在临床总会遇到一些怪事，近日笔者在论坛看到一个题为「宫外孕5天后成宫内孕」的帖子，我不禁好奇，到底是什么原因让跑偏的胚胎就回到子宫内的？

让我们一起来看下这个奇怪的病例：

病例回顾

患者因「停经34天，恶心呕吐」于门诊检查，尿hCG阳性，B超提示：右附件区一混合性包块2cm左右，无其他任何症状，考虑宫外孕收住院。

5天后复查B超，包块为黄体血肿，宫内见小暗区。

看到这里，感觉好像是虚惊一场。但是这个病例其实单纯但不简单。

1.如果患者提出想要继续妊娠，孩子能否保留？

2.宫内孕误诊为宫外孕，临床上真的是小概率事件吗？

米非司酮，我们都知道在药物FDA分级中属于X类药物，FDA的药物公告（1990）中是这样解释的：已证实对胎儿的风险会超过它的任何益处。

换句话说，是妊娠期间禁止使用的。

这个患者是否有生育要求，帖子中并没有多做交代，如果患者想要继续妊娠，

从优生优育的角度考虑，也不建议保留。

另外一点值得注意的是，确诊或疑诊宫外孕的患者禁用米非司酮，因为此时使用米非司酮及前列腺素终止妊娠无效。

确定宫外孕时，在甲氨蝶呤单剂量治疗中加入口服剂量的米非司酮，可能降低治疗的失败率。这是题外话，不展开说。

宫内孕

误诊为异位妊娠并不罕见？

这样的情况并不是个例，其他人也遇到过楼主类似的这种情况。

事实上，宫内孕误诊为异位妊娠的病例一点都不罕见。在学术检索平台输入「宫内孕误诊」，可检索到799条结果。

（学术网站检索截图）

让我们来看看其他站友的分享：

宫外孕误诊，差点误治

患者结婚四年未孕，爱人是军人，长期两地分居，怀孕愿望很强烈，做B超门诊发现为宫外孕，入院后就按宫外孕处理了，上级医师给其常规胸片检查。

后询问得知怀孕愿望强烈，无明显急腹症，其他药物推迟口服，逐渐观察宫内看到妊娠囊。

考虑到一次胸片剂量很小，对胚胎无明确致畸作用，允许保胎。患者出院后定期产检，一切顺利，顺利分娩一健康足月婴儿。

术前宫外孕，术中变囊肿

患者以宫外孕入院，具体情况不详，患者及家属选择腹腔镜手术。

术中探查发现未见输卵管增粗，卵巢有一囊肿，术中剥除囊肿，为黄体。术后阴道出血增多，妊娠囊在宫内又看到，但自行流产。

十六年未孕，意外「

患者因卵巢囊肿入院，拟行囊肿切除手术。术前常规检查肿瘤全项，结果示HCG数值偏高。问其是否有怀孕可能，患者一口否定，其结婚十六年未避孕从未怀孕，收养一女儿已经十岁。

追问性生活史，患者自诉考虑手术后需停止性生活一个月，入院前主动要求老公在一起，未避孕。

虽然B超未看到妊娠囊，但我们考虑还是有怀孕肯可能，且目前卵巢囊肿无急诊手术指征，故建议患者继续观察，如排除怀孕再手术。

患者要求在院观察，后宫腔内看到妊娠囊，高兴地办了出院，自己口称简直是奇迹。后定期产检，分娩一女婴，除了孩子一只手为六指，其余未发现异常。

因此，对于无明显急腹症，怀孕愿望强烈的患者可以先期待治疗，甲氨蝶呤一类药物更要谨慎。病情、风险预先交代好，多种情况都沟通尽量到位。

宫内孕

易误诊为宫外孕的原因

为什么有那么多医生会把宫内孕误诊为异位妊娠呢？

总结各文献中的观点，除了两者临床表现相似等疾病特点因素的影响外，更重要的是以下两点：

什么都考虑异位妊娠

异位妊娠，往往意味着大出血、出血性休克、病情严重、危及生命等高风险。这直接影响了医生的诊断思维，一遇风吹草动，就往往考虑异位妊娠的诊断。

笔者认为时刻保持这种警惕性是非常必要的，但是宫内孕和宫外孕治疗差别非常大，如果草木皆兵就过了。

过于依赖辅助检查

这一条包括有两层意思：

其一，过于依赖B超等各项辅助检查结果，忽视了对病史、临床表现的全面认识。

其二，过于依赖某一次的B超等某一项辅助检查的结果，忽视了其他辅助检查结果，以及忽视了动态监测辅助检查结果的变化。

辅助检查是帮助临床诊断的工具，如果反过来被工具误导就不对了。

误诊，有何技巧？

为避免造成严重的难以挽回的后果，笔者从所查阅的部分文献中整理出了几点技巧，供大家参考：

仔细问病史

一般来说，受精8～10天，孕卵着床于子宫内膜，这时可在尿妊娠试验中获得弱阳性，而B超中的早期妊娠光环最早在停经35天可显示。

但若孕妇合并盆腔炎，有时可在B超下探及与异位妊娠未破裂极其类似的图像，进而干扰医生的判断。

因此，准确询问病史、月经史极为重要，对于停经时间短的孕妇，宫外孕的诊断可能是假的。

多指标综合考虑

除了病史，辅助检查方面要综合考虑各个指标，如：β-HCG、血清孕酮、B超等。

值得一提的是，血清孕酮在鉴别早期宫内妊娠与异位妊娠方面意义重大，若≥25nmol/L，可基本排除异位妊娠；而若＜5nmol/L，提示胚胎死亡。

动态监测更准确

正常妊娠早期，每1.2～2.2d，血β-HCG增加1倍，而异位妊娠者血β-HCG倍增时间缓慢。

正常宫内妊娠，hCG48小时变化趋势如下：

初始hCG水平<1500mIU/mL，预期增长率为49%；

初始hCG水平介于1500～3000mIU/mL之间，预期增长率为40%；

初始hCG水平>3000mIU/mL时，预期增长率为33%。

无论宫内宫外，若血清孕酮水平连续下降，提示流产可能。

早孕者B超下可能发现不了宫内孕的正常孕囊，也发现不了宫外孕的异常孕囊，反而很容易被卵巢囊肿、盆腔炎、黄体破裂等干扰，因此，更要慎下结论，要多观察、复查。

此外，对于无生育要求者，采取腹腔镜探查、诊断性刮宫术可非常明确地鉴别宫内妊娠与异位妊娠。这不属于本文重点讨论点，不在此赘述。

技术总结

临床上没有手术确诊的宫外孕其实都是临床诊断，都存在误诊的可能。

因此治疗干预要慎重，不可盲目用药，也不可因患者心急而迁就她用药。

每一位医生都难免有一些误诊误治，但真正愿意分享的并不多。感谢站友yangbei860731、无忧1114、Candy味道等人的分享支持！

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，即可查看原帖。

参考文献

1.付蓉,鲁必芬,梅长青.早期宫内妊娠误诊为异位妊娠13例原因分析.临床误诊误治,2015(11):30-32.

2.宋继荣,张英,辛云霞.宫内孕误诊为异位妊娠12例分析.中国妇产科临床杂志.2002,3(1):57;38.

3.王永颖,祝晓梅.宫内孕误诊为异位妊娠分析.山东医药,2005,45(7):77-77.

编辑|张秦溪

题图来源|站酷海洛

投稿及合作|zhangqinxi@dxy.cn

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