给予低剂量的吸入糖皮质激素可以明显提高患者的肺功能。

然而，轻度哮喘由于症状轻，肺功能相对正常，医生和患者均容易忽视。

GINA和我国的支气管哮喘指南推荐哮喘的诊断除可变的症状以外，需要结合可变的气流受限，但是由于激发试验操作不便、质控要求高、价格昂贵、具有潜在诱发急性加重的风险以及激发试剂等因素，在很多二、三级医院无法常规开展实施。

舒张试验在1秒用力呼气容积（FEV1）<70%的患者中阳性率高，但是在FEV1正常的轻度哮喘或咳嗽变异型哮喘患者中阳性率不到10%。

呼气峰流速（PEF）变异率需要患者每日监测，而且锋流速仪的质控没有同一同样应用受到挑战。

抗炎治疗1-3个月舒张试验阳性由于需治疗随访，且需要糖皮质激素吸入，对于大部分专科和基层医生由于缺乏一定的提示意义，一刀切很容易造成过渡诊断。因此，如何提高轻度哮喘的识别成为哮喘防治工作中亟待解决的问题。

张旻主任在临床工作中发现，很多轻度哮喘的患者，虽然在初诊时舒张试验不能达到阳性，但是经过1个月的抗炎治疗后，复查肺功能后，FEV1的改善可以达到阳性结果。那么究竟什么样的患者在抗炎治疗能确诊呢？

为此，团队收集了完成了吸入布地奈德联合福莫特罗治疗一个月随访的102例疑诊哮喘患者，根据治疗4周后患者症状及肺功能改善情况，102例患者中，哮喘诊断阴性组共46例患者，占完成随访总数的45.10%；哮喘诊断可疑组27例患者，占26.47%；哮喘诊断阳性组29例患者，占28.43%。

通过计算受试者操作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲线下面积（areaunderthecurve，AUC）预测治疗反应，曲线下面积最大的两个肺功能指数为FEV1实测值的改善量（ΔFEV1）及FEV1改善量占基线值的百分比（ΔFEV1%），其曲线下面积分别为0.833和0.824。FeNO，∆FEF25-75%及∆FEF75%的曲线下面积分别为0.703，0.736和0.710，其最佳截值分别为33ppb,15.26%和26.04%。FeNO联合∆FEV1%，∆FEF75%或∆FEF25-75%联合预测模型中FeNO联合∆FEV1%的AUC为0.880，FeNO联合∆FEV1%的AUC显著高于单一的FeNO或单一的∆FEV1%的AUC。

完成上述预测模型后，由于病理是金标准，结合肺组织标本，经上述联合预测模型预测符合抗哮喘治疗阳性的组的患者11例，预测抗哮喘治疗阴性组的患者8例，两组患者的年龄，性别，体重指数，吸烟史，外周血嗜酸性粒细胞，基线肺功能指标均无显著差异，除外FEF25%的预计值和FeNO在预测抗哮喘治疗阳性显著高于预测抗哮喘治疗阴性组。

预测抗哮喘治疗阳性组患者的肺组织中白介素（IL）-4，IL-5，IL-13和NFκB显著升高，在肺组织病理的HE染色图片中可以观察到预测反应阳性组患者出现明显的小气道壁增厚，气道腔狭窄，从而进一步证实，预测模型的可信度。

综上，舒张试验中大小气道肺功能指标的改善联合FeNO的可以预测抗哮喘治疗反应，本预测模型有助于医生准确识别哮喘患者，为疑诊哮喘患者实施抗哮喘的诊断性治疗提供更多依据，增加医生使用吸入激素治疗成功的信心。同时，本研究亦发现∆FEF25-75%或∆FEF75%联合FeNO对抗哮喘治疗反应具有预测价值，且哮喘诊断阳性组大部分肺活量指标低于阴性组和可疑组，表明早期哮喘患者已经存在小气道功能障碍，这与本课题组既往的研究结果一致，部分患者小气道功能障碍可能在哮喘的早期出现，且早于大气道功能异常。

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