随着影像检查在临床中的应用增多，放射科医生面临着越来越大的挑战，不仅需要对于横断位图像进行全面和准确的解读，还需克服自身感性认识、易忽略的病理征象的影响。特别是对于初级医师，漏诊的可能性要大得多！本文对颅脑成像中遇到的容易漏诊的病例进行了分析，总结，希望能对部分放射科医师日常的工作有所帮助。

Bahrami等人（1）将这些区域定义为盲点。

表1：颅脑成像的盲点

MRI大脑中矢状面显示-盲点

矢状位MRI显示基底池（浅蓝色）、脑室（蓝绿色）和多种脑结构，包括中脑（mb）脑桥（pons）、髓质（med）和小脑（cerebellum）。

了解这些盲点的解剖特征，在评估CT图像时使用适当的窗宽，在评估MR图像时使用适当的成像序列，以及包含一个全面的检查表对于避免假阴性结果至关重要。

初级放射科医生和住院医生最常错过的病理学是：

外伤性

（轻微蛛网膜下腔出血，亚急性硬膜下出血、非出血性脑挫伤、弥漫性轴索损伤和骨折，特别是颅底、鼻骨和眼眶爆裂）

缺血性

（超急性MCA梗死、分水岭梗死、脑干和小脑梗死，特别是平扫CT，弥漫性脑缺血缺氧损伤、脑静脉血栓形成，脑磁MR显示的颈脊髓梗死）

血管性

（小动脉瘤，尤其是双侧/多个动脉瘤的对侧动脉瘤，椎/颈动脉夹层，急性颈内动脉血栓形成）

肿瘤性

（颈静脉球瘤，斜坡/凸面脑膜瘤，小前庭神经鞘瘤，三叉神经鞘瘤，小顶盖板脂肪瘤）

感染性/炎性

（脑膜炎、颅底骨髓炎、小肉芽肿，特别是颅外神经囊虫病）

外伤性病变

CASE1

45岁，男性，有

道路交通事故史。

头颅CT轴位显示右侧额叶脑沟（A中绿色箭头）和左侧顶叶沟（B中红色箭头）线样稍高密度影，提示急性蛛网膜下腔出血。右侧枕角也可见少量脑室内出血（C区蓝色箭头）。

诊断：

急性蛛网膜下腔出血和脑室内出血。

学习要点：

适当的调节窗宽窗位可以帮助识别少量的急性蛛网膜下腔出血。

CASE2

63岁男性，有5日前跌倒及持续头痛病史。

颅脑CT图像显示右侧颞叶凸部有浅弧形等密度影，考虑亚急性硬膜下出血，常规窗宽显示不清（A）。在硬膜下窗出血可以更好地显示（橙色箭头在B）。

诊断：

亚急性硬膜下出血。

学习要点：

在外伤的情况下，适当的调节窗宽窗位非常重要。灰质/白质界面的内移也有助于CT诊断亚急性硬膜下出血。

CASE3

25岁男性，5小时前有道路交通事故史。

大头颅CT图像(A和B)显示左顶叶等密度硬膜下出血。腹部非对比轴位图像显示肝裂伤(C中黄色箭头)和腹腔积血。

诊断：

等密度急性硬膜下出血

学习要点：

外伤严重失血时，急性硬膜下血肿可呈等密度，CT难以诊断。仔细观察硬脑膜边缘和灰质/白质界面的内侧移位也有助于CT诊断等密度硬膜下出血。

CASE4

24岁男性，有道路交通事故史。

颅脑CT平扫显示右额叶多发点状出血性脑挫伤，主要位于灰质-白质交界处，提示弥漫性轴索损伤。

诊断：

弥漫性轴索损伤

学习要点：

适当的调节窗宽窗位有助于诊断点状出血性脑挫伤。

CASE5

25岁男性，有道路交通事故病史。

头颅骨窗CT表现为左鼻骨轻度骨折（A为蓝色箭头），右眶上缘呈细线形透光线沿眶顶提示骨折（B中的红色箭头）。右眼眶可见轻微的浅表软组织肿胀（C中的黄色箭头）。

诊断：

鼻骨和眼眶骨折

CASE6

32岁男性，有道路交通事故史。

颅脑骨窗CT表现为左颈动脉管粉碎性骨折（A中红色箭头），右颈动脉管外侧壁轻度移位性骨折（A中绿色箭头）。双侧颞骨纵向骨折伴乳突积血。随访3天后，CT显示双侧大脑半球有多个大小不等的低密度区，提示梗死。

诊断：

颈动脉管骨折

学习要点：

软组织肿胀或积气可能是识别未移位的细微骨折的线索，特别是在颅底和眼眶。

其他可能遗漏的骨折有：

冠状位CT显示右眶底骨折（A为蓝色箭头）和右筛板骨折（B为黄色箭头）。

骨窗轴位CT表现为右侧颞骨纵向骨折（A）和左侧颞骨横向骨折（B）。

缺血性病变

CASE7

55岁女性，突然出现右侧肌无力

颅脑MR图像DWI图像（A）显示左岛叶皮质呈稍高信号，ADC图像（B）显示相应的低信号，提示弥散受限，提示左MCA区梗死。相应的FLAIR图像（C）显示左侧岛叶皮质未见明显高信号。

诊断：

左大脑中动脉供血区梗死

学习要点：

大脑皮层的弥散受限非常微妙，通常很难与伪影区分开来。ADC图像有助于区分。

CASE8

48岁男性，突然出现右侧无力和感觉丧失。

颅脑DWI/ADC轴位图像显示脑干左侧缘见斑点状弥散受限区（B和C中有红色箭头），提示梗死。相应的CT图像未见异常（A）

诊断：

急性脑干梗死

学习要点：

急性脑梗死时，CT图像不能显示脑干异常。在适当的临床情况下，进行磁共振弥散成像是非常重要的。

CASE9

32岁女性，6小时后有眩晕发作史；

她的脑部CT扫描呈阴性。

颅脑MR图像，DWI（A中的红色箭头）和T2WI（B中的黄色箭头）显示延髓右侧部分有小的高信号区，提示延髓右侧缘梗死。颅脑DWI图像显示右额叶近上矢状窦有小的急性梗死（C中的蓝色箭头）。

诊断：

急性右延髓和右额叶梗死

学习要点：

脑干是一个重要的盲点，一个缺乏经验的观察者很容易错过小的外侧髓质梗死。我们应该寻找扩散的所有层面，以避免假阴性结果（尤其是最上面和最下面的层面！！）。

CASE10

45岁女性，突发右偏瘫，言语不清。

颅脑CT（A）显示左大脑中动脉走形区高密度（A:MCA点征呈红色箭头，B:MCA高密度征呈黄色箭头），提示血栓形成。磁共振成像显示大面积MCA区梗死。

诊断：

左侧大脑中动脉血栓形成伴左侧大脑半球大面积梗死。

CASE11

29岁男性，有工作场所突然塌陷史。

颅脑CT显示左侧岛叶皮质外侧缘灰质-白质界面消失（岛叶带模糊），提示超急性脑梗死。右岛叶皮质灰白色界面的正常显示。

学习要点：

在适当的窗口设置下，寻找急性脑梗死早期的CT征象（如MCA点征、岛状带征、豆状核征）

豆状核征：

脑CT轴位显示左侧豆状核密度减低、模糊，提示急性左侧MCA区梗死。

CASE12

45岁男性，有突发性右侧肌无力病史。

颅脑CT表现为左侧丘脑和内囊后肢局灶性低密度区，提示急性脑梗死。

学习要点：

调节窗宽窗外放大观察颅脑CT，排除新发梗死。

CASE13

72岁男性，有突发呕吐并昏迷史。

脑轴位和冠状位颅脑CT图像显示基底动脉稍高密度。2小时后进行的MRI显示双侧小脑半球（C）出现大面积急性梗死，GRE图像显示基底动脉低信号（D中为粉红色箭头），TOFMRA图像显示基底动脉远端（E中为红色箭头）显示不清。

诊断：

基底动脉血栓形成。

学习要点：

基底动脉和椎动脉血栓形成在CT图像上可能很细微。仔细系统地检查所有血管对避免假阴性报告非常重要。

血管性病变

CASE14

65岁男性，有突发性眩晕和共济失调病史。

右侧小脑半球、右侧小脑中脚、右侧延髓和左侧桥脑（A和B）的弥散受限区。FLAIR图像显示右侧椎动脉V2段（C中的红色箭头）血流消失。右椎动脉V2段在TOF-MRA图像上未见（D为红色箭头）。FLAIR图像显示基底动脉内线样高信号（E为黄色箭头），TOF-MRA图像显示基底动脉内线样充盈缺损（F为绿色箭头），提示基底动脉夹层。

诊断：

基底动脉夹层。

教学要点：

总是要设法找出梗死的原因。有时，夹层撕裂的内膜在TOF-MRA图像上表现为线样充盈缺损，在FLAIR图像上表现为管腔内的线样高信号。

CASE15

43岁男性患者，有右侧肌无力病史，GCS降低。

DWI/ADC显示左大脑脚、中脑、脑桥和左小脑上半球（A和B中的红色箭头）的弥散受限，提示急性脑梗死。TOF-MRA显示左椎动脉V1段线性充盈缺损（C为黄色箭头），提示左椎动脉V1段存在夹层和偏心圆形充盈缺损（D为绿色箭头），提示血栓形成。

诊断：

左侧椎动脉夹层。

学习要点：

夹层和血栓可以共存，识别夹层可以改变治疗方案。

CASE16

35岁女性头痛病史。

大脑FLAIR和T2WI图像显示右横窦（A和B中的黄色箭头）血流流空消失。大脑右横窦显影的GRE图像（C中的红色箭头）。TOFMRV图像显示存在充盈缺损（D中的绿色箭头）。提示硬脑膜静脉血栓形成。

诊断：

硬脑膜静脉血栓形成。

学习要点：

没有正常的流空信号应提示扫描TOFMRV图像。

CASE17

66岁男性表现为感觉器官改变。

颅脑CT图像显示左侧基底节和丘脑（B区为绿色环）有边界不清的低密度区。脑内静脉有中等程度的高密度（A中的黄色箭头），怀疑有血栓形成。

随访（24小时后）轴位CT图像显示左基底节大面积梗死伴出血性转变（C中橙色箭头）。首次CT后12小时获得的轴位MRI图像在FLAIR序列上显示大脑内静脉、直窦和双侧横窦的流空信号消失（D中的红色箭头）。这些静脉也显示在GRE图像上盛开（E中的蓝色箭头）。特征提示硬脑膜静脉血栓形成。

诊断：

硬脑膜静脉血栓形成。

学习要点：

急性脑梗死患者应同时观察动脉或静脉血栓形成。早期发现静脉血栓可影响治疗。

肿瘤性病变

CASE18

30岁女性，1个月以来有右侧头痛病史。

颅脑MR平扫：右侧顶盖板T1WI、T2WI高信号病变，T1WI脂肪抑制序列上，提示顶盖脂肪瘤。

诊断：

顶盖板脂肪瘤。

学习要点：

只有在T1WI图像上，小脂肪瘤能显示呈清晰的高信号影。

CASE19

75岁女性，有左侧耳鸣病史。

骨窗的轴位和冠状位CT显示左颈静脉管周围的破坏性改变（A和B中的红色箭头）。增强后的CT轴位图像显示左颈静脉管有明显增强的肿块（C中的绿色箭头），提示颈静脉球瘤。

诊断：

颈静脉球瘤。

学习要点：

颅底的侵蚀可能很细，对颅底结构的系统回顾有助于避免假阴性报告。

CASE20

15岁女孩，过去6个月以来有头痛史，尤其是右额叶，最近2个月出现频率增加。

右侧内侧颞叶下缘的囊性病变，呈脑脊液样信号（A、B、C、D中的红色箭头）和增强后轻度周围强化（E中的绿色箭头）。

诊断：

右三叉神经囊性神经鞘瘤。

CASE21

35岁女性，2个月以来有左面部疼痛和麻木病史。

头颅CT显示左侧Meckel腔内略低密度肿块，轴位图像（A中的黄色箭头）上很细微；矢状位图像（B中的红色箭头）显示明显扩大卵圆孔，延伸至咀嚼间隙。

诊断：

左三叉神经神经鞘瘤。

学习要点：

系统地回顾颅底结构和颅底孔，有助于避免假阴性发现。

CASE22

25岁女性，有头痛病史。

头颅MR显示左额部颅板下FLAIR和T2WI等信号肿块（A和B中的红色箭头）提示有小的凸性脑膜瘤。

诊断：

左额部脑膜瘤。

CASE23

一位有转移性乳腺癌病史的59岁女性的精神状态正在下降。

（A）头颅FLAIRA图像，显示正常的脑沟、脑池及脑室系统。（B）入院时CT平扫显示脑室弥漫性扩张（长箭头）和脑沟变窄（短箭头）。（C，D）增强后T1加权MR图像显示软脑膜增强（C和D中的箭头）和脑室扩张，提示软脑膜转移，随后CSF分析确认了。

诊断：

软脑膜转移。

CASE24

50岁男性，头痛，右耳失聪。

颅脑CT显示右侧中耳腔有软组织密度影，颈静脉孔前外侧缘有骨质缺损（A为黄色箭头，C为橙色箭头）。增强的T1WI轴位MR图像显示病灶明显增强（B中红色箭头），提示鼓室血管球瘤。

诊断：

右鼓室血管球瘤。

CASE25

35岁女性，有右侧听力减退史。

轴位对比后T1WI和对比后FLAIR图像显示小的软组织增强肿块，包绕走在内耳道的右侧迷走神经-面神经复合体的远侧池部。

诊断：

右侧前庭神经鞘瘤

感染性/炎症性病变

CASE26

已知的脑囊虫病病史。

颅脑CT表现为左侧外直肌中央软组织密度影，其内见斑点状更高密度影。报告的放射科医生容易漏诊了这个病灶。

诊断：

脑囊虫病扩散灶

CASE27

60岁女性6个月前接受了左耳手术，现在有颈部疼痛史。

A和B：最初的MRI显示斜坡有T1WI和T2WI低信号改变（A和B中有黄色箭头）。报告的放射科医生没有报告这些发现。

C-E：患者2个月后出现颈部疼痛、低烧和右面神经麻痹的持续症状。T1WI增强后MRI图像显示斜坡附近咽部粘膜间隙的软组织呈不均匀明显增强（C和D为红色箭头）。斜坡的不均匀强化与正常高强度脂肪骨髓的替代有关，其特征与颅底骨髓炎一致。相应的矢状位CT图像显示斜坡有斑块状硬化（E为橙色箭头）。

诊断：

颅底骨髓炎。

CASE28

42岁女性，双侧眼眶有疼痛史，无视力减退。

未增强的T1WI轴位和FLAIR图像显示双侧视神经（A和C）正常。在对比度后的T1WI图像上有轻微的视神经增强，在对比度后的FLAIR图像（D中的红色箭头）上有更好的表现。

诊断：

视神经脊髓炎。

学习要点：

与对比增强后T1WI图像相比，对比增强FLAIR序列能更好地显示颅神经异常，如神经炎和恶性肿瘤的扩散。

CASE29

32岁女性，有头痛病史。

增强后的T1W轴位图像（A）显示正常的皮质血管，没有明显的脑膜异常强化迹象。未增强的轴位FLAIR图像未见异常（B）。增强后的T2W-FLAIR轴位图像显示双侧顶叶和枕叶软脑膜异常增强，表现为明显的脑沟高强化。

诊断：

病毒性脑膜炎。

学习要点：

轻度-中度软脑膜增强可能无法检测到后对比T1WI图像。即使是轻微的软脑膜增强也可以在造影后的FLAIR序列中被检测到。在怀疑脑膜病变的病例中应考虑此序列。

CASE30

41岁女性，3天以来有过左半脸麻木史，轻度头痛。

FLAIR和CISS图像（A和B中的橙色箭头）上，大脑的轴位MR图像显示左三叉神经及其核的池部有轻微的高强度。

增强后的T1WI图像显示神经轻度增强，特征提示三叉神经炎。

诊断：

三叉神经炎。

学习要点：

颅神经是重要的盲点之一。对颅神经进行系统的解剖学检查可以避免这些错误。

CASE31

60岁男性，有发热、寒战、头痛病史，视力模糊。

颅脑冠状面T2WI图像显示沿邻近蝶窦的前颅底硬膜外高信号。蝶窦弥漫性粘膜增厚。对比增强T1WI图像显示增厚的硬脑膜明显强化（B中的绿色箭头）。矢状位和冠状位CT显示蝶窦壁有骨质侵蚀。复杂鼻窦炎合并前颅底硬膜外脓肿的特征性表现。

诊断：

颅底骨髓炎。

学习要点：

学习要点：在鼻窦炎的病例中，应该经常注意并发症的特征，特别是颅底和颅内并发症。

其他病变

CASE32

24岁产后妇女，有直立性低血压病史。

分娩时硬膜外镇痛。

A和B轴位和冠状位T2WIMR图像显示双侧硬膜下少量积液（箭头）。

C轴位GD-T1WI磁共振成像显示弥漫性硬脑膜增强（箭头）。

D矢状位非对比T1WI显示静脉扩张征（弧形箭头），右横窦下凸。特征提示颅内低血压。

诊断：

颅内低血压。

学习要点：

应寻找各种定性和定量指标来诊断颅内压过低。

CASE33

28岁女性，4天以来有头痛病史。

眼眶水平的脑轴位T2WI图像显示双侧视周CSF间隙明显（A中的红色箭头）和后巩膜变平（B中的箭头）。T1WI矢状位显示部分空蝶鞍，MRV显示右侧远端横窦局灶性狭窄。左横窦和乙状窦发育不良。特征提示颅内高压。

诊断：

颅内高压。

学习要点：

蝶鞍和视神经是脑成像的重要复习区域。颅内高压的特征是微妙的，容易漏诊。

CASE34

26岁产后妇女，以尿崩症为主要表现。

矢状位T1WI显示垂体后叶正常亮点缺失（A中蓝色箭头）。

矢状位对比增强T1WI显示漏斗增厚（B中的蓝色箭头）。特征提示淋巴细胞性漏斗状神经垂体炎。

诊断：

淋巴细胞性漏斗状神经垂体炎

学习要点：

鞍区是MR或CT成像的重要盲点之一。为了避免假阴性结果，需要仔细检查对比前后的矢状面图像。

CASE35

35岁产后妇女，出现严重头痛和高血压。

头颅CT显示左颞旁沟有轻微的高密度（红色箭头）。FLAIR像显示左侧顶枕沟有高信号（橙色箭头），与非动脉瘤性SAH一致。

诊断：

产后脑血管病

学习要点：

非动脉瘤性蛛网膜下腔出血在CT图像上很容易被忽略。人们应该仔细观察FLAIR图像上的脑沟（盲点），以避免假阴性结果。

CASE36

28岁女性，2年来有头痛病史。

大脑矢状位T1WI像显示小脑扁桃体通过枕骨大孔疝出（深橙色箭头），颈髓C5和C6椎体水平有空洞（浅橙色箭头）。

诊断：

Chiari1畸形伴空洞。

学习要点：

颅颈交界(CVJ)异常，初级放射科医生常常忽略小脑扁桃体是否下移和颈椎、脊髓病变。

通过上述病例的分析和整理，希望能够提高影像初学者和年轻医师的诊断能力，锻炼分析思维，降低漏诊率。

关于颅脑易漏诊区域

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者|木公子

编辑|小雪球

责任编辑|彭龙

插图来源|作者提供

题图来源|站酷海洛

投稿转载|penglong_medical@hotmail.com

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参考文献|（向下滑动）

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