在我们是否应该对升高的

Lp(a)

给予治疗的微信内容中，国外学者推荐使用血浆置换分离方法，可以将血浆中含有载脂蛋白

的脂蛋白颗粒，被吸附去除。本文对什么是“

LDL-

血浆置换分离治疗”做一个概要介绍。在美国临床脂类杂志上，

DrMaryP.McGowan

介绍了该治疗方法。

低密度脂蛋白

LDL)-

血浆置换分离法是

FDA

批准的，可以对纯合子家属性的高胆固醇血症(

familialhypercholesterolemia)

或严重杂合子

患者进行治疗。依据电化学的原理，它选择性地去除含有载脂蛋白

的脂蛋白，或是与肝素(肝素诱导体外

LDL

沉淀，即

HELP

装置)、或与葡聚糖硫酸盐(

Liposorber

装置)的体外沉淀原理。

LDL-

的血浆置换分离治疗可导致

LDL-

胆固醇(

LDL-C)

急剧减少

70%~80%

，但在约

周内快速地回弹到基础水平。

LDL-

血浆置换分离治疗对纯合子

患者每周重复一次治疗，对杂合子

每两周重复一次治疗，以产生时间，平均

LDL-C

的减少约

40%

最早诊断为纯合子高胆固醇血症的一个女孩仅

岁，在

1980

年代引起大众关注。从现在的诊断标准比较，当时对她的诊断已经太晚，目前可以在儿童

岁时即可做出诊断。当时儿科医师看到这是具有黄色瘤的一个儿童，他将这个儿童转给皮肤科医师。该皮肤科医师即刻对她进行一个脂类检查，发现

LDL-C

水平升高，她的总胆固醇为

1200mg/dl

LDL-C

1130mg/dl

。在她诊断的那年，她遭受了两次冠状动脉旁路手术；出现心衰，又被实施了心

肝综合移植，以后，她的总胆固醇浓度减少为

250mg/dl

。但是，在

个月时，她死于第二次移植的排斥。对具有纯合子

的儿童或成年人，不再建议进行常规移植，不仅因为排斥的问题，而且也因为与长期使用免疫压抑药物有关的恶性变化。

LDL-

血浆置换分离法对纯合子

或严重杂合子

的患者，是另一种治疗方式。该治疗可选择性地去除含有

ApoB

的脂蛋白、如极低密度脂蛋白(

VLDL)

LDL

、和脂蛋白(

[Lp(a)]

，通过肝素诱导的体外

LDL

沉淀(

HELP

B.BraunAvitumAG

Glandorf

Germany)

，或以葡聚糖硫酸盐的体外沉淀(

Liposorber

Kanekamedhome1.htm)

LDL-

血浆置换分离治疗使

LDL-C

水平急剧下降

70%~80%

，但在约

周左右，会快速回弹，浓度回到初始水平（图

Lp(a)

浓度也急剧地减少约

50%~80%

。具有显著的高甘油三酯血症的个体，通常不使用

LDL-

血浆置换分离治疗，因为甘油三酯引起升高的横跨膜的压力（即阻塞设备），凝块形成和产生溶血的风险。但是，高甘油三酯血症和胰腺炎以血浆去除法的治疗，已经展示是有效的。

尽管各种血浆置换分离系统已经可用了近

年，它被包括在讨论

的新颖的或新兴的治疗，因为它没有被广泛应用，对许多医师不熟悉。从必要性上，尽管

LDL-

血浆置换分离的研究很少和非随机化，但它们的结果与主要的他汀试验一致，展现了对纯合子和严重杂合子

人群二者的心脏发病率上有显著的减少。

1LDL-

血浆置换分离对脂类水平的时间关系影响。

，置换分离后的即刻状态；

，在置换分离前；

为总胆固醇；该图得到

KanekaPharmaAmerica

LLC

的允许复制的。

LDL-C

为低密度脂蛋白胆固醇；

）为脂蛋白（

ApoB

为载脂蛋白

LDL-

血浆置换分离的候选对象

LDL-

血浆置换分离的候选对象，包括经

个月最大容忍剂量药物治疗，依然具有明显升高的

LDL-C

水平的患者。

美国国家脂类联合会家属性高胆固醇血症专家组建议，考虑

LDL-

血浆置换分离治疗的有：具有

LDL-C≥7.8mmol/L

（或非

HDL-C≥7.8mmol/L

）的功能性纯合子、具有

LDL-C≥7.8mmol/L

（或非

HDL-C≥7.8mmol/L

）的功能性杂合子和

0~1

冠心病（

CHD

）风险因子的、具有

LDL-C≥5.2mmol/L

（或非

HDL-C≥5.9mmol/L

）的功能性杂合子和高风险特征

[≥2CHD

风险因子或使用对异构体不灵敏方法的高

≥50mg/dl]

的、和具有

LDL-C≥4.1mmol/L

（或非

HDL-C≥4.9mmol/L

）的功能性杂合子和非常高风险特征（确定的

CHD

、其他心血管疾病、或糖尿病）的。作为这些建议的结果，许多保险公司现在为具有

LDL-C≥4.1mmol/L

的功能性杂合子的患者，并具有心血管疾病或心血管风险等同者，偿付费用。

一个简单的

LDL-

血浆置换分离程序去除了至少

60%

ApoB

的脂蛋白，但有一个回弹，因此需要经常反复该程序(图

。对于纯合子患者，建议一周一次的治疗，但对于杂合子患者，通常每两周一次治疗。

LDL-

血浆置换分离治疗有几个负面的问题。主要问题之一是导管进入血管。对大多患者，外围进入是问题，必须做一个动静脉瘘。一个动静脉瘘要外科在前臂创建一个静脉和一个动脉的接口，使导管进入血管系统。

LDL-

血浆置换分离治疗需要时间。每个过程约

2~4

个小时，在这个期间，患者要安静地坐着。接受

LDL-

血浆置换分离的成年人、或带着他们的孩子来预约的，一般至少要半天时间，有时候要一整天。有些患者在治疗后很疲乏，必须要另外再加一整天方可完成。因为这些麻烦，

LDL-

血浆置换分离治疗没有在美国的大多医学机构内实施；人们经常必须要旅游到很远的地方，去接受一个

LDL-

血浆置换分离中心的治疗。

HELP

Liposorber

deGennes

1967

年首先报导血浆置换法或完整的血浆交换，用于纯合子

患者。在

1970

年代，有五个纯合子

个体进行了血浆交换治疗。他们较推测具有相同

LDL

受体缺陷的兄弟姐妹，因未经这个治疗死亡的，要存活较长时间。但是，当时除了去除致动脉粥样硬化的脂蛋白，完整的血浆交换也去除了高密度脂蛋白颗粒和其他血浆蛋白(如白蛋白和免疫球蛋白)。所以，要形成一个选择性过程去除

LDL

颗粒。

1976

Lupien

等创建了一个过程，使用肝素琼脂糖珠可选择性地去除

LDL

。接着在

1983

年，形成连续肝素诱导的体外

LDL

沉淀(

HELP

eparin-induced

xtracorporeal

recipitation)

1986

年引入了使用葡聚糖硫酸盐的

cellulose

纤维素柱系统（

Liposorber

）。这两个系统均为电化学原理。在

Liposorber

系统，葡聚糖硫酸盐结合

ApoB

HELP

系统。肝素结合

ApoB

。这两个

LDL-

血浆置换分离系统得到了美国

FDA

市场的批准：

LiposorberLA-15

1996

年得到批准，

HELP

1997

年被批准。在世界上还有其他系统在使用，但在美国仅这两个得到批准。

Liposorber

系统，患者的血液通过静脉接口流出，进入血浆分离器（图

）。当血液流动通过分离器的中空纤维时，分离出血浆，并被加压进入两个

LDL

吸收柱（

Liposoeber

）之一。

Liposorber

柱具有以葡聚糖硫酸盐浸润的纤维素珠，含有

ApoB

的脂蛋白，

LDL

VLDL

，被葡聚糖硫酸盐

纤维素珠选择性地吸收。在第一个柱吸附达到饱和时，血浆流被导向第二个柱，同时第一个柱被清洗再生。在整个处理中流动血浆在两个柱间切换。被处理过的血浆最后与前面分离的红细胞汇合，通过第二个静脉入口回输给患者。

HELP

系统是一个相似的过程，但在去除

LDL

上是一个略有不同的程序。血液被去除，血浆和纤维素成分在血浆分离器内分开。在

pH5.12

，血浆被一个肝素溶液处理。然后肝素从血浆中去除，

被恢复，处理过血浆与红细胞一起，回输给患者。

2Liposorber

系统，

LLC2010

LDL-

血浆置换分离治疗的安全

收集了

例患者经历了

3902

LDL-

血浆置换分离治疗的信息，在临床试验中，使用了葡聚糖硫酸盐吸收系统的，指示的副作用为：低血压（

n=34,0.9%

）、恶心

呕吐（

n=26,0.7%

）、脸红（

n=19,0.5%

），胸痛（

n=10,0.3%

）、昏晕（

n=9,0.2%

lightheadedness

头晕（

n=7,0.2%

）、和贫血（

n=6,0

0.2%

）。在早期收集安全数据的时间里，不知道

Liposorber

系统内的葡聚糖硫酸盐激活了凝集的内源性途径，升高了血管舒缓激肽，这是一个多肽扩张血管，使得血压下降。血管紧张素转换酶（

ACE

）抑制剂也因抑制了它的降解，升高了血管舒缓激肽。这样，在患者经历

LDL-

血浆置换分离的患者上伴随使用

ACE

抑制剂，看来会增加低血压的发病率。近期，

LDL-

血浆置换分离前，保留

ACE

抑制剂

24~48

小时的，或患者被转变为一个血管紧张素受体阻滞剂。

LDL-

血浆置换分离的临床试验

文章报告了来自美国、日本、德国、瑞士的临床试验结果。均说明采用

LDL-

血浆置换分离治疗，都支持了为减少心血管事件

LDL-C

减少的好处。大致上

LDL-C

每减少

1mmol/L

（或每

38.7mg/dl

），可减少

20%

年观察期间，在

LDL-

血浆置换分离组内，代表了具有一个事件的风险减少了

72%

。一个亚组分析展示了保持了好处，如果不将吸烟者计入统计的话，有

94%

LDL-

血浆置换分离患者没有重要的冠状事件发生。

LDL-

血浆置换分离与降脂药物合用、或仅使用降脂药物的患者中，没有出现冠状事件比例的

Kaplan-Meier

曲线。得到

Mabuchi

等允许复制。

总之，

LDL-

血浆置换分离是对纯合子

和严重杂合子

FDA

批准的治疗方法。它选择性地去除

LDL

VLDL

颗粒，剧烈地降低

LDL

70%~80%

。尽管有一个回弹的作用，但对具有纯合子

每周一次的重复治疗、对杂合子

每两周一次的重复治疗，可典型地产生一个时间，平均

LDL-C

减少约

40%

。不像血浆去除法，

LDL-

血浆置换分离没有对

HDL

、白蛋白、或免疫球蛋白水平有不利的影响。尽管

LDL-

血浆置换分离没有随机化对照后果的试验，可用的临床数据说明了，与它的使用有关的心血管好处，与其他主要降脂药物展示的一致。

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