妊娠期阴道出血

孕妇知其然，医生知其所以然

作者：杜智慧王淑敏王金锐

妊娠期阴道出血可以发生在受精卵形成至妊娠晚期，早期妊娠出血多见，多数问题不大。但是，在妊娠中、晚期出血常常有潜在的病因，可能会增加孕妇和胎儿的危险，应当引起重视。下面的内容有助于孕妇了解妊娠期出血相关知识，也有利于超声医生更好的结合病史去分析出血原因，做出正确诊断。

孕妇要了解的知识

阴道点状出血和流血的区别？

点状出血是指少许出血，仅在内裤上可见点状出血点。流血是指严重的出血，血液浸湿内裤需要护垫防止弄脏衣服。

点状出血是否需要担心？

部分点状出血在妊娠早期是正常的，但是应该就诊并告诉产科医生，并行超声检查确认宫内妊娠。因为宫外孕也可出现点状出血。

什么原因造成阴道出血?

妊娠早期

早期妊娠阴道出血并不一定有问题。可能有以下原因：

性生活后

性生活后，部分孕妇会出现阴道流血，因为妊娠期宫颈非常脆弱和敏感。

部分盆腔或尿路感染可造成出血。

种植性出血

受精卵种植性出血可以发生怀孕后6-12天任何时间，指正常胚胎种植于内膜时出血。每个孕妇会经历不同程度的种植性出血，部分孕妇出血持续几小时，部分孕妇出血持续几天。

激素变化

妊娠早期严重出血的原因包括：

出血可能是流产的征兆，但是并不意味着会一定流产。研究表明20-30%的女性经历过早期妊娠不同程度的出血。大约近一半出血不会引起流产，大约15-20%所有孕妇会导致流产，多发生在妊娠12周以内。

流产的症状：

1、阴道出血

2、下腹部疼痛（比月经来潮疼痛重）

3、经阴道可见组织排出

大多数的流产可以预防。出血有时也是身体对胚胎不能正常健康发育时的一种

处理方式。一次流产不会意味着将来不会有健康的妊娠，也不是意味着孕妇本身不健康。

宫外孕

宫外孕指妊娠囊种植于宫腔之外的地方。输卵管妊娠是最常见的宫外孕，

宫外孕较流产发生率低，约占妊娠1/60。

宫外孕的症状：

1、下腹部疼痛（比月经来潮疼痛重）

2、腹部剧烈疼痛

3、血hCG水平较低

4、阴道出血

宫外孕发生的高危因素：

1、输卵管的炎症

2、既往宫外孕病史

3、既往盆腔手术史

葡萄胎

葡萄胎是引起出血的少见原因。指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质高度水肿，形成大小不一的水泡，水泡间相连成串，形如葡萄，代替了正常胚胎。

葡萄胎的症状：

1、阴道出血

2、血hCG异常增高

3、无胎心

4、超声显示宫腔内葡萄样组织

胚胎停育

发生在孕早期的胚胎发育异常现象称为“胚胎停育”，“胚胎停育”不同于孕中期和孕晚期的流产，它是在胚胎尚未形成的胎儿时就停止了发育。

妊娠中、晚期

妊娠中、晚期出血必须重视并及时就诊，可能由以下原因引起：

胎盘早剥

妊娠中、晚期阴道出血可以由胎盘与子宫壁分离引起，仅有1%发生率，

常发生在妊娠最后12周内。

胎盘早剥的症状：

1、阴道出血

2、腹痛

胎盘早剥发生的高危因素：

1、经产妇

2、年龄在35周岁或以上

3、既往胎盘早剥史

4、镰状细胞性贫血

5、高血压

6、腹部外伤

7、可卡因服用史

前置胎盘

前置胎盘指胎盘位置低，部分或完全覆盖宫颈，发生率约1/200，需要特别关注。出血时常常不伴有腹痛。

前置胎盘的高危因素：

1、既往生育史

2、剖宫产史

3、其它子宫手术史

4、双胞胎或三胞胎

出血可能是早产的症状。常常出血合并有粘液排出。早产是指妊娠满28周至不足37周间分娩。应当立即就诊。

早产的症状：

1、阴道流液（羊水、粘液或血液）

2、盆腔或下腹部疼痛

3、后背疼痛、胃部疼痛

4、子宫规律收缩或紧绷

出血时应当告知医生什么?

医生应会根据这些情况来判断出血原因：

1、妊娠时间？

2、在此之前妊娠早期是否有阴道出血？

3、什么时间开始出血？

4、断续出血或是持续出血？

5、出血量有多少？

6、出血的颜色？

7、出血是否有味？

8、是否有宫缩或疼痛？

9、觉得虚弱疲劳吗?

10、感觉头晕或有过晕厥吗?

11、是否有恶心、呕吐或腹泻？

12、是否发烧?

13、是否有过外伤，如跌倒?

14、是否有过体力活动?

15、是否近期有额外压力?

16、最近一次性生活是什么时候，结束后有出血吗?

17、血型？如果是Rh阴性，则需要Rho(D)免疫球蛋白治疗，预防并发症。

发现阴道出血如何做？

1、静卧

2、尽快就诊

如果除了流血还有其它排出物如何处理？

如果出血并有其它排出物，应立该前往医院，并把排出物收集起来一同带给医生，医生会分辨排出物来决定是否己经流产。如果己经流产，要行超声检查除外不全流产，妇产科医生决定是否需要药物或清宫术。

参考文献：

1.FrancoisKE,FoleyMR.Antepartumandpostpartumhemorrhage.In:GabbeSG,NiebylJR,SimpsonJL,etal,eds.

2.Obstetrics:NormalandProblemPregnancies.7thed.Philadelphia,PA:Elsevier;2017:chap18.

3.HouryDE,SalhiBA.Acutecomplicationsofpregnancy.In:MarxJA,HockbergerRS,WallsRM,etal,eds.Rosen's4.EmergencyMedicine:ConceptsandClinicalPractice.8thed.Philadelphia,PA:ElsevierSaunders;2014:chap178.

早期妊娠出血的超声表现

胎盘与妊娠囊着床处肌层分离造成出血。当仅在胎盘边缘分离时称为

边缘性绒毛膜下

（图1），当出血位于胎盘后称为

胎盘后血肿

（图2）。胎盘早剥是指妊娠20周后胎盘提前剥离。

羊膜下血肿

是指出血被脐带限制于胎盘前方（图3）。【1】

图1边缘性绒毛膜下血肿

图2胎盘后血肿

图3羊膜下血肿

早期妊娠常会在妊娠囊周边可见一个无回声液体聚集，当范围小时为生理性表现（图4）。绒毛膜下血肿表现为新月型的并推挤羊膜（图5）。随着出时间积聚液体回声在变化，出血初为低回声，随着时间回声逐渐减低【2】。随访过程中大多数血肿逐渐缩小【3】。边缘性绒毛膜下血肿可以像一个双胎妊娠囊（图5）。绒毛膜下出血沿着内膜腔分离（图6），应该与绒毛膜羊膜分离鉴别。

通常，小的血肿比大的血肿预后好【4】。胎盘附着的大小是胎儿致死率的预后因素。胎盘后血肿胎儿死亡率为50%，而边缘性绒毛膜下血肿胎儿死亡率为7%【5】。

图4经阴道超声可见妊娠囊及卵黄囊，妊娠囊周边可见少量血液（箭头）

图5与图4为同一孕妇2周后因阴道出血就诊可见绒毛膜下血肿（箭头），其内可见沉积物。液体聚集易误诊为第二个停止发育的妊娠囊

图6羊膜下血肿和未融合的羊膜的区别。妊娠13周阴道出血。经腹超声显示羊膜下血肿（H），向后方沿着羊膜延伸（箭头），并推挤胎盘边缘（P）。应当与未融合的羊膜鉴别。羊膜为薄的膜状结构与胎盘前缘连续，并受胎盘插入点限制。羊膜下出血累及胎盘边缘。

参考文献：

1.Trop,I.andD.Levine(2001)."Hemorrhageduringpregnancy:sonographyandMRimaging."AJRAmJRoentgenol176(3):607-615.

2.NybergDA,CyrDR,MackLA,WilsonDA,Shu-manWP.Sonographicspectrumofplacentalabruption.AJR1987;148:161–164

3.GoldsteinSR,SubramanyamBR,RaghavendraBN,HoriiSC,HiltonS.Subchorionicbleedinginthreatenedabortion:sonographicfindingsandsignificance.AJR1983;141:975–978

4.BennettGL,BromleyB,LiebermanE,Benacer-rafBR.Subchorionichemorrhageinfirst-trimes-terpregnancies:predictionofpregnancyoutcomewithsonography.Radiology1996;200:803–806

5.NybergDA,MackLA,BenedettiTJ,CyrDR,SchumanWP.Placentalabruptionandplacentalhemorrhage:correlationofsonographicfindingswithfetaloutcome.Radiology1987;164:357–361

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