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特邀嘉宾

马良坤：北京协和医院妇产科副教授

关键词

剖宫产；羊水栓塞；子宫次全切除术；子宫出血

病例详情

患者女，以“剖宫产+子宫次全切除术伴出血3小时”入院。2015年11月03日因“宫内孕足月，双胎”在私人诊所行剖宫产术，术中出现呛咳后子宫切口大出血，子宫糜软无力，疑“羊水栓塞”，立即以地塞米松60mg及缩宫素60U处理，出血无减少，并出现血液不凝固，出血量3000-4000ml。立即行子宫次全切除术，术中血压一直不稳定，用多巴胺维持血压，腹腔引流血量持续增多，恐有生命危险，转院治疗。术中、术后共输血1000ml，输液8000ml。查体：T36.8℃，P100次/分，BP90/50mmHg。神清合作，重度贫血貌，急性重病容，全身皮肤湿冷。腹软，下腹见一长约10cm横切口，敷料被淡红色血液渗透，切口未见活动性出血。专科检查：阴道无流血，未内诊。切口右一引流袋，袋内可见300mg血液，压痛无反跳痛，移动性浊音阳性。

核心讨论问题

1.对于这位患者的处理有没有什么问题？

2.该病例有没有更理想的治疗方案？

病例讨论

马良坤：

这个病例有几处需要讨论之处：外院手术，无法详细描述和确认，但是据描述，子宫无力应该是子宫收缩乏力导致，术中使用“缩宫素60单位”，缩宫素有受体饱和作用，单纯增加剂量效果不好，可能有副作用，因此应该手法按摩加用前列腺素制剂促进子宫收缩；如果考虑羊水栓塞，就不建议用大剂量催产素，而是支持呼吸道，降低肺动脉高压，抗过敏，尽早用肝素治疗。

韩医生：

引流袋内300mg血液是多长时间的量？移动性浊音阳性说明还可能有出血。

马医生：

有时遇到出血病人，失血性休克，对于补血有时还不是特别的清楚，血制品如红细胞、全血、血浆较多使用，但是纤维蛋白原、冷沉淀等该如何正确使用？

杨医生：

产妇DIC发生时，血液制品的应用确实很重要。浓缩血小板、新鲜冰冻血浆、新鲜纯血、凝血酶原复合物，以及肝素等如何选用，是一个需要谨慎选择的复杂问题，请马教授传授些经验。

马良坤：

关于输血和血制品问题，总结了一下：红细胞200ml/iu能够提高血红蛋白10g/l，新鲜冰冻血浆250ml/iu提供纤维蛋白原和凝血因子，血小板60ml/iu提高血小板5000iu，冷沉淀30ml/袋提高纤维蛋白原10mg/dl，凝血酶原复合物含纤维蛋白原和各种凝血因子，相当于600ml血浆。

杨医生：

患者羊水栓塞的证据有吗？好像缺乏相关客观指标支持。

李医生回复杨医生：

术后病理没有发现羊水有形物质，诊断羊水栓塞应该不成立。

孙医生：

考虑羊水栓塞还能用缩宫素吗？

马良坤：

术中血压不稳定，用多巴胺维持血压也是有风险的，应该补充晶体胶体、血容量，配血，迅速联系血制品输血；术中出血3000-4000ml，持续引流增多，仅输血1000ml，应该有凝血功能障碍的可能性，此时建议输红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板，同时检查凝血功能，边纠正边检查。

李医生：

患者做次全切后来我们医院的，我们对第一次手术的情况不了解。后来患者再次手术，双侧髂内动脉结扎。

马良坤：

再次手术的原因是什么？持续引流增多吗？生命体征不稳定？血色素持续下降？

李医生回复马良坤：

持续引流增多。

马良坤：

11-3至今术后一个月了，患者的一般情况好吗？腹腔引流每天300ml吗？新鲜还是陈旧？建议做盆腔腹腔的超声，明确有无游离液体，观察有无增多趋势；目前的凝血功能和血常规是否恢复正常？应该动态观察。腹腔引流液应该做培养，看有无腹腔内感染的问题？有无肝肾功能受损，电解质紊乱？

李医生回复马良坤：

再次手术后继续输新鲜血浆血小板，凝血异常好转。

马良坤：

术前凝血功能怎么样？术中发现活跃出血了吗？

李医生回复马良坤：

术中没有发现活跃出血。

杨医生：

再次手术是否发现出血部位呢？为什么做髂内动脉结扎？

李医生回复杨医生：

还有渗血，有人说应该先进行髂内动脉结扎。手术顺序到底应该是怎样的呢？

陈医生：

介入进行血管栓塞，继续抗抗过敏，输血，扩容，慎重利尿。检查D-2聚体，凝血酶原，肝肾功能，动脉血气分析，血尿常规。

马医生：

上级医院有介入治疗，也应该可以吧？

马良坤回复马医生：

能否介入治疗要看当时术中的情况，不能一概而论。如果血制品很难拿到，出血汹涌，生命体征不稳定，那么手术原则就是快速。反过来讲，如果生命体征稳定，血制品已经在应用，出血与子宫下段收缩不好或者低置胎盘有关，就应该全切。

马良坤：

那当时如果输血制品纠正凝血功能，继续观察生命体征、血常规变化、引流和盆腹超声，觉得可行吗？

杜医生回复马良坤：

可以，如果凝血功能可以纠正，是有可能保住子宫的。

杨医生：

请问这种出现大出血DIC的情况下，子宫次全切效果不好，是否一开始就要考虑子宫全切？

鲁医生：

现在缩宫素注射多少达到饱和？如果缩宫素达到饱和状态，它的副作用是什么？

马良坤回复鲁医生：

应用缩宫素24小时不能超过60iu。它的主要副作用是会引起心动过速，恶心，呕吐，短暂血压过低等不良反应，最主要的是无效，不能加强宫缩了。

马医生：

对于背带式缝合缺点我们不是很清楚。如果条件符合背带式缝合，以后会有什么并发症吗？

马良坤回复马医生：

背带式缝合主要用于宫缩乏力，决定背包缝合之前应该折叠子宫，看是否有效，也就是判断缝合是否能够止血。关于背带式缝合的缺点，目前看并没有明确相关的并发症。

韩医生回复马良坤：

如果背带式缝合方式不能止血应该换什么方式缝合呢？

李医生：

但仍有观点认为，如果输血加动脉结扎是可以保住子宫，觉得很遗憾。

杨医生：

请问这种情况前列腺素制剂怎么样？

马良坤：

产科应该配备前列腺素制剂，可以预防双胎、巨大儿、宫缩乏力导致的产后出血。

马良坤：

目前患者的情况怎么样？

李医生：

该患者再次手术后输血和血小板，凝血指标好转，已经出院了。昨天打电话回访，患者可以下床床边活动。约好周五回来复查。

马良坤：

患者恢复好，没有大的并发症就非常好！

马良坤：

从产科预防疾病的角度出发，我觉得这例患者应该孕期补充铁剂，预防贫血，术前讨论，备血，备栓塞条件；术中尽早要血，预防和纠正DIC。产科预防为主的观念应该牢牢记在心中。

李医生：

后来回顾病史，患者孕期有贫血，孕期补铁真是很重要。

杨医生：

马教授，您提的更理想的处理措施是什么？

马良坤：

宫腔填塞也是很好的办法。

专家点评概述

对于这类病例，子宫收缩乏力导致的产后出血可以手法按摩加用前列腺素制剂促进子宫收缩，也可以选择宫腔填塞。背带式缝合也是对抗宫缩乏力导致出血的好办法。此外，若能及时纠正凝血异常，也可以介入治疗。至于具体选择哪种治疗方式，要示术中情况而定。做好术前各项准备、预防为主同样十分重要。

本周查房

查房专家：刘海防

上海华山医院妇产科副主任医师

美国腹腔镜-内镜医师协会（SLS）会员

擅长：

妇科腹腔镜、宫腔镜及阴式手术；妇科肿瘤的微创手术和恶性肿瘤的规范化个体化治疗；子宫内膜异位症和不孕症系统诊疗；慢性盆腔痛的系统诊断和治疗。

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