余振球教学查房

2021年3月22日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、贵州医科大学附属医院高血科主任余振球教授，到六盘水市妇幼保健院进行教学查房，六盘水市高血压诊疗中心主任、六盘水市人民医院副院长梅丽，六盘水市人民医院高血压、全科主任莫国毅，六盘水市妇幼保健院副院长王露冰、顾波，科教科主任费庆娣全程

参加教学查房

，产科主任杨碧湘带领产科医务人员

跟随学习

一、病历资料

余振球教学查房

患者女性，26岁，因“停经33周，血压升高19天”入院，管床医生汇报病史如下：

1、病史

现病史：末次月经：2020年07月28日，预产期为：2021年05月05日，患者平素月经规律，月经周期5-7/30-37天。该妇2020-08-16于某妇产科医院行胚胎移植术，移植囊胚2枚。移植后予口服黄体酮1+月，予黄体酮肌注及绒促性素肌注2+月后停用（具体剂量不详）。口服补佳乐4片开始逐渐减量至半片，一天2-3次，孕2+月后停用。移植28天后于该医院行B超示：宫内早孕(仅见一个孕囊)，根据胚胎移植日期推算，现孕33+3周。孕早期无明显恶心、呕吐、头痛、厌食等早孕反应，有常规补充叶酸、铁、钙，孕早期无发热、阴道出血等不适。

患者因既往诊断甲减，故孕1+月予口服优甲乐(一天一次，一次两颗，持续1月），改为优甲乐（一天一次，一次一片半，持续2周），改为优甲乐（一天一次，一次一片，持续2周），改优甲乐为（一天一次，一次半片，持续两周），共口服3+月后，自诉分别于2020年12月某市人民医院及2021年1月我院检查甲状腺功能均正常（未见单），故停用优甲乐。

孕4+月自感胎动至今，孕期未定期产检，查甲、乙、丙肝标志物，艾滋、梅毒抗体、系统B超、三维B超结果无明显异常，查唐氏筛查：1:349，予查无创DNA示：低风险，孕期查甲状腺功能检查示：甲状腺功能减退症，未口服药物治疗，自诉孕期规律复查甲功无异常（未见单），未行OGTT等。孕中期无阴道流血、流液，无心慌、胸闷及皮肤瘙痒等不适。

自诉近2月（1月26日）受凉后出现咳嗽，无咳痰，自行服用姜汤等半月未见好转，就诊私人诊所，子口服肺宁颗粒及阿莫西林（具体不详）治疗后1周无明显好转。此时双下肢水肿。

3月2日因“咳嗽”就诊某市人民医院，测血压146/97mmHg，休息后复测血压144/105mmHg，并急查尿常规示：尿蛋白3+，患者无头晕、头痛、无恶心、呕吐、心慌、气促、也无上腹部不适，于该院住院降压、雾化吸入等对症治疗(具体不详)，自诉住院时行胸片检查无明显异常，予住院3天后自诉血压控制可，且咳嗽稍好转，予办理出院。出院后予口服盐酸拉贝洛尔(100mg口服每天三次）降压治疗至今。出院后感眼花至今，无其他自觉症状。自诉出院后定期监测血压，血压波动在150-160/90-112mmllg，最高血压172/116mmlHlg。

3月9日再次因“咳嗽”就诊市医院呼吸科，予口服中成药（具体不详），无好转。此次因30分钟前我院门诊产检测血压145/94mmlHlg，查尿常规回示尿蛋白1+，感头昏、眼花、视物模糊，无下腹胀痛，无阴道流血及流液，建议住院，就诊我科测血压163/107mmHg，以“1，早发型重度子痛前期2.宫内孕32+6周，孕1产0，枕左前，待产3.IVF-ET术后4.咳嗽原因1）肺部感染2）早期心衰5.甲状腺功能减退症合并妊娠”收治。妊娠以来，孕妇食欲正常，神志清醒，精神尚可，睡眠尚可，大便正常，小便正常。

既往史：2018年于某市人民医院诊断甲状腺功能减退症，自诉间断口服优甲乐治疗（具体不详）3月自行停药，未复查。

2019年3月某医院行宫腔镜检查，双侧输卵管堵塞。同年5月因“输卵管堵塞”就诊贵阳市妇保院行宫腹腔镜手术治疗，同时再次查甲状腺功能，考虑甲减，口服优甲乐1片/天，服药4月，未复查自行停药。

2020年3月某妇产科医院拟行试管体检时查甲减，再次口服优甲乐1片/天，到2020年5月18日第一次胚胎移植失败。平时健康情况良好，无高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史。

个人史：无烟、酒、药物等嗜好。

月经史：14岁月经来潮，月经周期5-7/30-32天，月经量中等，色泽正常，无痛经史。

婚姻、生育史：己婚，丈夫身体良好，孕1产0。

家族史：否认家族成员中有遗传倾向的疾病。

2、体格检查

T36.7℃，P90次/分，R20次/分，BP163/107mmlHg，BMI22kg/m2。右侧肺部闻及哮鸣音，左侧偶可闻及，未闻及湿性啰音。心率90次/分，律齐，各藏膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，大于孕周大小，下腹部及脐周见三处长约lcm陈旧性手术癞痕，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。全身水肿(+++）。

产科情况：宫高30公分，腹围100公分，胎儿估重2300克，胎位枕左前，胎心140次/分，律齐，无宫缩，胎先露头，“-2”，宫颈管质中，居后，未消退，宫口未开，胎膜：未破。骨盆外测量无异常。

3、辅助检查

血常规：白细胞6.87×10*9/L，血红蛋白151.00g/l，血小板169.410*9/l。

尿常规：尿潜血1+，尿蛋白1+。

复查尿常规：尿潜血-，尿蛋白2+。

血生化：血钾4.06mmol/l，总蛋白47.2g/l，白蛋白22.6g/l，肌酐87.8umol/l，尿酸455umol/l，总胆固醇8.79mmol/l，甘油三酯7.01mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇6.15mmol/l。

凝血四项、D二聚体未见异常。

心电图：窦性心律，正常心电图，心率：84bpm。

腹部超声：双侧肾盂分离，腹腔少量积液。

B超(我院）：单活胎，头位，双顶径8.3cm，股骨长6.5cm，羊水指数8.9cm，脐动脉S/D2.08，RI0.52，胎儿估重2200+/-300g，胎盘位于后壁，胎盘脐带入口位于胎盘上缘，分级I1+级。

胸腔超声：双侧胸腔目前未见明显积液。

头颅CT无异常。

胸部CT示：1.心脏增大，双肺血管纹理增粗，请结合临床或行超声检查，2.双测胸膜增厚。

4、初步诊断

1）早发型重度子痢前期

2）宫内孕33+3周，孕1产0，枕左前，待产

3）甲状腺功能减退症合并妊娠

4）IVF-ET术后

5）球拍状胎盘?

6）咳嗽原因：①肺部感染②早期心衰

7）低蛋白血症

8）高脂血症

5、诊疗用药

硝苯地平片10mgQ8h口服

地塞米松磷酸钠6mg肌肉注射Q12h

盐酸拉贝洛尔片2片口服Q8h

氨苄西林3g静滴Q8h

硫酸镁注射液20ml静滴

硝酸甘油微量泵泵入（视血压调整）

甲磺酸酚妥拉明微量泵泵入（视血压调整）

二、教授查房

余振球教学查房

1、核实病史及病情分析

让我整理患者血压变化情况与甲减、妊娠关系如表1。

表1患者血压变化情况与甲减、妊娠关系

余振球详细询问病史，患者初中、高中、大学测血压均未告知血压高，具体数值不详。怀孕前、孕第1月至孕20周前测血压100-110+/70-80+mmHg，就将患者妊娠前的血压情况叙述清楚了，患者无慢性高血压病史。

经管床医生补充，患者1月3日产检测血压达到148/83mmHg，高血压病程由19天变成2+月。

患者1月之前无发热、咽痛等炎症相关病史，无头痛、夜尿增多、乏力等原发性醛固酮增多症临床症状，无心悸、头痛、多汗等嗜铬细胞瘤临床症状。

但要注意的是，患者妊娠前、妊娠后均未规范治疗甲状腺功能减退。甲状腺功能减退症、甲亢均会引起血压升高。需要归纳整理患者既往甲状腺功能检查结果，并做统计、对比与分析，甲状腺超声检查。

一个尿常规可以说明很多问题，尿潜血大于尿蛋白考虑原发性肾脏病变；如果是尿蛋白大于潜血，要考虑高血压所致肾脏损害。

患者血肌酐90.1umol/l，估算肾小球滤过率为93.35ml/min。患者孕前夜尿6-7次，每次一点点，白昼1小时1次。现昼夜都是1小时1次，感觉现在夜尿的量较前增多。需要做尿细胞计数，查看是否存在泌尿系感染引起的尿频，要把这些问题弄清楚。

最后余振球嘱咐患者“即便你孩子生了血压下来，也要重视甲状腺功能和泌尿系疾病的治疗，只有把自己的身体搞好，孩子才有健康的妈妈养育他。”

2、讲解知识点

余振球查看患者病历资料

患者是典型的妊娠期高血压，转归有很多种，不同的结果有不同的反应:

①孩子生完，血压恢复了。

②孩子生完，

血压留下了。

③孩子生了，血压也下来了，一两年后，还未到更年期血压又高起来了。

④绝经后，变成老太太得高血压。

妊娠期高血压的发病机制是复杂的，因素是多样的，但其主要机制是母体外周血管管腔细小，外周阻力增大所致血压升高。因此妊娠期高血压对降压药物的选择也是很有讲究：

①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物禁用，其有致胎儿畸形的作用。

②单纯β受体阻滞剂不适用，血管β受体被阻滞后，α受体收缩血管的作用加强。

③钙拮抗剂（CCB），要选择孕妇可用的硝苯地平。

④利尿剂一般不适用，其可导致血液浓缩，减少有效循环血量，出现高凝倾向等。

⑤α受体拮抗剂不适用，易引起体位性低血压、影响台盘供血等。

⑥α-β受体阻滞剂可用，常用拉贝罗尔。

⑦扩血管药物，常用的有甲基多巴。

利尿剂到底能不能用？如果是针对于妊娠期高血压，是不适合的，但如果患者出现了急性左心衰、肺水肿等危及生命的情况，也就顾不了那么多了，该用还是要用，这是属于抢救用药，不作为常规来用。

针对于育龄期的高血压女性，治疗血压时要选择即使怀孕也是安全的药物，这样即便她无意中怀了孩子，这个孩子也不用担心药物的影响。

妊娠期高血压里最麻烦的事情是继发性高血压。也就是说，她做姑娘的时候不表现，她就等你怀了孩子就表现出来了，所以要搞清楚高血压原因。

还有一种情况也是比较棘手的，就是妊娠合并慢性高血压，有些内分泌问题就是等到你怀孕一两个月发生，这时候就存在慢性高血压伴妊娠期高血压，血压控制不好，查高血压原因也困难，即便查清楚继发性高血压原因，治疗也是十分棘手的。

所以大家注意，女性在任何时期监测高血压都是至关重要的。现在国家对妇女健康政策非常好了，今天大家就看到了，育龄期女性血压监测，就能及时对孕妇血压原因作出判断并及时处理，对母婴健康作用非常大。

贵州省高血压诊疗中心第三十九批

乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班班长

赤水市中医院心内科医生

干奇山

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