医脉通综合2014-05-20

脑动脉粥样硬化是以进行性脂质沉积、纤维组织增生和炎性细胞浸润为特征的累及全身大、中型弹性和肌性动脉的慢性疾病。进入本世纪以来，动脉粥样硬化引起的心脑血管疾病已成为严重危害人类健康的第一位杀手。在

2014中国脑卒中大会

脑动脉粥样硬化论坛上，多位专家就多手段诊治脑动脉粥样硬化进行分享。

焦力群：颅内动脉狭窄的血管内治疗现状与展望

颅内动脉狭窄的血管内治疗从1987年Higshida教授为l例椎动脉颅内段狭窄患者置入支架开始，到现在已经27年。在这27年间，很多医生做出了积极的尝试。2008年，Kimowitz教授开始了第一个多中心随机对照研究——SAMMPRIS研究，但结果却让人意外，初步结果显示，支架组30天内的不良事件发生高达14.7%，而药物组却只有5.8%，这直接导致欧美国家颅内动脉狭窄的血管内治疗进入低谷。去年，SAMMPRIS研究发布了长达4年的随访数据，虽然在远期，药物治疗的疗效有所减弱，但两者的差异依然很大，也就是说，药物治疗仍然优于支架治疗，这是说支架治疗即将终结？或者所有的颅内动脉狭窄都应该以药物进行治疗吗？

我们可以细致分析一下SAMMPRIS的结果，从这众多的数据中，我们可以发现，SAMMPRIS的结果受到几方面的影响：①支架组双重抗血小板治疗力度过大，导致不仅颅内，全身出血也明显增加；②支架操作的医生资质值得怀疑，围手术期出血和缺血的发生率过高，直接导致支架的安全性很差；③入选标准对支架不公平，作为预防性手术，支架应该针对急性期以后的病人，不应在梗塞3周内操作。

我们回顾了我院2012年588例颅内动脉支架的数据发现，不良事件发生率6.8%，远低于SAMMPRIS试验的结果。而且，我们总结出危险的部位、适宜的支架和细致的评价这三方面的经验，更进一步降低颅内支架的并发症。在此基础上，我们积极开展了中国的多中心颅内动脉狭窄支架和药物治疗的前瞻性随机对照研究-CASSISS，前导试验已经完成，仅2%的不良事件。现在，随机试验已经开始，24例病例已经入选，相信在不久的将来会给出结果。

总而言之，对于颅内动脉狭窄而言，一个临床试验也许是不够的，尤其是对于这种疾病高发的中国，作为中国医生，我们有责任和义务将这个疾病的治疗做好。

武剑：颅内动脉粥样硬化狭窄的诊断及治疗现状

缺血性脑卒中是由多种因素导致的临床综合征，而颅内动脉粥样硬化性狭窄是其最常见原因。近年来，随着各种影像学的不断发展，颅内动脉狭窄的诊断手段越来越丰富，治疗也越来越多样化，然而目前关于颅内动脉狭窄的治疗尚缺乏统一的指南。

根据经典TOAST分型可将缺血性脑血管病分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小血管闭塞型、其他原因和不明原因型。在中国缺血性卒中分型中又将大动脉粥样硬化型分为主动脉弓及颅内、外大动脉粥样硬化型。相对于冠状动脉和颅外动脉，颅内动脉粥样硬化的研究较少，尤其是大脑中动脉，而其是卒中的一个常见原因，它在中国人口中占据缺血性卒中的一半。近年来，随着颅内动脉粥样硬化狭窄在缺血性脑卒中中所占比例的增加及介入治疗技术的发展，由颅内大动脉粥样硬化引起的脑梗死逐渐成为人们研究的热点。

缺血性脑卒中占脑卒中发病率的80%以上，引起缺血性脑血管病的病因包括各种疾病引起的血管、血液动力学及血液成分的异常。其中最常见原因为动脉粥样硬化。颅内动脉粥样硬化引起的血管狭窄占所有缺血性卒中病因的10%-15%，在亚洲、非洲（黑人）和西班牙人口中占的比例更高，在中国人口中，颅内动脉粥样硬化占卒中人口的33%-50%，占TIA的50%以上。颅内大动脉狭窄与阻塞与缺血性卒中的发生高度相关。此外，症状性颅内动脉狭窄在药物治疗的情况下，年卒中复发率仍然很高。颅内动脉狭窄所致卒中的高发生率及高复发率迫使我们不得不对颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗进行不断的探索。

颅内动脉粥样硬化的诊断手段有多种：经颅多普勒超声、磁共振血管成像、计算机断层扫描血管造影和数字减影血管造影。

目前针对颅内动脉粥样硬化性血管狭窄的治疗主要包括药物治疗、外科手术及介入治疗。

随着颅内动脉粥样硬化性狭窄所致卒中的发病率逐渐升高，有效评价手段的丰富，治疗方法的增多，如何在临床中个体化的选择治疗方法是我们在临床中面临的首要问题。颅内动脉粥样硬化性狭窄是多种因素在不同环节长期作用的结果，故针对某一方面的单一治疗方案是不全面、不科学的，而治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄的最终目的是防止血管事件的发生，在此我们期待着性能更好的颅内支架和各种生物工程支架的问世，以及加强对于斑块稳定性及逆转的研究，同时通过医师培训和专病门诊改善各类药物规范使用，各种方法联合应用做好卒中的二级预防。

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