作者：

蔡雁王晓莹（哈尔滨医科大学附属第四医院妇产科）

来源：《

中华产科急救电子杂志

2020年2月第9卷第1期20-24

2014年，我国的《产后出血预防与处理指南》中指出，保守治疗无法止血的产后出血为严重产后出血

［1］

。发生难治性产后出血需准确评估患者病情、启动孕产妇危急重症救治团队、制定个体化治疗方案、掌握转诊时机及转诊时的有效处置。

难治性产后出血的概念和意义

各国指南对产后出血的定义和分类有一定的区别，但都具有一个共识，即

阴道分娩出血量大于500ml以上时应视为严重产后出血的信号，需引起高度重视

。同时还要关注出血速度，出血速度是反映严重产后出血病情的另一重要指标。各国产后出血的定义和分类见表1。

我国提出的难治性产后出血概念更有利于快速实施有效的非保守止血方案和输血方案，迅速启动院内多学科抢救团队，确保产妇安全。

难治性产后出血治疗方法的选择

宫腔填塞术

球囊填塞术

适用于任何分娩方式发生的宫缩乏力导致的严重产后出血。目前此方法是

推荐阴道分娩产后出血的一线外科干预手段

，对胎盘剥离面局部出血行压迫止血也有效。球囊多种多样

［2］

，其中

Bakri球囊最为常用

对于阴道分娩产后出血患者，在超声引导下探查宫腔深度、放置球囊、观察球囊膨胀程度，注入充盈液（生理盐水）350ml，再分次每50ml注入。在成功止血的前提下采用最少容积充盈液量，单胎限制在500ml之内，密切观察患者疼痛症状

［3］

。无超声引导条件者，操作熟练的医生可通过推注和经腹感受充盈压力来判断。宫颈口较松弛者可阴道穹窿部填塞纱布，极度松弛者可同时行宫颈环扎术以防止球囊脱落。

对于剖宫产产后出血的患者，球囊内先注入50～100ml液体，观察止血效果，避免过多注入液体导致子宫切口张力过大使切口难以闭合，或缝合针刺破球囊致操作失败。出血量显著减少时关闭子宫切口，再向囊内逐渐注入液体达到最佳压迫效果。

放置球囊的时机选择对止血疗效至关重要

。有学者对产后出血量与球囊止血成功率进行了研究，结果显示产后出血量在＜1000ml、≤1400ml、＞1400ml、＞1800ml时止血成功率分别为100%、92.7%、30.8%、16.7%

［4－5］

。所以，

在发生难治性产后出血的早期使用球囊疗效更佳

球囊放置4～6h可获期待止血效果

［6］

，如果出血引流量超过500ml时，考虑压迫止血失败，需要取出球囊采取其他非保守方案。球囊一般留置8～24h，若止血效果好，

建议放置12h后取出球囊

。超过12h者止血效果差异无统计学意义，但产后发热、子宫内膜炎的发生率显著增加。因此，

最长留置时间不超过48h

［7］

。术中应用缩宫素持续静脉滴注24h（≤60U/24h，注意低钠血症）；术后24h内常规应用抗生素，监测生命体征和出血量。

纱条填塞术

适用于宫缩乏力或前置胎盘所致的产后出血经宫缩剂治疗无效的患者。填塞纱条在宫腔两侧来回叠放，紧致而均匀，不留空隙，填满宫腔。留置外置纱布于宫颈口外、阴道内，便于取出。

对于无法获取球囊压迫的医疗机构，剖宫产术中可以采用纱条填塞，直视下操作，成功率高。在缝合子宫切口时，应避免缝入纱条导致取出困难。

阴道分娩者需要由有经验的产科医生操作，填塞前应先确定宫腔内无胎盘、胎膜残留，无产道裂伤。可在转诊前使用纱条填塞术，以减少转诊途中出血。

产房和手术室应常规准备宫腔填塞纱布（宽4～6cm，长5～10cm，4层，边缘光整，高压灭菌）备用。术中、术后监测和治疗同球囊填塞术，

要侧重观察纱条填塞可能发生的隐匿性积血及感染等并发症

手术治疗

盆腔血管结扎术

当保守治疗或填塞措施处理后仍无法控制产后出血，可实施盆腔血管结扎术以减少血流流向子宫

［8］

（1）

子宫血管结扎术（O'Leary缝法）

适用于宫缩乏力、胎盘因素或子宫切口撕裂而导致的难治性出血者，已成为剖宫产严重产后出血首选治疗方法。阴道分娩通常选择腹部垂直正中切口进行血管结扎，可优化暴露术野并降低手术出血的风险。

我国指南推荐的3步血管结扎术法包括双侧行子宫动脉上、下行支结扎和卵巢子宫血管吻合支结扎，成功率高达90%以上

［1，8］

，且后续随访未发现子宫坏死和卵巢功能不全的并发症

［1，9］

（2）

髂内血管结扎术

适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿及保守治疗无效的产后出血。目前该方法的使用明显减少，此操作为腹膜后位方法，需具有丰富盆腔手术经验的医生操作。

子宫压迫缝合术

对于产后出血在实施各种压迫缝合术之前应先行预实验（手动压迫），将子宫托出腹腔，两手加压于子宫前后壁使子宫处于前倾前屈位，视出血量减少评估实施压迫缝合术的止血效果。

子宫压迫缝合术是通过缝合技术捆绑和压迫作用有效挤压子宫壁弓状血管，使血流减少、减慢、局部血栓形成；子宫肌层缺血刺激子宫收缩，进一步压迫血窦，使血窦关闭，达到止血目的。适应证为子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘植入、凝血功能障碍引起的产后出血。

最常用的子宫压迫缝合术是B-Lynch缝合术

，缝合有效判定为阴道流血量不超过50ml/h，子宫收缩良好，质硬，出血量逐渐减少或停止

［10］

针对子宫不同部位出血的特点有不同的缝合方法。

针对子宫体部缝合为主的压迫缝合术

，如B-Lynch缝合术和Hayman缝合术（宫体部的纵形压迫缝合术）、CHO缝合法（多个方形压迫缝合术）、Bhal缝合术（宫体部双重U形缝合术）、Pereira缝合术（围绕子宫四周的多重纵形和横行压迫缝合术）、Ouahba缝合术（近宫角部和子宫切口上下两侧的压迫缝合术）、Hackethal缝合术（从宫底部至宫颈6～16个间断的水平缝合术）、Zheng缝合术（缝线不穿透宫腔）等，以上缝合的原理与B-Lynch缝合术基本一致，只是进针部位、次数的变化以及缝线没有穿透宫腔。

针对子宫下段和宫颈部出血的压迫缝合术

，尤其凶险性前置胎盘保留子宫缝合术式，如“＆”字压迫缝合术、子宫下段的横行环状压迫缝合法、平行垂直压迫缝合术、环形蝶式缝合术、多方位螺旋缝合成形术、前后缩窄加血管纵横阻断缝合术、单个或多个方形缝合法、水平峡部-宫颈压迫缝合法（宫颈提拉式缝合术）、防波堤样缝合术（缝合后壁）及编织样成形术（连续纵向缝合）；还有子宫三明治缝合术（为B-Lynch缝合术或Hayman缝合术结合球囊压迫术）等。

目前部分子宫压迫缝合术尚无高质量的研究提供证据，无论何种方式的缝合，其

核心都是“在需要之处进行缝合”

［11］

，操作时应根据病情采用术者熟悉的有效缝合术式。同时要重视子宫压迫缝合术近、远期并发症，如缝线滑脱及滑脱引起的肠管套叠、子宫坏死（全部或部分肌层）、宫腔粘连等，子宫压迫缝合术后再次妊娠的报道目前还很少。

子宫切除术

子宫切除术是治疗难治性产后出血的最终治疗方法。患者的结局与子宫切除时机有关

［12］

子宫切除的时机

不能仅仅根据患者的出血量，而

要考虑到患者状态、助产机构的综合救治能力和血源供应

。当保守治疗已经失败，在无充足血源或不能及时启动子宫动脉栓塞术时，需当机立断实施子宫切除。

切除子宫需根据病情选择最快、最安全的手术方法

。目前尚无足够的证据证实全子宫切除术和子宫次全切除术的疗效，一般行子宫次全切除术，如有病变累及宫颈时行子宫全切除术。手术步骤需以最快的速度行“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下行缝合打结

［1］

。盆腔广泛渗血者，可用大纱条填塞压迫止血。

介入治疗

子宫动脉栓塞术（uterinEarteryembolization，UAE）是产科介入治疗难治性产后出血的核心技术

，具备介入条件的助产单位，应常规准备介入治疗的药品和器械。

阴道分娩介入治疗适用于血液动力学稳定、具有持续性缓慢出血并且较小侵入治疗（保守治疗、子宫压迫和手动清除凝血块）失败的患者。实施子宫动脉栓塞术，可保留子宫和生育功能，有报告UAE成功率大于80%，但其中15%需要随后进行子宫切除术

［13］

剖宫产者经盆腔血管结扎或子宫切除后仍有活动性出血者可以实施介入治疗。但对于

没有“杂交手术室”的医院，涉及移动患者至介入手术室问题，必须充分评估介入治疗后的可能疗效

，需严格掌握介入治疗禁忌证，如生命体征不稳定、不宜搬动者、合并有其他脏器出血的弥散性血管内凝血者、严重多器官受损和凝血功能障碍及对造影剂过敏者等。

术后股动脉穿刺点纱布卷覆盖加压包扎止血，穿刺侧下肢制动6h，平卧12～24h；术后观察穿刺点有无渗血、足背动脉搏动、下肢和臀大肌皮温及色泽情况。UAE手术严重并发症（

子宫坏死，深静脉血栓形成或周围神经病变等

）的风险较低（＜5%），继发不孕发病率高达43%，再次妊娠并发症如早产（5%～15%）和胎儿生长受限（7%）与普通产科人群相似

［8，14］

此外，腹主动脉球囊阻断术或髂内动脉球囊阻断术的预先放置球囊可减少胎盘植入或前置胎盘所致的大出血，缩短手术时间，降低子宫切除风险

［15－16］

难治性产后出血液体复苏与输血管理

液体复苏

严重产后出血在维持液体复苏同时，必须警惕输液过多、循环负担过重所引起的肺水肿以及稀释性的凝血功能障碍等。

大量输血方案

产科大量输血方案（massivetransfusionprotocol，MTP）的启动时机目前尚无统一严格的标准，但基本一致的建议是

产妇急性失血在2h内达到甚至超过全身血容量50%；或1～2h内输入红细胞＞4U出血仍没得到控制，或仍存在出血性休克和进行性出血的情况时，应立即启动MTP

［17］

各国建议的MTP方案有所不同，临床应用不能拘泥指南，要个体化处理。我国和美国指南均建议输注红细胞、血浆、血小板的比例为1∶1∶1（

即10U红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板

［1，8］

。英国指南则建议红细胞与血浆的输注比例为1∶1或6∶4，血小板计数＜75×10^9/L者建议输血小板，维持机体血小板浓度高于50×10^9/L

［6］

输血过程中动态评估出血量、调整成分输血措施

。每15～30min评估一次失血量，每30～60min或者每输注5～7U红细胞后测量一次血常规、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

基层医院争取在病情恶化之前将患者通过转运网络积极转诊至当地危重孕产妇救治中心或抢救指定医院，特殊危重症患者根据病情程度和需要行越级转运，实施紧急产科有效性救治

［18］

转诊策略

转诊团队包括专业人员、转运工具、医疗设备。专业人员为标准的高级生命支持/急救医疗团队、掌握产科技能的医护人员。转运工具以救护车为主，可拓展为水路、航空结合的立体型转运途径。医疗设备包括产后出血、心肺复苏和循环支持的各种药物和仪器等。

转诊时机

当产妇出血量增多且无停止倾向，生命体征相对稳定，但可能发展或已经出现失血性休克，严重贫血，暂时凝血功能障碍，意识清醒，呼吸平稳（不需要呼吸机辅助呼吸），无明显脏器功能障碍（心脏、肝脏、肾脏等），无严重酸碱平衡及电解质紊乱，无须ICU生命支持等情况时，一般来说

应在患者病情稳定后进行转运

对于不宜转诊者，上级医院积极指导基层医院救治，可派医生现场参与抢救，待病情平稳后方可转诊或就近寻求救治机构。

转诊实施

转诊前

做好人员、物品等准备，携带转诊记录。基层医院与接诊医院积极沟通，转诊医院做好特殊准备（

必要时参考基层医院血型提前备血

）。征求家属意见，充分说明病情、转诊必要性及途中可能的风险，病程记录中要有家属的意见及签字。

转诊中

保持绿色通道。

由熟悉病情的医护人员陪同转诊，途中密切监测并记录阴道流血、休克等指标，采用促宫缩药物、按摩子宫等保守治疗，按压大动脉、使用抗休克外衣等

［19］

抗休克和有效生命支持以及注意转诊中并发症的处理。

转入后

选择合适路线进入接诊中心、抢救科室，陪送人员协助办理转诊手续后方可离开。难治性产后出血是产科领域常见的危急重症，保守治疗无效需迅速启动有效的非保守止血和输血方案。

除此之外，各级助产单位应根据自身条件，实施行之有效的区域转诊，以降低孕产妇的近、远期并发症和死亡率。

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