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病史陈述

MadhukarS.Patel医生（手术）：一名41岁的孕妇在怀孕36周3天时因腹痛在该医院急诊室就诊。

在此次评估的6个半月前，病人进行最初的常规产前检查时，经阴道超声检查发现一个正常的宫内妊娠囊和胚胎。末次月经日期未知，超声测量用来确定估计的预产期。此后，产前随访无异常。

在此次评估前15小时，病人吃过早餐后突然出现腹痛。疼痛在右下腹，剧烈而持续的，疼痛为8分（疼痛分级为0到10分，其中10分表示最严重的疼痛）；她注意到疼痛比她之前两次阴道分娩时更严重，这两次分娩都是在没有硬膜外麻醉的情况下进行的。她没有发烧、寒战、腹泻、排尿困难、血尿、阴道出血或宫缩，胎动正常。病人先口服多库酯钠，疼痛未缓解，然后服用对乙酰氨基酚，之后疼痛略有减轻。她打电话给她的产科医生，医生建议她到诊所做评估。

在产科门诊，进行了经腹和经阴道超声检查。胎儿呈头位，胎儿生理评估评分为8/8（表示胎儿健康状况正常），胎儿心率为每分钟134次。胎盘前位，宫颈长21mm，多普勒检查脐动脉正常。患者被送往当地医院的急诊室作进一步评估，并在症状出现后约7小时到达。

在另一家医院的急诊室，病人报告说持续腹痛，并出现恶心。

她的手术史包括在遥远的过去隆胸手术和拔除智齿。

她怀孕4次，2-0-1-2。

她第一次和第三次怀孕正常，足月阴道分娩；

第二次怀孕以自然流产告终。

她对水痘和风疹免疫；

在怀孕期间进行的梅毒、乙型肝炎病毒表面抗原、淋病、衣原体、人类免疫缺陷病毒和B组链球菌检测均为阴性。

患者服用产前维生素，对含碘对比剂过敏，引起过敏反应。

她和丈夫、两个孩子住在新英格兰的一个郊区社区。

她不喝酒，不抽烟，也不吸毒。

她的父亲死于与酗酒有关的肝病；

母亲患有宫颈癌和高血压，死于脑动脉瘤破裂。

检查时体温36.7℃，脉搏71次/分，血压113/67mmHg，呼吸频率16次/分，呼吸环境空气时血氧饱和度100%。

腹部妊娠，软，肠鸣音亢进；

触诊时右下腹压痛明显，向下延伸至腹股沟区，肌卫，无反跳痛。

有Rovsing征（左下腹触诊，右下腹疼痛）。

有限的盆腔检查显示宫颈关闭，其余检查正常。

尿液分析显示浑浊的黄色尿液，比重为1.002，酮含量适中，细菌较少。

血型为O型，Rh阳性；

其他实验室检测结果见表1。

口服对乙酰氨基酚和昂丹司琼，静脉注射生理盐水。获得影像学检查结果后，静脉注射氨苄西林舒巴坦和克林霉素，由救护车将患者转送至本院急诊科进一步治疗。

做出了处理决策。

鉴别诊断

NoelleN.Saillant医生：我知道这个病例的诊断结果。这位41岁的妇女在怀孕36周3天时出现腹痛。妊娠期腹痛的鉴别诊断和评估可能很复杂，因为母亲的适应会导致腹内疾病的隐匿表现。例如，在怀孕的患者中，与腹膜刺激有关的典型表现，如反跳痛和肌卫，可能会因子宫生长和腹肌松弛而延迟，这是由孕酮和松弛素介导的。此外，一些通常提示腹部急症的实验室发现，如白细胞增多伴中性粒细胞左移和提示代谢性酸中毒的低血碳酸氢盐水平，在孕妇中被认为是正常的。最后，早期脓毒血症和低血容量可能很难在孕妇中发现，因为这些迹象被孕期母体心输出量（从4升到6升）的增加和血浆容量的强劲增加（从1500毫升到2000毫升）所掩盖。这些适应性改变导致心动过速或低血压的晚期表现，因此，该患者心率正常，血流动力学稳定也就不足为奇了。

在一项涉及腹痛孕妇的研究中，非特异性腹痛的妇女比例几乎等于有手术症状的妇女比例（分别为38%和41%）。区分腹内急症和良性疾病需要关注腹内病理特征，同时考虑与妇产科相关和无关的可能原因。

腹内疾病

阑尾炎和胆道并发症是妊娠期手术干预最常见的指征，因此在鉴别诊断时需高度考虑。孕妇患阑尾炎的频率与一般成年人相同（每500至1000人中有1人患阑尾炎）。由于妊娠期胆囊收缩分率降低和结石形成增加，孕妇发生胆道并发症的风险高于一般人群。

该患者的检查显示右下腹疼痛，85%的妊娠阑尾炎患者有这种疼痛，没有发现疝气(梗阻和腹痛的来源)，她没有接触过病人，也没有接触过生的或未煮熟的食物，这些可能暗示有类似阑尾炎的感染，例如耶尔森菌小肠结肠炎感染。她没有炎症性肠病或憩室病的病史，也没有做过很多手术，所以不太可能出现肠梗阻。此外，她没有先兆子痫的迹象，因此肝包膜肿胀不太可能是腹痛的原因。实验室检查结果不提示肝炎或胰腺炎，碱性磷酸酶水平升高可能是胎盘分泌所致。尿分析和超声检查可显示任何生长期子宫压迫输尿管或尿路感染或肾盂肾炎的迹象。其他罕见的并发症包括肠套叠、肠扭转、腹内疝、消化性溃疡病和内脏动脉瘤。最后，考虑亲密伴侣的暴力行为应促使与患者进行保密、安全的讨论（如果合适）。

考虑到这个病人的病史、实验室检查结果和体格检查结果，阑尾炎是最有可能的诊断。为了确定诊断，我会进行腹部超声检查，如果超声检查阴性，我会进行磁共振成像（MRI）。

NoelleN.Saillant医生的诊断

妊娠期阑尾炎

影像学检查探讨

AoifeKilcoyne医生：腹部和盆腔的非对比增强MRI（图1）显示阑尾远端扩张增厚，在T2加权成像中呈高信号。阑尾直径可达11毫米。阑尾周围有少量积液，但无脓肿。没有穿孔的迹象。影像学表现与急性阑尾炎一致。

成像方法

对于怀疑有阑尾炎的孕妇，首选的影像学检查方法是什么？逐步加压法超声一直被认为是评估疑似阑尾炎孕妇的首选初始成像方法。它是安全的，廉价的，容易获得，不使用电离辐射。然而，由于阑尾可视化阴性率很高，超声检查很有挑战性，而且超声检查依赖于操作者，并受母体体重指数和胎龄等变量的影响。

计算机断层扫描（CT）广泛应用于非妊娠期疑似阑尾炎患者的评估。它提供了极好的解剖细节，报告的敏感性高达93%，特异性高达96%。然而，CT有电离辐射。美国放射学院（ACR）建议，在孕妇或潜在孕妇的影像学检查时，使用“尽可能低的水平”（一种称为ALARA的安全原则）的辐射，同时表明医疗效益应大于风险。

在本例中使用的成像方法是磁共振成像，因为它具有多平面成像能力，提供极好的软组织对比度，并且不使用电离辐射。在孕妇中，在磁共振成像过程中不常规使用对比剂。一些基于钆的对比剂可以很容易地通过胎盘和进入胎儿循环。对胎儿的风险还不清楚。如果认为钆是必需的，则使用钆，但通常不需要。MRI诊断妊娠期急性阑尾炎的敏感性为94%～97%，特异性为97%～99%。

胃肠道专家小组ACR委员会建议使用腹部、盆腔MRI或超声来评估疑似阑尾炎的孕妇，如果超声检查不确定，则进行非增强MRI检查。

治疗讨论

普外科观点

Saillant医生：妊娠期阑尾炎的治疗方法与非妊娠期阑尾炎的治疗方法相似，但有几个值得注意的问题。妊娠期阑尾炎的快速治疗至关重要。一旦出现全腹腹膜炎症状，胎儿丢失的风险从2%增加到6%，早产的风险从4%增加到11%。一旦发生穿孔（估计三分之一患有阑尾炎的孕妇会发生穿孔），胎儿丢失的风险从24%增加到36%，急诊手术的决定必须与阴性阑尾切除的风险相平衡（在这种情况下，手术是为了确定阑尾炎的诊断，但术中或病理检查结果不显示阑尾炎），与4%的胎儿丢失和11%的早产风险相关。

美国胃肠和内镜外科医生协会目前的治疗建议支持在所有怀孕期使用腹腔镜阑尾切除术（如果这种方法在技术上可行的话）。这与以往只支持妊娠26至28周使用腹腔镜的建议形成鲜明对比，因为担心套管针放置造成子宫损伤、技术困难和因充气造成子宫灌注不良。然而，随着妊娠期间首次成功腹腔镜检查的报道所积累的经验，这种方法在所有妊娠期的安全性都得到了证实。此外，腹腔镜与子宫操作更少、伤口并发症更少、住院时间更短以及比开放式技术更早地恢复工作有关。此外，较小的切口也减少了术后疼痛和麻醉剂的使用，从而降低了胎儿接触麻醉剂的比率。

怀孕期间使用以下抗生素

被认为是安全的

，如第二代头孢菌素和克林霉素或甲硝唑，用于广泛覆盖肠道菌群。最近，

在非妊娠人群中获得了一些

单用抗生素治疗妊娠阑尾炎的一些的感悟。尽管大多数非妊娠阑尾炎患者对非手术治疗有反应，但有10%的患者因治疗失败而延迟行阑尾切除术。无法预测哪些患者会出现治疗失败，这就给孕妇带来了一种不可接受的风险，因此不建议对该患者进行药物治疗。

在准备手术时，预防性使用肝素或低分子肝素，并在患者腿上

放置压迫装置，将有助于抵消深静脉血栓形成和肺栓塞的风险(该风险：一般孕妇是普通人群的5倍），患者的体位使子宫不要压迫下腔静脉，这是妊娠中期后孕妇的合适位置。最后，由于食管下括约肌张力降低和胃被子宫移位，妊娠晚期的孕妇误吸的风险增加。预防这种并发症的措施是必要的。

VirginiaM.Pierce医生

（病理学）：

Fagenholz

医生，你能告诉我们你是如何治疗这个病人的吗？

PeterJ.Fagenholz

医生：我们讨论了对病人进行药物治疗的可能性，但是由于缺乏怀孕期间急性阑尾炎的药物治疗数据，我们决定进行阑尾切除术。基于比较

妊娠期

腹腔镜手术与开腹阑尾切除术的潜在风险和益处，我们选择了腹腔镜手术。我们将病人置于部分左侧卧位，并使用麻醉剂。麻醉诱导后，继续监测胎儿10分钟，然后开始手术。我们通过在

子宫底

头端的

上腹部

开放式套管针

建立气腹，从而

进入腹部

。我们将腹部充气至12毫米汞柱。然后在腹腔镜直视下，避开子宫，同时在右上象限放置两个额外的套管针（图2）。我们发现阑尾发炎。没有穿孔的迹象，阑尾切除术是以标准的方式进行的。整个过程持续28分钟。手术结束后，我们继续监测胎儿10分钟，然后病人从麻醉中苏醒，被转移到麻醉后监护室。

产科视角

RaymondLui

医生：从产科的角度来看，我同意这个病人的手术治疗方法。孕妇的术前评估与非孕妇相同，但一旦决定对孕妇进行手术，就必须组建一个多学科小组，准备评估孕妇和胎儿的健康状况，并优化策略，以尽量减少手术对胎儿的影响。理想情况下，可以找一位对麻醉中妊娠相关问题有一定了解的麻醉师。在非计划紧急分娩的情况下，需要一个新生儿小组。护理小组应协助协调病人护理和胎儿监护。

手术前后应记录胎心率。

妊娠24周后，

因为没有明确的数据表明胎儿监护可改善预后

，基于案例经验，决定对胎儿心率进行术中监护。美国妇产科医师学会建议，如果在生理上可行的话，可以考虑持续的术中胎儿监护，这取决于手术的地点和性质。该例患者胎儿监护是在手术开始和结束时进行的，而不是在实际手术期间，因为这会干扰手术区域。

如果进行术中胎儿监护，必须有产科护理人员解释追踪结果，如果胎儿健康受到威胁，必须有产科医生进行干预。计划手术的性质应允许手术的安全中断或改变，以便可以进行剖宫产。在这种情况下，手术体位是病人左侧卧位，以促进静脉回流。母体的氧合得到维持（血氧饱和度，>90%），母体的血压（>90/50毫米汞柱）。尽量减少子宫的操作，术后进行胎儿监护和宫缩评估。病人一直保持左侧卧位直到完全清醒。

对乙酰氨基酚和阿片类药物可用于疼痛治疗。非甾体消炎药一般在妊娠32周后避免使用，以防止胎儿动脉导管过早闭合、胎儿肾脏灌注减少、胎儿尿量减少和羊水过少。

病理学讨论

MelissaKrystel-Whittemore

医生：大体检查，阑尾长5.0厘米，直径0.8厘米。浆膜呈暗粉红色，参差不齐，有大量黄褐色渗出物。连续切片：阑尾粘膜呈粉红色到灰暗的杂色，管腔直径为0.3cm。平均壁厚0.2cm。未发现穿孔或粪便。

显微镜检查，阑尾腔因粘膜坏死和跨壁急性炎症而部分消失（图3）。急性炎性浸润以中性粒细胞为主，浸润黏膜、黏膜下层和肌壁，延伸至阑尾周围软组织。这些组织学表现提示急性化脓性阑尾炎和阑尾周围炎的诊断。

总结，在确定孕妇阑尾炎的诊断时，重要的是要考虑孕妇和非孕妇阑尾炎的临床差异。在正确诊断后，早期手术治疗可降低母婴发病率和死亡率。与急性阑尾炎相关的组织学表现在孕妇和非孕妇之间没有差异。

Fagenholz

医生：这名患者在手术当天出院回家，术后胎儿监护未见异常，她能正常饮食排尿，没有任何困难。术后镇痛药只有对乙酰氨基酚。术后第6天进行产科随访，发现她和胎儿情况正常，没有分娩迹象。术后第13天进行手术随访，切口愈合良好，无任何问题。术后22天，她在不使用麻醉剂或止痛药的情况下生下一名健康男婴，没有并发症。

KeithLillemoe

医生（手术）：

如果这个病人在疾病晚期（出现阑尾穿孔和积液，提示有脓肿

，你会如何治疗她？

Fagenholz

医生：有四种临床相关类型的阑尾炎。如果病人出现急性早期阑尾炎，手术仍然是标准的治疗方法，尽管最近的研究表明抗生素治疗往往也可以成功。如果阑尾炎合并脓肿，通常首选经皮穿刺引流。如果病人出现阑尾炎

蜂窝织炎

，我通常用抗生素进行药物治疗。最后，如果阑尾炎患者有穿孔和腹膜炎，没有局限的穿孔，手术是首选方法。在每一种情况下，我都会对怀孕和非怀孕的病人进行类似的治疗。

解剖诊断

急性化脓性阑尾炎和阑尾周围炎

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