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张道龙医生DaolongZhang,M.D.简介

美国华人精神医学专家、心理学专家。美中心理文化学会（CAAPC）创始人，在线精神健康大学校长。毕业于美国芝加哥大学精神医学系，现就职于芝加哥退伍军人医学中心，是美国极少数获得ABPN（美国精神、神经病学院文凭）并从事EAP、SAP和心理咨询的华人精神科医生，获美国精神医学会促进少数族裔精神健康奖，《精神障碍诊断与统计手册-第五版》主译，版权引进中国。诊治逾三万中美咨客，督导数万心理咨询师与精神科医生，兼任多个世界100强企业的咨询顾问。

一例边缘型人格障碍共病强迫障碍的临床访谈

备注：访谈案例为真实案例，经来访者知情同意用于教学督导和发布。

【入院记录】

姓名L0710籍贯XX

性别女住址XX

年龄40岁宗教信仰无

民族汉族文化程度本科

婚姻离异病史提供者本人

职业经商联系电话XX

工作单位XX病史可靠性：可靠

入院日期XX

记录日期XX

主诉：与亲近的人相处时特别容易发火，我该怎么办?

现病史：这是一位40岁的中年女性，情绪不稳定，易激惹，与人相处容易发火，尤其是与自己亲近的人相处时更明显。来访者主动开启对话，诉说最近两周心情好转，情绪基本稳定，认为是由于搬新家和养小动物的原因。来访者诉说6月份发作过一次，是因为朋友打电话安慰她时说话冒犯到她了，当时正好母亲也打电话来，态度很强势，就觉得自己崩溃了。来访者诉2年前因工作变动和夫妻感情不和，明显出现情绪差，消沉、颓废，严重时不想出门、交往和工作。一年前在A院诊断为抑郁障碍，担心药物副作用和病耻感而没有服药。到B医院先后诊断为抑郁状态、双相情感障碍，目前服用来士普10mg/日，德巴金1g/日，奥沙西泮片7.5mgQn，佐匹克隆7.5mgQn，曾间断停药，情绪时好时坏。来访者在2年前觉得很嗨，想去蹦极、飙车，感觉脱离现实了，觉得自己什么事儿都能做，包括出国这样的事，有点像刚刚毕业的大学生一样不切实际，觉得自己有点狂，但无明显脱离现实的夸张行为和情绪高涨等表现。据来访者回忆，初中开始与母亲关系不好，曾因吵架而服用去痛片自杀未遂。承认自己脾气不好，大学毕业时就有易发脾气的倾向了，结婚后经常为小事跟丈夫吵闹。来访者2年前离婚后交了一个男朋友，基本上不分时间、地点、场合，与男朋友吵架，在家里折磨自己，想自杀，自己哭、闹，脑袋都要炸开了，会幻想很多种死法，现在都不想回忆过去的场景，觉得恍如隔世。否认有物质滥用史。

既往史：小学期间曾患鼻炎，一直治疗无效，大二自行好转。无手术史。无药物过敏史。

个人史：来访者自幼生长在父母关系不和的家庭。同胞2人，有一姐姐，性格开朗。母亲，初中毕业，性格暴躁，曾做过收银，保姆等工作，近1年多没有工作。父亲，初中，来访者与爸爸比较疏远，交流比较简单。父母感情不和，母亲觉得父亲无趣。来访者称通过把自己的生活搞得很乱，与母亲的期望背道而驰来进行自我惩罚，反抗母亲的控制。

家族史与其他遗传病史：母亲情绪暴躁，否认家族中有精神病史。

体格检查

据来访者报告在正常范围内。

精神检查

一般情况：来访者看起来营养良好，着装整洁，时间，地点，人物定向力正常。

语言功能：来访者能够侃侃而谈，交谈顺畅，语速适中，调理分明。

情感活动：情绪平稳，无情感高涨、低落。

感知觉：正常。

思维活动：无思维迟缓，无思维奔逸，无思维逻辑障碍，抽象思维能力较强。注意力：正常。

智力和记忆力：正常。

自知力和判断力：正常。

辅助检查

据来访者报告在正常范围内。

【病历小结及概念化】

这是一位40岁中年女性，出生在父母感情不和的家庭，母亲强势，易怒，特别爱打扮，过度要求整洁。父亲性格内向，懦弱。从小母亲对她管教严，初中开始常常与母亲发生冲突，曾在吵架后服用去痛片自杀未遂一次。与人相处容易发火，尤其是与亲近的人相处时更明显。结婚后经常为小事跟丈夫吵闹，夫妻感情不和离婚。2年前交一男友，频繁与男朋友发生争吵，经常在家里自己折磨自己，哭闹，想自杀，出现情绪差，消沉、颓废，严重时不想出门、交往和工作。分别在A、B医院诊断为抑郁障碍、抑郁状态、双相情感障碍，服用来士普片10mgQm，德巴金缓释片500mgBid，奥沙西泮片7.5mgQn，佐匹克隆7.5mgQn，曾间断停药，情绪时好时坏。她觉得自己状态最好的时候是在2年前，当时觉得很嗨，有想蹦极、飙车的想法，当时感到挺自信，认为这些与她的年龄不相称，脱离现实了，但无明显脱离现实的夸张行为和情绪高涨等表现。来访者主动诉说自己有轻度洁癖，如果有脏衣服没洗，必须洗完才能睡觉，要求整洁，摆放物品规范，反复洗手，要用消毒洗手液，用酒精擦耳环，不能容忍别人用她的物品。床单要用电熨斗熨得平整才能使用。来访者对别人不小心身体的碰撞觉得特别愤怒，自己明知道别人是不小心，但控制不住。目前洁癖较以往改善。否认有物质滥用史。

初步诊断：

1.边缘型人格障碍；2.强迫障碍

治疗计划：

生物：①鼓励患者规律的参加运动。选一种自己喜欢的运动，长期坚持，每周三次，每次不少于半小时。②药物：来士普渐加到10mgBid抗抑郁，抗焦虑，抗强迫治疗；德巴金缓释片500mgBid稳定心境；睡眠障碍时佐匹克隆片15mgQn短期使用改善睡眠。睡眠改善后间停使用。

心理：①辩证行为治疗（DBT），通过改变认知，进行正念减压，微行为分析，帮助来访者有效的进行自我情绪管理。②焦点解决短程心理咨询，利用心情日记，寻找不生气时的例外，并通过重复该行为保持良好心态。

社会：尽量选社会压力比较小，人际互动比较少的工作。不熬夜、不做人际关系特别紧张的工作。

主诊医师：苏龙

【访谈实录】

Z医生：你好，我是Z医生，能听清楚我讲话吗？

来访者：可以，你好，医生。

Z医生：不客气，讲讲你的困扰吧。

来访者：我最近两星期情况有好转了，是我得病以来最好的时候，现在比较稳定，我认为跟我刚刚搬新家，养宠物的状态有关。同时我比较担心，因为我是属于双相型的，我担心这种嗨的状态，很兴奋的状态，会不会物极必反，之后形成一种抑郁的状态。

Z医生：你现在的意思是说跟动物在一起心情比较愉快，跟人类在一起比较有问题，是这意思吗？

来访者：没有，我现在跟周围人的交流也还好，也能够排除一些干扰了。因为之前在6月份犯过一次病，那会儿自己强行停药了，跟我一个好朋友交流，她的一些言语当时很刺激我。我这两天搬家，领养小动物，状态挺好的，昨天跟这个朋友也通了电话，虽然她的言语还是跟之前不太有界限，对我的事情干涉的比较多，我可以屏蔽掉了，没有那么激烈的反应，我上次的反应很严重，基本上是那种非常严重的状态，对她说的内容，我当时的感受是：你虽然是我朋友，但是你不是我自己，你不能够指导或者定位我的人生，不能够那样，但现在我能够排除这些影响了。

Z医生：我想问一下，刚才我说“讲讲你的困扰吧”，你第一句话就说养宠物让你好转了，发现了吗？如果你只有一个人，与小动物相处，别人没有惹你，你不很容易烦，是这意思吗？

来访者：对，我现在这种状态应该已经有两个多星期都比较好，自从说领养小动物，搬家，感觉重新开始一个新的生活状态一样。

Z医生：我还想问一下，你在这两周之内，与其他人或者工作上的人交往比较少，仅仅是动物和新家，要么不说话，要么环境很好的，相当于度假一样，心情好一些，对吗？

10.

来访者：事实上我不知道是不是这样的状态，我已经有一年多没有正常工作了，一直处于不工作状态，也是因为这个疾病，包括去旅游，短途的、长途的，在家里面休息，养病，基本上属于不工作状态。最近两个星期，基本上接触的是好朋友，因为我社交已经很少了，好朋友、爱人，我的男朋友，跟我房子有关的一些陌生人，其他的没有了。

11.

Z医生：你的情况慢慢变好，因为社交圈比较窄，不是正常工作状态下的人来人往，交往的都是比较熟悉的挚爱亲朋，都是在可控的范围内容易让你心情好一点，是这意思吧？

12.

来访者：也许吧，我不确认，这两星期我的状态挺好的。

13.

Z医生：刚才你开始就说了自己有双相，我不知道你有没有，双相一般指的是有躁狂、抑郁发作，你说躁狂的时候是什么表现？

14.

来访者：最严重的时候，在街上发火，咖啡厅发火，跟男朋友发火，完全屏蔽了周围的人，车流、人群所有的人，肆无忌惮地喊叫和哭，我觉得那个很可怕，现在想想都很可怕，我不能控制情绪和言行。

15.

Z医生：但是你那个时候并不是情绪高涨，听起来像易激惹，这不是躁狂，我想说的意思，并不是说特别的高兴，如想登喜马拉雅，把房子卖了，买一堆衣服等。

16.

来访者：有。

17.

Z医生：那是什么状况？

18.

来访者：在没有确诊为双相之前，头两年都是觉得自己恨不得什么事儿都能做成。比如说，因为现在已经40岁了，但是我仍然觉得好多事儿我都能做，蹦极、飙车，现在来看我当时都脱离现实了，有点像刚刚毕业的大学生一样，但是得病之前确实有点狂，觉得自己什么事儿都能做，包括我去国外。

19.

Z医生：你认为自己比较狂，比较自信、膨胀的状态，持续最长的时间是多久？

20.

来访者：断断续续，在我得病之前，有一两年。

21.

Z医生：那不对的了，在这期间，你晚上睡觉吗？有没有说能量高到了根本连觉都不需要睡，一周，一个月都不睡觉，有这样的情况吗？

22.

来访者：那没有，那个时候我坚持健身，基本上是忙的要命，白天工作，晚上去健身，睡眠还很好。后来不知不觉，到2014、2015年，我们去X市的项目不好了，整个小组都垮下来了，我开始失眠，那个时候规律地锻炼也少了，我开始失眠，伴随着早醒，我不知道什么原因，晚上睡不着觉，想睡觉，因为身体很疲惫，硬扛着不睡，那个时候还是觉得自己什么事儿都能做，这世界上项目多了，事情能做，年龄也没问题，周围资源也多，有点不知道天高地厚的感觉。

23.

Z医生：这还不是躁狂，而是有点自信心膨胀，有点不切实际，你不是躁狂了。你受过高等教育，脾气一阵一阵来了控制不住，骂人、吵架，这至少是情绪失控，这种情况每个月能有几次呢？

24.

来访者：太频繁了，2015年下半年被确诊为重度抑郁。在这之前和别人还好，出现问题都是忍耐，面对周围的朋友还有陌生人，都会忍，但是跟我这个男朋友，我基本上是不忍的，一点小事儿就让我发很大的火，说很难听的话。

25.

Z医生：一般都是他刺激你在先，哪怕这些事儿没有那么强，你是反应过度，是这意思吧？

26.

来访者：差不多，反应过度，挺不好的地方，我折磨他之后还折磨自己，对自己不自信，他为什么这样对我呢，是不是我怎么样，对自己的判断产生怀疑。

27.

Z医生：好的，这也不是躁狂。你这个所谓的抑郁能到什么程度啊？

28.

来访者：最严重的时候没有希望，想自杀，几天不出门，在家里哭、闹。

29.

Z医生：这是一阵一阵的吗？突然来了觉得这样了，还是什么原因，事业失败，有没有什么规律性？

30.

来访者：有规律性，上次发病是因为那个朋友刺激到我了，正好我得病这次家里不知道的，她说其实家里没有那么关心你，父母对我的支撑很大，她说的有点过分，其实父母不关心你，刺激到我了，我就犯病了，而且非常严重。那天妈妈打电话，她又很强势，这两方面基本上是外因让我犯病，很严重，不能控制。

31.

Z医生：进入一种抑郁状态，基本上都是有人刺激你，一阵一阵的，还是那句话，很容易受激惹，平常跟小动物，环境好的就好一点，这种恶意相向，责备你或者父母的强势，诱发你，觉得特别没意思，情绪变化都跟这个有关，不是说像来月经那样，固定每个月来一次，有没有外因都来月经，情绪不是这样的，对吗？

32.

来访者：不是，我发病的时候，吃药之后情绪的稳定性还好。6月份断药那次严重的发作，在没有确诊为重度抑郁的时候，发作就很频繁了，那个基本上不分时间、不分地点、不分场合，在外面跟我那个男朋友吵架，在家里自己折磨自己，想自杀，自己哭、闹，脑袋都要炸开了，也一阵觉得看透了这个世界，觉得这个世界什么都看透，人际关系、亲情、友情，又觉得自己很绝望，没有好好珍惜这些。

33.

Z医生：有空虚感，觉着活着没意思。

34.

来访者：对，唯一支撑自己的是家里的妈妈，我一个人走了，妈妈也跟着走了，唯一的支撑就是有这种，也会幻想着多种死法，其实现在想想，那个时候确实是这样，我现在不是特别愿意回忆那个过程，那个过程好像离我很遥远，我觉得奇怪，为什么才过了一个月，似乎已经离我远了一些了，不知道为什么。

35.

Z医生：对的，有空的时候把你现在这种好的心情录5分钟视频，今天跟我谈完话，你属于好的心情、好的状态记录下，记住，这是我情绪属于比较好的状态，以这个为准，下次不好的时候拿出来放一放，继续好没有问题。如果下个月状态变坏了，到那天要提醒自己回来看现在的我，所谓的“既不躁狂、也不抑郁”。再挑个坏的状态记录下来，我永远不要被变成这样的我，因为这时候抑郁了。这样经常提醒自己，这是后话了。我先接着问你这件事儿，你的这些毛病容易激惹、容易发怒，控制不了，这是从多大岁数开始的？

36.

来访者：之前是没有的，我是属于很少发火，一发火一定超过我底线的，包括工作和生活中。所以说朋友们对我的感觉都是积极向上的。

37.

Z医生：这是指你阳光，我想问你高中以前的情绪是什么样的？

38.

来访者：脾气不好。

39.

Z医生：情绪易出现变化，情绪高高低低，这个礼拜高兴了，下个礼拜不高兴了，情绪出现变化，容易易激惹，是这样吗？

40.

来访者：您这么一说提醒我了，我可能没有察觉，在我大学毕业的时候就应该有了，跟我当时的那个老公，有些问题处理不好的时候，我们两个吵架，那个时候就有这个倾向了。

41.

Z医生：我觉得还应该再早，你在高中毕业之前，爱跟爸爸或妈妈吵架吗？

42.

来访者：没有，我在家里，有一次，小学还是初中不记得了。吃过一次止疼片，当时是想自杀，爸爸妈妈不知道我想自杀。

43.

Z医生：你跟父母一起长大的吗？

44.

来访者：对，跟父母一起长大的，上大学之后父母离异的，家庭父母关系不是很好，从小就是这样。

45.

Z医生：他们对你采取比较忽视的态度，还是非常好的?还是在两者之间?

46.

来访者：妈妈比较严厉，一边当朋友，一边管教严厉，妈妈不让爸爸管我，爸爸只是负责生活，比如说上学、下学有人接送，但是跟爸爸基本上是不谈心、不聊天。

47.

Z医生：我知道了，我想问一下，我现在评估你到底是什么毛病。苏龙医生说你有点洁癖，喜欢干净，家里摆的整整齐齐，除了你以外，家里还有别人有这个毛病吗？比如爸爸、妈妈。

48.

来访者：妈妈整洁没有我这么严重。

49.

Z医生：你有兄弟姐妹吗？

50.

来访者：有个姐姐。

51.

Z医生：她有这个毛病吗？

52.

来访者：她没有，最严重的就是我，我现在也改好很多，严重的时候回到家里，自己准备专用的盆洗脸，我的盆是一套的，您就知道我就有洁癖了。

53.

Z医生：妈妈跟你不在一起住，现在单独住对吧？

54.

来访者：对。

55.

Z医生：妈妈的家里和周围邻居的家里对比，能看到她比别人干净吗？

56.

来访者：我倒没觉得，她年轻的时候什么样我不记得了，只知道年轻的时候她比较爱打扮自己，现在退休了，年龄也大了，她只是整洁。

57.

Z医生：跟她那个时代的老太太相比呢？因为你夸你妈妈整洁、爱干净，一般不夸妈妈这样，你能明显看出她比别人整洁吗？不是拿你的标准。

58.

来访者：我不知道。

59.

Z医生：你说妈妈爱打扮，意思是她爱在打扮上花费比其他人多的时间？

60.

来访者：她喜欢帽子，她有好多帽子。

61.

Z医生：与同时代的人相比，不是和你相对，明显超出平均线，明显看到她和周围的人不一样，是这意思吗？

62.

来访者：不一样。

63.

Z医生：爱帽子的意思，爱打扮的意思带有相对性，跟谁比爱打扮？

64.

来访者：她爱打扮是这样，只是喜欢帽子，爱打扮，我觉得在她30几岁的时候，我很小的时候，没有很多人穿成那样的衣服，连衣裙，那会儿他们从Y市带回来的连衣裙，样式很新颖，我都记得很清楚，周围的阿姨们都没有，包括我小时候那会儿穿的一些衣服，妈妈都不是在本地买的，都是从外地捎回来的，对我打扮的很漂亮，这个和周围不太一样。

65.

Z医生：对的，我清楚了。你本身没有喝酒，吸毒这类的毛病是吗？

66.

来访者：没有，我喜欢喝酒，但是不酗酒。

67.

Z医生：喝酒能喝到什么程度？每周、每天都喝吗？

68.

来访者：不会，朋友聚会，天热的情况下，喝点啤酒，以前自己做过葡萄酒，品品酒，跟朋友们一起喝一喝，跟客户在一起的时候少喝一点。

69.

Z医生：你说药物好使，你说哪个药好使？

70.

来访者：比较稳定的是现在用的来士普，一直在用它，德巴金，情绪稳定剂。

71.

Z医生：来士普知道多少毫克吗？

72.

来访者：吃一片。

73.

Z医生：多少毫克知道吗？

74.

来访者：昨天也没有找到病历。

75.

Z医生：德巴金多少毫克也不知道？

76.

来访者：德巴金两粒。

77.

Z医生：药瓶上一般都有剂量。

78.

来访者：德巴金0.5克。

79.

Z医生：两粒1克，来士普你看看是多少？

80.

来访者：来士普没写，我都是用自己买的药盒，带出去不方便，我放的小药盒。

81.

Z医生：这两个药帮助你，还有其他吗？

82.

来访者：还有两种药，一种是管睡眠的，既管抑郁又管睡眠的。

83.

Z医生：佐匹克隆？

84.

来访者：对。

85.

苏龙医生：另一个药是奥沙西泮。

86.

Z医生：奥沙西泮和佐匹克隆一起吃吗？

87.

来访者：都是一起吃。

88.

Z医生：这两个药不能一起吃。你今天想跟我讨论什么问题呢？95%的来访者找我们会诊，都想问这样三个问题，第一个，我得的什么病？第二个，我怎么治疗效果更好？第三个，这个病以后会变成什么样？你是想问这些问题吗？

89.

来访者：对，差不多吧，昨天讨论的时候，突然之间，我记不起来，为什么当时确诊为双相，当时三个医生都确诊为双相。

90.

Z医生：我可以直接告诉你，你没有双相，除了这三个问题，你还想问别的吗？我们开始讨，一并回答。

91.

来访者：我担心这个病对我今后的生活，包括受孕，有没有影响？我觉得我自己回不到之前的状态了。

92.

Z医生：好的，我一并回答。第一个，你得了什么病，第二个，怎么治疗，第三个，是否影响受孕的问题。你得的病是边缘型人格障碍，最常被误诊为双相障碍，因为你的情绪出现高高低低。这个病一般是在小的时候成长的过程中，家里属于不和谐的状态，父母语言暴力或者冷淡，像你这样的情况经常出现易激惹的孩子，跟父母的冲撞过程中，慢慢就变成了边缘型人格障碍，因为情绪高高低低，大部分患者在国内被误诊为双相障碍，这个病是边缘型人格障碍。第二个，你的情况比较复杂，容易让很多医生误诊，因为这里又混进了强迫障碍，不是纯粹的双相障碍，如果纯粹的双相，纯粹的边缘型人格障碍相对好辨认一点。你是边缘型人格障碍还有强迫障碍的表现在里面，易激惹、缺少弹性，难以跟人相处。你有两组病，以边缘型人格障碍为主，同时还有强迫障碍，这是坏事儿。好事儿是什么呢？你这个病属于轻到中度，我们有特效的治疗方法，从诊断上是这两个病，你既不是双相，也不是重性抑郁障碍，但是你会有易激惹，会有抑郁的表现，但是你的病是来源于边缘型人格障碍的这些问题。它的特点，患者经常处于易激惹状态，都是别人在刺激的情况下出现过度反应，双相的意思像来月经一样，定时就来，与有没有外界刺激都没关系，一旦发生都是规律性不断的来，你都有外界因素刺激。核心的表现为人际关系的受损，跟父母的关系不会很近，也会有问题，你跟前夫为什么能离婚也是这些问题，但是表面看都是别人刺激你，我们有个人的因素，在这里不是做道德评判，而且做疾病的评判。就像我有关节炎，在打球的时候，我总觉得地硬。因为你总处于易激惹状态，情绪高高低低，实际上并不是都是别人的问题，你的情绪像定时炸弹一样，人家不惹你你都炸，惹了你更麻烦，你分不开这些东西。边缘型人格障碍的意思是内心的空虚、易激惹，有的时候觉得没有意义，有的时候还会想到自杀，这类的病为核心特征，你会被医生误诊为躁狂。你的低端也不是重性抑郁障碍，重性抑郁障碍也没有什么人得强迫障碍，你都有明显这类问题的时候出现冲动，强迫障碍本身也是冲动，不让你洗手，不让你收拾屋子会难受，这两个病搅到一块就有这个问题，你得了两个病，既不是躁狂，也不是重性抑郁。不好的事儿，这个病是慢性病，初一开始就有了，你一直处于不正常的状态，漏诊了几十年的边缘型人格障碍，强迫障碍这么多年，都没有治疗。为什么变得好一点呢，跟动物打交道好一点。人际关系障碍的意思，跟别人打交道的过程中，与人交往容易激惹，没有人激惹你好一点，如果什么都不做，容易出现抑郁的状态，你的强迫障碍达到了家里必须用单独的这套东西，不把衣服洗完，就不睡觉，你搅到一块，在强迫障碍的情况下，你情绪属于易激惹状态，谁撞上你就完了，你就是定时炸弹，人家可能说得对，可能说得错，不知道你怎么会变，你自己在变，别人不知道，就会看到你阳光的一面，不知道你脑子里有问题。关于躁狂的鉴别，你说我想做买卖，我认为自己多行，这不是躁狂，真正的躁狂，是把自房子都卖了，上喜马拉雅，没事儿自己买一栋楼，不是想法，是真去干，处于躁狂状态，不睡觉，你一直睡眠比较好，不是处于高能状态的妄想，而是属于易激惹，比较自信，跟你的冲动有关系。你交男朋友，现在才两个，怎么也得是五个以上才能算得上躁狂，这些都不是躁狂的表现，你的理智还能控制你，只是你的情绪变来变去，像变天一样，这些都是边缘型人格障碍的特点。你是边缘型人格障碍，没有躁狂、没有重性抑郁。

93.

来访者：谢谢您，老师，我有点发蒙了。

94.

Z医生：我还没讲完呢，下一步是怎么治疗呢？我有这两个毛病怎么治疗，你还挺幸运，挑一个药是对的，来士普这药是对的，既控制你的易激惹，同时还治疗你的强迫行为，我需要知道你的剂量，一般来士普可以用到20毫克，一开始都是10毫克，就会非常有效抑制住你的情绪，来士普这个药选对了，这样治疗强迫障碍的同时又治疗你的易激惹状态，这是对的。情绪失控的时候，我们用德巴金，注意测血药浓度维持在50mg-100mg/l，你口服1000毫克/天，听起来剂量是对的，但是测血液浓度为准，大致的是750mg一天，我们得知道血液浓度，化验一个血液浓度，化验一个肝功、白细胞。重性抑郁的人睡眠挺好的，躁狂的人根本不需要睡觉，你不是，你是易激惹。你用那两个催眠药，这两个药不能够同时用，这两个药作用在同一个受体上，叫苯二氮卓类a受体，带有西泮的这类药都不能跟佐匹克隆一起用，互相出现拮抗作用。前两个药是有用的，偶尔用一用劳拉西泮，也不能用奥沙西泮和佐匹克隆，这是指生物学治疗，我们的苏医生之后跟你讨论药物问题。生物治疗的另一点就是运动，容易情绪激惹的人，规律性的运动立马见效，跟药物同等有效，过去规律性运动的时候，你属于比较正常状态，一不动了，焦虑水平就上了一个数量级。容易出现失眠需要用奥沙西泮或者佐匹克隆帮助你睡眠，你的生物治疗里除了刚才说的SSRI类的药物，来士普和德巴金，还得用运动来治疗。

95.

来访者：嗯。

96.

Z医生：还有一个最重要的，用什么来治疗边缘型人格障碍呢？用DBT，也就是辩证行为治疗，这个疗法同时还有CBT的成分，专门的一套方法来治疗边缘型人格障碍。用认知行为疗法治疗强迫障碍。你的病最主要的是进行心理治疗，如果这个不加进去肯定不行，一定要用DBT，里面还有正念的一部分内容，你的易激惹情绪或者强迫障碍的情绪，高高低低的情绪都有效，非常有效的疗法叫DBT，即辩证行为治疗，找会做这类治疗的咨询师，400多种心理治疗方中专门治疗边缘型人格障碍的一种。社会资源怎么做呢？你得调整一下，知道自己有这个毛病，尽量减少跟陌生人打交道的机会，买卖可以做，工作可以恢复，知道自己有这个毛病了，把易激惹的情绪控制好了，别人就能听进去。即使是这样，也不要突击工作，不要做影响睡眠的工作，不要做言语刺激很强的工作。如果难以跟客户说话或者别人让你生气，找一个助理处理这些事儿，凡是让你生气的人和事儿就回避，突击的事儿不要做。每天工作强度大不要紧，但是不能突击，一突击情绪容易失控，因为你是这类的问题。可以找一个善于人际沟通的助理，跟你互补，你找的男友也是这样，你这么爱发脾气，你男朋友脾气比较好，他知道宽容你，你容易发脾气变得这个事儿难以改变，但是能够控制，通过药物、通过治疗，对方得多容忍。不能找一个跟你一模一样的，俩人在一起，针尖对麦芒，不能是这样的。这不是你的人品问题，也不是你的智力问题，是你不知道自己这么多年都是这个疾病的受害者。你需要过生物-心理-社会模式的整体治疗，生物治疗用来士普、多巴金，运动是非常有效的，DBT未来可以减少药物的依赖，环境的因素养个小猫、小狗，宠物治疗，这个环境有利于你的养心、养性，但是你的这些毛病，初中就有了，不是从现在才有，这个就是生物、心理、社会全方位的干预，你的诊断是边缘型人格障碍+强迫障碍。你刚才说晕了，讲讲哪块晕了？

97.

来访者：突然间说不是双相，是边缘型人格障碍和强迫障碍，庆幸的是药物没有问题，那两种药不能吃了，运动我也能理解，我要进行心理治疗。

98.

Z医生：对的，这个病不是一天得的，你没有得最严重的病，200多种精神障碍里，神经发育障碍，精神分裂症、双相是最严重的病，你这没有得前三名的病，你得的是慢性病，边缘型人格障碍和强迫障碍，而且是轻度到中度，不是重度，如果不去治疗就会出现抑郁危机，偶尔达到重性抑郁障碍诊断标准。这些都治疗好了就会像正常人一样，强迫障碍也是，你在家里收拾也还好，出去特别爱干净，影响你和别人的关系，谈情说爱都会受到影响。你这些功能损害都是这些病带来的，你那么爱干净，找的男朋友就有限了，我们目的不是说找埋汰的男人，而是把自己调整好了，你的生存空间就很大，否则就得采取回避，找应对策略了。你要知道自己是什么病，是不是有精神障碍。你有非常麻烦的精神障碍，但不是重性精神障碍。你这个病是慢性的，有好有坏，你得的不是我们说的癌症，精神科系统有自己的＂癌症＂了，你不是这种重症精神病，但是也没好到哪里去，治疗方案就不一样，你的病是慢性病，主要治疗就是心理咨询了，强迫障碍用SSRI，医生当年治疗你的抑郁障碍，而不是强迫障碍，这个药本身是对的，精神障碍的治疗都是对症治疗，治疗你的症状。现在我们还是用来士普治疗强迫障碍，强迫障碍的治疗首选SSRI，我用的药物目的不一样，使用剂量会不一样，因为我们的诊断思路不一样，每个医生都不一样，因为你是这个病，所以才得出结论。这个病首先要用心理咨询，因为你的人格障碍是不能靠药物来改变的，从初一就得病到现在，你的未来都不会好，但是轻到和正常人一样，你的病本身不会痊愈。药物怎么能治疗人格障碍呢?都不是首选，我们的工作诊断一旦变了，诊断思路一旦变了，我们方法随之改变，药物变成为辅，主要靠心理咨询，用DBT治疗你的边缘型人格障碍和强迫障碍，比如说每天衣服都要洗了，完成80%，过两天70%，慢慢往下减，这病就缓解了，这样来治疗你的病，以后不需要天天叠衣服，你不就正常人一样吗？否则天天生活在与人冲突的过程中，与自己冲突过程中，与环境冲突的过程中。我们改变环境可能性小，改变自己的可能性大，清楚这逻辑了吗？

99.

来访者：那我这样下去，我有担心，现在比较稳定，我这两天也能知道，因为我搬家，我确实是忙忙碌碌的，让身体动起来了，跟您说的运动有关系。

100.

Z医生：太对了，你是一个抽象思维能力非常强的人，这也是心理咨询会对受过高等教育，抽象思维能力强的人起到最好的效果的原因。心理咨询对你一定有效，你悟性这么好。你搬家，不是因为你的家是新的，而是在这过程中一定出汗运动，焦虑降低了，心情就好了，你躲避了人类，开始跟动物在一起，人跟动物之间没有人格障碍，人格障碍是人跟人之间，人跟动物当然和平相处了，因为你跟可爱的小动物在一起，心情当然好了，这就是你的治疗，生物治疗里面的运动疗法。心理咨询是用DBT，比如说，别人觉得你的妈妈对你不好，不是来挑拨关系的，可能是想安慰你，这样想你就能容忍，这就是DBT里的CBT，辩证行为疗法里面的认知行为疗法，每次遇到这种事儿的这样来处理，当然不生气了。你现在是用了非常低级的办法，情绪好的时候能理解，情绪不好当场跟吵架、打架，那就来不及了，当场打完，人就跑了，过两天后悔自责，这是恶性循环，下次他这么说的时候我就知道了，我现在就生气了，让我静一会儿，过两天又关系好了，当你自己能控制自己，你就变成治疗师来管理自己，但是前一段时间你跟专业人士学习，这样才能知道怎么跟人家相处，否则只能找一些唯唯诺诺的男人，你觉得也没有意思。所以把自己治好了，你挑选男人的范围会广泛。这是心理咨询的意思，把你变健康了，你发现人生不过如此，人都有各种不同的东西，你要学会与人交往的智慧，这就叫心理治疗，DBT，情绪管理，注意当下，跟一个小动物相处，30分钟跟你玩儿，这就是正念，你用认知行为疗法怎么跟男朋友相处，你知道怎么接受自己，我是挺好的姑娘，事业也很成功，结过婚，干过女人一辈子该干的事儿，比较完满了。我也是有毛病的人，估计不太容易改好，我也不想完全改好，我接纳我自己，这就是辩证行为治疗，就这么简单，你得天天这样跟咨询是训练，训练一年就好了，以后就知道怎么管理自己了，搁到一块是辩证行为治疗，专门治疗你这个病的情绪管理方法。

101.

来访者：我这种状态，还有一个顾虑，后面那两种药不能吃了。

102.

Z医生：这两种药要吃只能吃其中的一种，用佐匹克隆的时候没事儿，就别用奥沙西泮，来士普和多巴金要持续吃的，每三个月要查一次白细胞、肝功能，不能中毒了，否则可能会掉头发，引起副作用。当你有了运动疗法、辩证行为疗法，这个病变好的时候，这药就不需要了，长期治疗靠DBT，后面这两种药只吃一种，偶尔需要，睡前吃，佐匹克隆和奥沙西泮都是有需要的时候吃，而不是天天吃，两个药还不能一起吃，这样清楚吧？

103.

来访者：清楚了。

104.

Z医生：不能在运动疗法没有恢复情绪前天天搬家，不能DBT治疗刚开始就把药物减掉，边缘型人格障碍的人，多数都有抑郁，但是抑郁的人没有边缘型人格障碍，两者的区别在这里。

105.

来访者：我属于抑郁的一种，边缘型人格障碍+强迫障碍。

106.

Z医生：抑郁是继发的，不是原发的，既不诊断你是双相障碍，也不诊断你是重性抑郁障碍。你这个病不是最严重的病，但不会一下就治好的，不是像阑尾炎手术完了就完事了，你有好的精神科医生和心理咨询师帮你度过，你有极强的抽象思维能力，没等我跟你讲，你已经明白这次病好是运动在起到作用。有效是因为你过去的规律运动和这次搬家，你跟动物在一块，动物是你的宣泄对象，当然容易好了，人是不可控的动物，既有好也有坏，天使魔鬼混为一身的就是人，宠物治疗相当于是正念。既有好事儿也有坏事儿，你还有精神障碍，但没有前三种最重的病，不知道该祝贺你还是该什么，是什么就是什么，医生不是讨好病人，你是什么就说是什么，我是专业负责，不是讨好你来负责，前面的医生诊断，仅供参考。

107.

来访者：我感觉我已经接受了，我有的时候想到这个病会不会像糖尿病一样跟我一辈子。

108.

Z医生：是的，但是你这病比糖尿病轻多了，糖尿病真的可能死人，这个病“不作”就不会死，只要你配合治疗都好办。有三种人最容易改变，一种是积极寻求改变的人，一种是抽象思维能力比较强的人，我知道有精神障碍了，还不止一款，好在都不重，我好好配合治疗，你这两点都具备了，这非常好。第三种是接受科学，有很多人开始迷信去了，搞那些乱七八糟的去了，那就晚了，你能来找到我们，还能相信科学，精神医学和心理学是西方的医学，这三点你都具备，从慢性疾病的角度来说你跟糖尿病比较像，你只要“不作”，不天天找人打架，就没有问题。

109.

来访者：药物副作用对我身体的改变，我现在能接受，它会让身体发胖，当然也是不锻炼的缘故。

110.

Z医生：对的，当你不运动，脑袋上又易激惹，就是这样一个表现。其他地方也是一样，当你内心就像火山爆发一样，我看到周围的火山灰了，石头化了，我看地动了，都是火山爆发的合并症，它就像是一个沾火就着，内在的东西，有人管它叫气球，强迫障碍与边缘型人格障碍都像气球一样，相当于拿一个针一点一点抽出去了。刚才说了，有抽象思维能力，悟性好的，相信科学的，你这些都有了，你按照DBT治疗，按照生物、心理、社会综合治疗就会好了。别乱吃药，后面那两个药不能一起吃，这些东西下来之后效果就好了，你现在有点焦虑是正常的，强迫障碍就是极端的焦虑，这是你的病，所有说的事儿都是你的病。

111.

来访者：但是好多了。

112.

Z医生：你的目标是抓紧治病，不是抓紧讨论症状。

113.

来访者：对，想这些没有用的。

114.

Z医生：你的病就是想太多带来的，要做行动派，你的人生不会比这还悲惨了，坏不到哪里去，想好也有限，把它治好就行了。人格障碍一般45岁以后都能变好，但是我们得熬到45岁，你现在还年轻，想办法来治，先治好自己的病再讨论其他的事儿，否则都没有用的了。

115.

来访者：您说的很实在，是这样的，这样一说没有什么困惑的了，好好服药，运动+心理治疗。现在我最大的问题就是我记忆力不是特别好。

116.

Z医生：你没有记忆问题，你不用担心，是情绪不好带来的注意力不好，不是真正的记忆障碍。你没有记忆障碍，你的记忆好着呢，跟你对话这么长时间，你什么都能记住，刚才我同时在测试你的记忆，你能记住我们讨论的内容。你的记忆是情绪带来的，注意力不集中，情绪高高低低带来的，你跟我对话这么长时间，抽象思维比我还强，一点没有记忆的问题，你是记忆太好的问题，你是情绪败坏，情绪败坏就记不住，容易烦，把烦的事儿弄好了，那些事都没有什么问题了。

117.

来访者：我记不住事，不是真正的脑袋坏掉了？

118.

Z医生：不是记忆单元出问题了，是功能出问题了，因为你很容易烦，情绪易激惹，记不住，不是记忆力障碍，记忆力障碍属于神经认知障碍，你没有这方面的问题。

119.

来访者：我以为已经接受了，以后会老年痴呆。

120.

Z医生：得这病不会老年痴呆，老年痴呆至少是65岁以上。你没有痴呆的记忆问题，你的记忆好着呢，你的妈妈没有记忆障碍，你也没有记忆障碍，这是焦虑的表现。所以说大致就是这样的，时间关系，我们会诊到此结束。你的药物名字，你的心理咨询方法，DBT，苏龙医生会继续告诉你，药物也告诉你，为什么不能一起用，叫什么名，具体的细节跟他讨论。

121.

来访者：谢谢您医生。

122.

Z医生：不客气。我们在北京怡宁医院，愿意到这儿来也可以。我们今天就这样。

123.

来访者：谢谢。

124.

Z医生：好的，你的访谈做得很好，也谢谢你的配合。

【与主诊医师讨论】

Z医生：苏龙你先讲一下，为什么没有诊断这两个病，而且是边缘型人格障碍为主的病。

苏龙医生：这个患者，老师刚才的访谈非常得经典，正好是咱们国内非常普遍的一个误诊的现象，这个患者误诊的几点，其中第一个是这个患者在之前2015年的时候，情绪易激惹，加上中间自己的状态非常良好，巅峰的状态，我就误判了他是轻躁狂。我们每个人总是有这么一段时间，理想化，觉得状态非常嗨，我把这个状态解读为轻躁狂了。我当时也考虑到边缘型人格障碍，她跟亲密的人关系都不好。但是她说跟她的那些朋友关系都非常好，包括跟做她生意的那些朋友关系都比较好，我就没有详细的问人际关系的问题，这也是误判了。刚才老师往前追溯高中的情况。我当时也追溯到了高中的情况，她说非常好，但是实际上并不好，她有服用去痛片自杀的行为，和母亲吵架之后，这也是我在人际关系层面误判的主要原因。她和她的爱人，亲密的人之间的关系冲突非常厉害，当时也考虑过边缘性人格关系障碍，但是刚才说的和朋友，合伙人关系都挺好的，我就排外除边缘型人格障碍，从概念化的过程中把它排除了。

Z医生：好的。

【现场答疑】

Z医生：回秀清，我不督导的时候，你访谈这个病人，你会认为是这样吗？如果不是，为什么？

回秀清医生：我看苏医生背景资料的时候，感觉她的心境问题还是挺明显的，有类似躁狂的表现，还有抑郁发作的表现，但是她的边缘特质不是很充分，光看背景资料的话。很神的是，老师在自己做访谈的时候，还是有自己的一元论、概念化在里面，顺着这些线索，逐渐的把很多证据挖掘出来，患者她自己都忘了她初中的时候还有过一个自残、人际关系的问题，这一点真的很神奇，我今天觉得挺震撼的。您也说了，这个病人属于轻、中度的边缘型人格障碍，一般的医生就会把她错过，她有些症状是比较轻的，也会忽略掉，但是她心境的改变还是很明显，作为医生，还是容易把她诊断为双相。通过今天的访谈，我们也学习到了更多的概念化、一元论的东西，我觉得挺好的，整个过程我也是一直在跟老师学习，也在思考，为什么有这样的差别，要是我的话，可能更关注她的心境不稳定症状。她为什么不符合躁狂呢，光是易激惹，躁狂的表现也可以以易激惹为主，有的人以情绪高涨为主，您确诊她的心境问题不是连续的，她没有持续的超过一周，咱们的诊断标准上，一般边缘型人格障碍心境问题，持续几个小时，顶多不超过几天，所以她的心境紊乱的情况跟躁狂的表现还是不太一样的。所以我很想在这点上请教老师，您怎么很快的区分她就是边缘型的心境问题，而不是躁狂的表现呢？

Z医生：这个问题非常好，躁狂总的来说属于一种高能的状态，情绪特别高涨的时候，你想的那些事儿基本有妄想的部分，不太基于现实，过去讲，开七个公司，挣一个亿，每个公司产值2000万，这样算账能对了吗？那都是妄想，那种想法本身听起来都荒唐，但是他感觉到很现实，这个人说的还是基于现实。高能状态的意思，不需要睡觉，她说睡的好着呢，那就不是了，通过这个角度来理解，肯定属于情绪易激惹想的事儿，连续七天也不睡觉，发大财，不是这些，既不是高能状态，也不是带有妄想色彩，都是基于现实，边缘型人格障碍都是基于现实了。她的抑郁，从来没否认，边缘型人格障碍的人经常抑郁，强迫障碍时间长了也抑郁，都是耗能的过程。她还用催眠药，那哪像双相，双相的人不用催眠药，听起来总体的感觉是情绪不稳定，一直都有毛病，搬个家好了，因为是运动，养个动物好了，因为是正念，边缘型人格障碍加上焦虑，用这种办法就能治疗。医生和咨询师必须得能把这些现象解释清楚，重新给病人概念化，概念化之后是两个病，一个核心为主，还有强迫障碍，所有人之间的关系就解释清楚了，因为她这两个都是耗能的，所以是继发的抑郁，问的过程中总结出新的解释和治疗，能不能够解释病人的这些症状，串起来，这就是苏龙说的葡萄串，只不过这不是一个串，下面还有一个主干分支，强迫障碍，它俩都有关系，跟情绪有关，但是它俩不直接相关，这样能解释她的情况为什么比别人复杂。通常复杂的病都是有原因的，不是失恋以后就抑郁了，那很简单是适应障碍，她漏网这么多年变成这样，大致是这样的，我顺着这条线，我接着问，果真就是有，顺藤摸瓜，强迫障碍来自她妈妈，60年代的人不太注重打扮，她爱打扮的人都是强迫的毛病，只是她妈妈没有她那么重，来访者是家里最重的，这就解释清楚了。

Z医生：李志梅医生是心血管医生，你看这样的临床访谈有什么感想和问题？

李志梅医生：感想还是挺多的，昨天苏龙把这个资料发给我之后，首先也是看到了这个人有人格障碍，强迫，当时跟苏龙沟通了，她这个强迫能不能导致她的焦虑，导致她躁狂，所谓的易激惹和抑郁，抑郁肯定是很明显的，她这个病之前有没有什么问题，她的背景治疗还提到了她的母亲非常焦虑，当时我也在想她，她母亲有没有强迫呢？她母亲对她的教养方式是什么样的呢？从动力学角度来考虑，当时诊断的双相，我在脑子里头也一直画着一个问号，因为我不是精神科出身，并不太确切的知道它怎么样来鉴别，这是昨天存在的一个疑问。今天您把这个都已经解决了。她同时合并有强迫障碍，我对强迫障碍和强迫型的人格障碍，这点还不是很清楚，这两个有没有什么联系？

Z医生：好的，这两个没有联系，这两个可以共病，强迫障碍意思是说，我认为东西脏，所以必须反复洗手，我认为这东西摆的不对称，必须对称，这叫强迫障碍，强迫障碍及相关障碍这个谱系了。我们说的强迫型人格障碍，指做事儿追求完美，跟干不干净没关系，什么事儿都必须守时，什么事儿都必须按时完成，什么事儿都要做得好，需要做30遍就做30遍，一定要做得非常完美，而不是强调它的整洁、干净、对称。人格障碍涉及到人际关系的问题，她不是强迫型人格障碍，是强迫障碍。她的人格障碍指跟她的前夫不好离婚了，跟她现在男朋友关系不好，跟她自己妈妈吵架，不是一回事。你知不知道奥沙西泮跟佐匹克隆作用在一个受体上吗？

李志梅医生：这个也不知道。

Z医生：受体是苯二氮卓a受体。

回秀清医生：咱们中美班学员群里头在前天的时候提过一个问题，跟这个病没有关系，但是也是跟激惹、冲动话题有关，也特别想能得到解答，用这个机会跟您提一下。这个学员说，上周四奥特曼博士提到重度抑郁会引起易激惹的表现，平时认为易激惹、冲动是孩提成长环境上受到刺激来诱发的。他有两个问题请老师解惑，易激惹和冲动是什么引起的？如果有共同的作用影响，以哪项为主？抑郁和激惹的关联性？

10.

Z医生：那都是理论了，我们训练临床医生如何诊断和治疗。那些都是理论，仅供参考，不能够拿来解释症状，因为不是一对一的关系，我们说的易激惹、冲动都是一回事，意思是说受到外界刺激的时候容易发火，为什么受到外界刺激受到发火呢？一般焦虑的人容易易激惹，其次是抑郁，在这两种状态下的人都处于一种易激惹，因为焦虑本来就很烦。第二个就是抑郁，我烦的时候让我解一道数学题，肯定不高兴。焦虑的事儿更容易烦，抑郁的时候不容易发脾气，只是易激惹，因为没有能量，属于一种低能状态，焦虑的时候是一种高能，躁狂更高能，能够冲动，能够发脾气，抑郁的人一般不会喊、叫、闹，因为是低能状态，精神病的症状都是跨界，我们一般都不是拿一个症状去解释病，不能倒过来解释，你说易激惹，不能说易激惹的人都是抑郁障碍，不能那样讲。

11.

回秀清医生：我理解这个学员的意思，重度抑郁应该是一个非常低能的状态，易激惹是高能的状态，可能疑惑的是为什么在普遍精神处于抑制的状态上处于高能的表现。

12.

Z医生：不是，焦虑是高能的，躁狂是高能的，当你处在躁狂或者是焦虑，这种状态下，你容易变得易激惹，容易刺激我，抑郁的人不是这个，我自己都自杀了，觉得人生没意思，让我解决什么数学题，我想杀了你的心都有。

13.

回秀清医生：或者是抑郁的表现，我们用激越是不是形容他更合适？

14.

Z医生：是的，为什么容易易激惹，低能的状态，激越指的这种，一惹我我就爱生气，低能状态发脾气少，焦虑的人是它的两倍，躁狂的人是它的四倍，因为这就是真正的高能。总的来说能量跟你的易激惹状态有关，但不是说低能的状态就不易激惹，他是烦、激越，是这个原因。这就是为什么不能机械的理解，生活中不是这样，病人是什么样就是什么样，你要学会看病，不是把这些症状都分类，这就是搞症状学搞得太细了，把自己搞迷糊了，症状学仅供参考，看这个人得了什么病，看它的模式，不是看它的症状。

15.

李志梅医生：群里有这样问的，DSM-5里面学边缘型人格障碍第一条症状是极力避免真正的或者想象出来的被遗弃，这怎么理解？

16.

Z医生：比如，我总觉得你要抛弃我，我还不如先抛弃你，这样的人如果不经过正规的治疗，一般至少离两次婚，原因是她觉得早晚都要遭遗弃，实际上没有人要遗弃她，就像打电话，黏糊人，一天打40个电话，总怕别人移情别恋。

17.

回秀清医生：假想出来的前提也是造成人际关系问题挺重要的原因吧？

18.

Z医生：是的，所以天天打电话黏糊别人，人格障碍的人一般都招人烦的那群人。

19.

苏龙医生：有一个学员提问，躁狂的心境高涨与易激惹表现有什么区别？

20.

Z医生：躁狂接近妄想性质的，一交女朋友交20个，一赌博把钱都赌没了，这是真正的躁狂，易激惹容易烦、容易发脾气，躁狂里可以有易激惹，但不是最高级别的，最高级别就是真正的躁狂型，不计后果的叫躁狂，易激惹就是当时打完之后再道歉，这样的区别。

21.

李志梅医生：重性抑郁不会得强迫障

碍，这个也希望老师解释一下。

22.

Z医生：重性抑郁只是低能状态，强迫属于高能，一般强迫障碍的人慢慢得抑郁，抑郁的人不得强迫障碍，抑郁都是低能状态，强迫的人不是这样，如果中度到重度，时间长了都抑郁，抑郁的人一般不得强迫障碍，因为能量状态不对，哪有时间洗手。

23.

李志梅医生：强迫障碍的发展结果可以造成重度抑郁的表现，如果原发性的抑郁不会有强迫的表现？

24.

Z医生：正确的。不要细抠症状学，咱们国内很多的精神科医生培训都奔症状去，它的假设是什么呢？我总说核心特征，不具备极端的特异性，我先看这个病大致是哪一类的病，再看是哪一个病，能一元论解释就一元论，一元论解释不了就二元论，很少用三元论解释。整个临床思路，临床思维是主要培训大家的，不是教大家看书，是以这个书为蓝本，教你怎么看病，不是教你怎么看症状。

25.

李志梅医生：还有一个问题，躁狂、高涨、易激惹三组的关系。

26.

Z医生：情绪高涨，特别高兴，这事儿挺美，想喝点小酒去，易激惹是容易烦，要吵架。

27.

李志梅医生：老师说的躁狂是单指重度的躁狂吗？

28.

Z医生：躁狂没有重与轻的区分，躁狂是有下面三个症状，持续一周以上甚至说任何期间达到了住院的程度，这就是叫躁狂，一般的是很高能的状态了，而且持续七天以上，这期间肯定也不想睡觉，因为你高能，和我们说的易激惹不一样，仅仅易激惹，很可能是心境转移带来的，这意思就是说你跟人家吵架，人家惹你了生气，如果不惹你就高能的状态。

29.

李志梅医生：还有一个问题，百度了一下来士普治疗抑郁和广泛性焦虑，道龙老师说的是首选治疗强迫障碍，是这样的吗？

30.

Z医生：SSRI是治疗强迫障碍的首选，抑郁、焦虑都能治，我选就选来士普，一石三鸟。为什么选来士普呢？它是高效价的药物，10毫克的来士普相当于20毫克的西酞普兰，所以是高效价的，选这个药是一石三鸟，不仅治疗抑郁、焦虑，还治疗强迫障碍，这类的药都治疗强迫障碍。

31.

回秀清医生：这个案例与持续性的抑郁障碍，心境恶劣与边缘如何鉴别？

32.

Z医生：又奔症状去了，你看持续性抑郁障碍得是两年以上不高兴是持续性抑郁，心境恶劣，和你这个区分，按症状就分不开了，持续性抑郁障碍，不高兴，边缘型人格障碍也是不高兴，这样分就分不开了，为什么告诉你不要这样分。持续性抑郁障碍以抑郁为核心特征，边缘型人格障碍的核心特征是以人际关系障碍为特征，跟她妈妈有问题，有她丈夫有问题离婚了，跟同事也有问题，慢性的空虚感，以这组为特征，不是以抑郁障碍为特征，核心特征不一样，为什么坚决反对按症状，这是非常好的问题。

33.

回秀清医生：我们要看人的症状还是放在疾病背景当中去理解，而且心境恶劣没有边缘人格障碍那样明显的心境波动，还是比较持续的，低的状态，还是挺明显的差别，边缘的人心境波动还是很明显的，也很频繁。

34.

Z医生：对的，经常易怒、情绪高高低低，情绪容易失控，为什么不能按照症状来分，即使是情绪持续波动，也不是她的核心症状，如果按照这个分，病人为什么不是双相呢？还要知道这个病的核心特征是什么，再看这个核心特征属于这类病，症状能不能在里头解释，这样才是看病。核心特征是人格障碍，这期间还能抑郁，我看一下边缘型人格障碍的人抑郁吗？抑郁啊，那就对了，有的时候还易激惹，边缘型人格障碍易激惹吗？有啊，这样才是看病。按照疾病的病理模式，不能够按照症状来诊断病，我们要认证，不能以症状学诊断病，这不是这么多年精神疾病诊断治疗的进步吗？进步的标志是这样看病，不是像过去那种看法了。

35.

回秀清医生：因为躁狂的诊断标准以心境高涨或者以易激惹其中的一项，加上BCDE这些标准，这个学员就问，如果易激惹加上B类症状的四项能不能诊断躁狂？

36.

Z医生：还没看明白，躁狂的病人哪能不是处于高能的状态，又是按照症状诊断，重要的问题再说最后一遍，不是拿着书对症状，先看这个病人重点是什么样的病，假如这个病人诊断躁狂、双相，三年之前这些困难也能够解释吗？这病人就洁癖，双相也能解释吗？这病人不断的想自杀，也都能解释吗？得这样想，听起来不太对，得这样去理解，看病不是拿着书对症状诊断，那样的话阿尔法狗就能诊断了。为什么告诉大家不能这样来看病，精神病的症状是跨界的，这是仅供参考，诊断标准告诉你，大概是这类的属于躁狂，这么严重的躁狂，这病人的状态感受到是躁狂的状态，她说的这些事儿都不是躁狂，不是对症状。

37.

回秀清医生：我们还是应该跳出症状的束缚，多从疾病的核心本质去理解，可能更好理解了。

【督导点评】

从今天这个案例，使我们再次看到症状是疾病的一部分，最主要的是疾病的核心特征是什么，所以要跟大家一起读，读到双相的时候再看那个标准，看躁狂的描述，这个病人是不是每次发病都以这个为特点，还是有别的问题，双相能解释这个病其他的表现吗？答案是解释不了的。所以为什么不能按照症状学去诊断病，我跟大家的不同，就在于我强调症状，但我不唯症状论，大家说只有症状来诊断，这是差别，有症状论，不唯症状论。

今天三位表现得非常之好，努力讨论好精神病学，变成快乐的学习者，平常多收集问题，相当于我的助教一样，帮助大家解答疑问。

主诊医师：苏龙

案例督导：张道龙

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