叶酸又称维生素B9，在人体内不能合成，只能通过外源性摄入。孕期补充叶酸可以预防胎儿神经管缺陷（neuraltubedefects，NTDs，又称神经管畸形），但是叶酸到底应该怎么补、补多久呢？

为解答妇幼保健人员在增补叶酸方面的疑问，中国妇幼保健协会制定了《围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷指南（2017）》（以下简称《指南》），现将重点内容整理如下（点击文末「阅读原文」即可下载原版指南）。

叶酸的作用

叶酸在肠道吸收后，经门静脉进入肝脏，在肝内二氢叶酸还原酶的作用下，转变为具有活性的四氢叶酸。后者是体内转移「一碳单位」的主要载体，在同型半胱氨酸代谢、DNA合成、甲基化等方面发挥重要的作用，与正常发育、健康维持以及多种疾病的风险有关，是细胞增殖、组织生长与机体发育不可缺少的微量营养素。

动物实验和人群流行病学研究表明，孕早期缺乏叶酸可引起死胎、流产、脑和神经管畸形，还可导致眼、口唇、腭、胃肠道、心血管、肾、骨骼等器官的畸形。

胚胎神经管发育

胚胎神经管分化发生在受精后2～4周，即4～6孕周，而妇女意识到自己怀孕通常在第5孕周以后或者更晚些时候，此时再补充叶酸预防胎儿神经管畸形，无疑为时已晚。

研究表明，育龄妇女每天补充0.4mg叶酸4周后，体内叶酸缺乏的状态得到一定改善，持续补充12～14周后血清或血浆叶酸浓度达到有效水平和稳定状态。

因此，多数国家建议必须从准备怀孕前3个月开始每天补充叶酸，才能保证胚胎早期有较好的叶酸营养状态。

世界各国及WHO的相关建议

针对叶酸缺乏低风险或一般风险妇女，大多数国家的政府部门或学术机构推荐的叶酸增补剂量为每日0.4mg。

国家/机构

指南/共识

中国营养学会

《备孕妇女膳食指南

（2016）》、《孕期妇女膳食指南

（2016）》

备孕妇女应从准备怀孕前3个月开始每天补充0.4mg叶酸，持续整个孕期。

美国预防服务工作组

《补充叶酸预防神经管缺陷生

（2017）》

推荐的计量为每日

0.4~0.8mg。

开始增补时，点从孕前4周~孕前3个月不等；增补结束时点为妊娠8~12周不等。

加拿大妇产科学会

《孕前补充叶酸和多种维生素对神经管缺陷和其他叶酸相关性先天性畸形的一级与二级预防》

（2015）

大剂量增补至妊娠满12周后，每日继续

0.4~1.0mg

至分娩，并可进一步增补至产后4~6周或持续整个哺乳期。

国际妇产科联盟（FIGO）

《关于青少年、孕前及孕期女性的营养

（2015）》

所有育龄期女性每日摄入叶酸

0.4mg。

意大利营养基金会

《妊娠和哺乳期女性膳食和营养需求共识》

（2016）

所有育龄期女性每日摄入叶酸0.4mg。

对于叶酸缺乏高风险妇女，英国、法国等国家和世界卫生组织建议每日增补5mg叶酸。该推荐剂量的主要是考虑到包括中国在内的很多国家只有5mg剂型的叶酸而无有4mg剂型，而4mg和5mg两种剂量在药物吸收和疗效方面无明显差异。高危妇女服用叶酸的结束时间为妊娠满12周或3个月。

值得注意的是，包括美国、加拿大、智利、澳大利亚等在内的87个国家和地区实施了叶酸强化主粮措施。澳大利亚妇女从强化面粉内每日额外摄取约160μg叶酸；美国妇女从强化面粉内每日摄取约200μg叶酸。在这些采取叶酸强化主粮措施的国家，同样建议可能怀孕的育龄妇女每日服用叶酸增补剂。

《指南核心推荐》

每名备孕或孕早期妇女，应采集夫妻双方的疾病史、生育史、家族史、饮食情况、药物服用情况、行为习惯等信息，并进行必要的体格检查和实验室检查。根据以下情况，提出妇女增补叶酸的建议。

危险因素

叶酸补充建议与推荐强度

无高危因素的妇女

从可能怀孕或孕前至少3个月开始，每日增补0.4mg（II或IA）或0.8mg叶酸（IA），直至妊娠满3个月。

有神经管缺陷生育史的妇女

从可能怀孕或孕前至少1个月开始，每日增补4mg叶酸，直至妊娠满3个月（IA）。鉴于国内没有4mg而有5mg叶酸剂型，亦可每日增补5mg叶酸。

夫妻一方患神经管缺陷或男方既往有神经管缺陷生育史的妇女

从可能怀孕或孕前至少1个月开始，每日增补4mg叶酸，直至妊娠满3个月（II-2A）。鉴于国内没有4mg而有5mg叶酸剂型，亦可每日增补5mg叶酸。

患先天性脑积水、先天性心脏病、唇腭裂、肢体缺陷、泌尿系统缺陷、或有上述缺陷家族史，或一、二级直系亲属中有神经管缺陷生育史的妇女

从可能怀孕或孕前至少3个月开始，每日增补0.8~1mg叶酸，直至妊娠满3个月（II-2A）。

患糖尿病、肥胖或癫痫的妇女

从可能怀孕或孕前至少3个月开始，每日增补0.8~1mg叶酸，直至妊娠满3个月（II-2A）。

正在服用增加胎儿神经管缺陷风险药物的妇女：正在服用卡马西平、丙戊酸、苯妥英钠、扑米酮、苯巴比妥、二甲双胍、甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、甲氨苄啶、氨苯蝶啶、考来烯胺等药物的妇女

从可能怀孕或孕前至少3个月开始，每日增补0.8~1mg叶酸，直至妊娠满3个月（II-2A）。

患胃肠道吸收不良性疾病的妇女

建议从可能怀孕或孕前至少3个月开始，每日增补0.8~1mg叶酸，直至妊娠满3个月（II-2A）。

有以下情况妇女个性化增补：1.居住在北方，尤其北方农村；2.饮食中新鲜蔬菜和水果食用量小；3.血液叶酸水平低；4.MTHFR677位点TT基因型；5.备孕时间短

可酌情增加补充剂量或延长孕前增补时间。

高同型半胱氨酸血症妇女

建议每日增补至少5mg叶酸，直至血液同型半胱氨酸水平降至正常后再考虑受孕，且持续每日增补5mg叶酸，直至妊娠满3个月（II-3A）。

围受孕期增补叶酸的安全性

增补叶酸的潜在健康危害是科学界和公众非常关心的问题，主要有以下几个方面。

1.大剂量增补叶酸的安全性

在应用4mg叶酸预防NTDs再发的随机对照研究中，未发现任何不良反应。最近，在英国完成的一项肌醇预防NTDs再发的随机对照研究中，肌醇组和非肌醇组妇女均从妊娠之前开始每日服用5mg叶酸，直至妊娠满3个月，未发现不良反应。对高危妇女，美国和加拿大等国家建议每日服用4mg叶酸；英国、法国、西班牙、巴西等国家以及世界卫生组织建议每日服用5mg叶酸。

2.是否掩盖维生素B12缺乏

由于维生素B12缺乏和叶酸缺乏均可引起巨幼细胞贫血，增补叶酸可能使因维生素B12缺乏而导致的巨幼细胞贫血血常规得以改善，掩盖维生素B12缺乏的症状。但这种情况只可能出现在长期、大剂量增补叶酸且维生素B12缺乏的个体。由于维生素B12缺乏多见于老年人和严格素食人群，因而对短期增补叶酸的育龄妇女造成危害的可能性极小。

3.结肠癌风险

有研究认为增补叶酸可能导致结直肠癌发病率升高，但也有观点认为发病率的上升可能与结肠镜检查率升高，检出增多有关。最近一项Meta分析显示，增补叶酸与结直肠癌风险无关联性。另有观点认为，对于无癌症病灶的人来说，增补叶酸具有预防癌症的作用；而对于已患癌者，增补叶酸则可能促进癌的进展。

4.儿童期哮喘风险

早先的研究发现增补叶酸，后代哮喘风险增加26%，但是随后的部分研究结果却与此不一致。因此，尚无确凿证据表明围受孕期增补叶酸增加后代哮喘的风险。

健康教育和指导

在建议增补叶酸的同时，应告知育龄妇女多食用富含叶酸的食物，养成健康的生活方式，保持合理体重，预防孕早期高热，采取综合措施，降低胎儿NTDs风险(II-2A)。

根据《围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷指南（2017）》整理。（中国生育健康杂志，2017，28(5)：401-410）

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