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上海寓医馆

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综检诊断

Impression

1.消瘦原因待查消化吸收不良综合症

2.慢性浅表性胃炎胆汁返流性HP抗体阳性

3.右肺中叶小结节（4.2mm*5.5mm）

4.胆红素轻度升高

5.前列腺钙化灶

6.内痔外痔

7.乙型肝炎表面抗体阳性

简要病史

HistoryofAdmissionIllness

今年1月初后出现咽部干痒咳嗽，当地止咳对症处理，效果不明显，3月份回校后2017年3月7日包头附院检查肝肾功能、血糖血脂均正常，超声肝胆胰脾肾、输尿管、膀胱前列腺正常，输液治疗好转，春节期间海南旅游吃饭后腹泻，之后有胃烧灼感、大便不成形，有时餐前及餐后恶心，食欲稍差，服奥美拉唑及中成药缓解，近一月体重下降5-6斤，偶有应酬吸烟饮酒，入睡稍困难，睡眠浅易醒3-4年，小便正常，父母健康。

体格检查

PhysicalExamination

身高169cm，体重41.8Kg，体重指数14.6，腹围60cm，臀围76cm，血压105/72mmHg，心率83次/分，双肺呼吸音清，浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺正常，无腹部压痛，无腹部肿块，关节活动正常，下肢无浮肿，肛检外痔，前列腺正常，睾丸正常，阴囊未见肿大。

专科情况

SpecialDiagnosis

科：视力正常，结膜正常，角膜正常，瞳孔正常，晶状体正常，玻璃体无混浊，眼底正常，无动脉硬化。

五官科：无鼻出血，无打鼾，鼻中隔正常，咽部正常，扁桃体正常，听力正常，外耳道未见异常，鼓膜正常。

化验阳性结果

TestPositiveResults

总胆红素(TBIL):18.4↑<0-17.1μmol/L>;

直接胆红素(DBIL):6.0↑<0-5μmol/L>;

幽门螺杆菌抗体测定:阳性↑;

乙型肝炎表面抗体测定(Anti-HBs):18.62↑<0-10IU/L>;

中性粒细胞分类数:30.4↓<40-75%>;

淋巴细胞分类数:60.5↑<20-50%>;

中性粒细胞绝对数:1.72↓<1.8-6.3x10^9/L>;

淋巴细胞绝对数:3.43↑<1.1-3.2x10^9/L>;

辅助检查结果

SpecialExamofAreaofConcern

CT肺部平扫:右肺中叶小结节，建议随访复查。

电脑多导联心电图:窦性心律（89次/分）心电图属正常范围内。

动态心电图:平均心率是65bpm。最小心率是42bpm，发生于01:26。

最大心率是169bpm，发生

于05:24。大于2.0秒的停搏是0个。室性早搏有0个,室上性早搏有19个,ST-T未见改变。

窦性心律，室上性早搏。交界性逸搏。

电子结肠镜检查|无痛肠胃镜全身麻醉(含ICU监护):结肠镜检查未见明显异常内痔

电子胃十二指肠镜检查:慢性浅表性胃炎胆汁返流性

MR上腹部肝胆胰脾肾:上腹部MRI检查未见明确异常。

声：1.前列腺钙化灶2.双侧甲状腺未见明显异常

心脏彩超:二尖瓣微量反流三尖瓣轻度反流

综合分析

Comprehensiveanalysis

春节旅游后腹泻，之后有胃烧灼感、大便不成形，有时餐前及餐后恶心，此次胃镜检查提示慢性浅表性胃炎、胆汁返流性，幽门螺杆菌抗体阳性，肠镜检查未见明显异常，平时规律饮食，睡眠保证，回避生冷及对胃肠道有刺激的食物，药物方面短期服用胃动力药吗丁啉减少胆汁反流。

今年1月初开始咽痒干咳，五官科咽部未见明显异常，双源CT肺部平扫见一小结节，干咳考虑为过敏性，平时预防感冒，药物方面可服仙特明诊断性治疗。

血压正常，心电图正常，动态心电图提示室上性早搏、交界性逸搏，心脏彩超为二尖瓣微量反流，三尖瓣轻度反流，瓣膜形态、心腔大小结构正常，平时适当活动，劳逸结合，睡眠保证，定期检查。

血常规提示中性粒细胞分类数及绝对数轻度降低，淋巴细胞分类数及绝对数轻度升高，定期复查。

综检建议

Final

1.消瘦原因待查消化吸收不良综合症

建议：春节旅游后腹泻，近一月体重下降5-6斤，身高169cm，体重41.8Kg，体重指数14.6，明显低于正常体重，排除甲亢、糖尿病以及肿瘤性疾病，为消化吸收不良综合征，睡眠差，加重消瘦进展，平时注意营养补充，高蛋白饮食，睡眠保证，定期复查。

2.慢性浅表性胃炎胆汁返流性HP抗体阳性

建议：①平时规律饮食，睡眠保证，回避生冷及对胃肠道有刺激的食物

②用药吗丁啉10mg3/日*2周

3.右肺中叶小结节（4.2mm*5.5mm）

建议：双源CT胸部平扫提示右肺中叶可见一类圆形小结节，部分边界清晰，大小约4.2mm*5.5mm，CEA正常，肺门结构及淋巴结未见肿大，半年后复查肺CT观察结节大小变化。

4.胆红素轻度升高

建议：磁共振肝胆胰未见明显异常，CA199正常，平时清淡饮食，定期检查。

5.前列腺钙化灶

建议：超声所见，PSA、尿常规正常，无排尿困难，不推荐药物，每年检查。

6.内痔外痔

建议：平时多进食蔬菜、水果等高纤维食物，保持大便通畅，注意肛周卫生,反复便鲜血时肛肠外科诊治。

7.乙型肝炎表面抗体阳性

建议：呈现接种疫苗的反应，说明对乙肝有免疫力。

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