本文章节选自《中国妇幼健康研究》2016年第27卷第11期

目的：

探讨难治性产后出血的可能高危因素及各种处理方法的临床效果。

方法：

采用回顾性分析方法，选取淮安市第一人民医院妇产科2011－2015年分娩并诊断为产后难治性出血的120例产妇(难治性出血组)，按照1：1选取同期非难治性出血产妇120例作为对照组，统计分析两组一般临床资料的

差异，探讨可能诱发产后难治性出血的高危因素，并分析各种处理方法的处理效果。

结果：

难治性出血组的宫缩乏力(65.00%)，产妇高龄(26.67%)，经产妇所占比(62.50%)，既往人流史所占比例(43.33%)，均显著高于对照组，且差异均具有统计学意义(χ2值分别为4.389、14.797、9.624、18.919，均P＜0.05)；宫腔填塞纱条或球囊28例、盆腔动脉栓塞18例、子宫动脉结17例、改良B-lynch缝合法34例、子宫动脉结扎+改良B-lynch缝合23例，各组患者术前出血量差异均无统计学意义(F=1.094，P＞0.05)，改良B-lynch缝合、子宫动脉结扎+改良B-lynch缝合法患者的术后出血量显著低于宫腔填塞纱条或球囊、盆腔动脉栓塞、子宫动脉结扎处理的患者(t值分别为3.194、2.781、3.601、2.295、2.338、2.267，均P＜0.05)，子宫动脉结扎处理患者的术后出血量显著低于宫腔填塞纱条或球囊、盆腔动脉栓塞(t值分别为2.816、2.339，均P＜0.05)；宫腔填塞纱条或球囊、改良B-lynch缝合、子宫动脉结扎+改良B-lynch缝合的止血成功率分别为82.14%、82.36%、86.69%，均显著高于子宫动脉结扎患者(χ2值分别为4.194、4.338、4.205，均P＜0.05)。Logistic回归分析结果显示宫缩乏力(OR=1.817)、产妇高龄(OＲ=1.396)、初产妇(OＲ=1.504)是发生难治性产后出血的危险因素。

结论：

宫缩乏力、产妇高龄、分娩史、既往人流史是产后出血并发难治性产后出血的高危因素；

综合考虑术后出血量和止血成功率，子宫动脉结扎+改良B-lynch缝合对于难治性产后出血的止血效果较为良好。

关键词：难治性产后出血；高危因素；宫缩乏力

产后出血是产科临床常见的并发症，如不能及时、有效地止血可导致产妇失血性休克甚至死亡。难治性产后出血是产后出血的特殊类型，具有出血速度快、常规止血效果差等特点。由于引起产后出血的原因比较复杂，宫缩乏力、产伤、胎盘残留、胎盘植入等均可导致产后出血。在上述诸多因素中，以宫缩乏力为最主要的原因。在临床处理时应根据出血原因给予对症治疗。目前临床用于处理产后出血的方法较多，均具有一定的的止血作用。对于难治性产后出血患者而言，按摩子宫、应用宫缩促进剂等往往不能奏效。子宫切除术的止血效果虽然确切，但子宫切除后患者丧失生育功能，还会影响卵巢内分泌功能，给患者造成巨大的身心痛苦，因此不到万不得已不建议采用本法。目前宫腔填塞、子宫动脉栓塞、子宫动脉结扎、改良B-lynch缝合等止血方法在临床均有较好的效果。本研究探讨了难治性产后出血的可能高危因素及各种处理方法的临床效果差异，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取淮安市第一人民医院妇产科2011到2015年分娩并针对为产后难治性出血的120例产妇(难治性出血组)，按照1：1选取同期非难治性出血产妇120例作为对照组。难治性出血组120例患者，年龄20到38岁，平均(28.4±5.3)岁。对照组120例患者，年龄20～38岁，平均(27.3±5.9)岁。

1.2纳入排除标准

1.2.1纳入标准

①经保守处理方法(静脉注射钙剂、使用缩宫素、采取按摩子宫、剖宫产中采用热盐水湿敷子宫等)无效的患者；②产妇出血速度较快，胎儿娩出

后1h出血量＞1500mL；③产后出血已经导致产妇出现多器官功能障碍或凝血功能障碍；以上标准中①+②或①+③均可诊断为难治性产后出血；④所有纳入研究对象均在本院接受分娩；⑤非难治性产后出血标准：产后2h内出血量＞400mL或24h出血量＞500mL，但均＜1500mL，经保守止血方法可成功止血；⑥患者的各项临床资料完整。

1.2.2排除标准

①其他医院转入或转出的患者；②各项资料不完整，不能满足分析需要的患者。

1.3止血方法

宫腔填塞纱条或球囊

：术中双手固定子宫位置，采用卵圆钳夹住纱条一端，经剖宫产切口进行填塞，自宫底部开始，由左向右折叠填塞，注意不留空隙，填满两侧宫角。对因前置胎盘导致的出血者由子宫下段开始填塞，并在子宫肌内辅助注射卡前列素氨丁三醇以收缩宫底。

盆腔动脉栓塞

：在数字血管减影技术引导下采用Seldinger法行股动脉穿刺，将导管选择性地插入左侧子宫动脉，在造影剂外溢区将导管插入出血侧的髂内动脉前干，注入明胶海绵颗粒栓塞。同法进行对侧血管栓塞。

子宫动脉结扎

：将子宫向一侧牵拉，在子宫切口下方2cm处触摸子宫动脉上行支，自前向后穿过子宫肌层，自后向前穿过阔韧带无血管区打结。密切观察子宫色泽变化，如出血控制不佳者及时行双侧子宫动脉下行支结扎。

改良B-lynch缝合

：将子宫托出腹腔，双手压迫子宫。采用可吸收缝线在子宫切口右侧下缘3cm，距右侧子宫边缘3cm处进针，在同侧子宫切口上缘3cm，距右侧子宫边缘4cm处出针。拉紧缝线，将缝线直接向上拉至距宫底3cm，距右侧宫角3cm处再次进针，于对应的子宫后壁处出针。于右侧子宫骶韧带上方与前壁下段相对应的部位进针，自右向左平行缝合一针，在左侧对应部位出针。同法缝合左侧，将两条缝线收紧后打结。

子宫动脉结扎+改良B-lynch缝合

，首先进行改良B-lynch缝合，对出血明显部位进行多针8字缝合，再行子宫动脉结扎。

1.4统计学方法

数据分析在SAS9.3软件包中处理，正态分布的计量指标采用均数±标准差(χ±S)表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料假设检验采用χ2检验；多因素分析法采用逐步Logistic回归分析法。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1难治性产后出血的危险因素分析

难治性出血组的产道裂伤、胎盘异常、择期手术、急诊手术、剖宫产、剖宫产史、巨大儿、多胎妊娠、凝血功能障碍与对照组比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)；

难治性出血组的宫缩乏力(65.00%)、产妇高龄(26.67%)、经产妇(62.50%)、既往人流史(43.33%)均显著高于对照组，且差异均具有统计学意义(均P＜0.05)，见表1。

2.2几种处理方法的临床效果比较

宫腔填塞纱条或球囊28例、盆腔动脉栓塞18例、子宫动脉结扎17例、改良B-lynch缝合34例、子宫动脉结扎+改良Blynch缝合23例，各组患者术前出血量差异均无统计学意义F=1.094，P＞0.05)，改良B-lynch缝合、子宫动脉结扎+改良B-lynch缝合患者的术后出血量显著的低于宫腔填塞纱条或球囊、盆腔动脉栓塞、子宫动脉结扎处理的患者(t值分别为3.194、2.781、3.601、2.295、2.338、2.267，均P＜0.05)，子宫动脉结扎处理患者的术后出血量显著的低于宫腔填塞纱条或球囊、盆腔动脉栓塞(t值分别为2.816、2.339，均P＜0.05)；宫腔填塞纱条或球囊、改良B-lynch缝合、子宫动脉结扎+改良Blynch缝合的止血成功率分别为82.14%、82.36%、86.69%均显著的高于子宫动脉结扎患者(x²值分别为4.194、4.338、4.205，均P＜0.05)，见表2。

2.3多因素分析

以是否发生难治性产后出血作为因变量，宫缩乏力、产妇高龄、初产妇、既往人流史、作为自变量，采用逐步Logistic回归分析法，结果显示宫缩乏力(OR=1.817)、产妇高龄(OR=1.396)、初产妇(OR=1.504)是发生难治性产后出血的危险因素，见表3。

3.讨论

3.1难治性产后出血的发生原因

难治性产后出血是产科严重的并发症，产妇在产后24h内出现严重的、致命性的出血，引起难治性产后出血的原因复杂，主要有宫缩乏力、软产道裂伤、凝血功能障碍、胎盘因素等。

宫缩乏力是引起产后出血最主要的原因，子宫收缩乏力与胎儿过大、多胎妊娠、分娩时间过长等因素有关，上述因素导致子宫纤维变形，影响子宫收缩功能。

软产道损伤主要为会阴裂伤，与患者骨盆狭窄、胎位不正、宫缩过强等因素有关。

凝血功能障碍产妇发生产后出血的风险非常高，与产妇贫血、血小板减少等原发性血液系统疾病有关。

胎盘因素近年来随着人们观念的改变，选择剖宫产分娩者越来越高，导致胎盘植入、前置胎盘等剖宫产手术远期并发症的发生率也越来越高，使产后出血中胎盘因素的比例大大增加。

近年来，大量的深入研究发现，

高龄产妇、经产妇、既往宫腔内手术史也是引起产后出血的高危因素。

高龄产妇妊娠并发症多，其骨盆结构结合部基本骨化，分娩时易导致难产。此外，由于年龄的原因，子宫纤维老化、结缔组织增多，在分娩过程中易出现体力不支、宫缩乏力而导致出血。经产妇由于多次妊娠，子宫肌纤维多次伸展导致变性或断裂，引起宫缩乏力。既往有人流等宫腔内操作者由于子宫内膜损伤，妊娠后胎盘由于血供不足而引起前置胎盘、胎盘植入等异常，易引起难以控制的出血。

本研究中难治性出血组的患者在宫缩乏力占65.00%，产妇高龄、经产妇、既往人流史所占比例均显著的高于对照组，这一结果提示，产妇高龄、经产妇、既往人流史引起的难治性产后出血风险更高。Logistic回归分析结果显示宫缩乏力、产妇高龄、初产妇是发生难治性产后出血的危险因素。

3.2对难治性产后出血的处理方法

对于难治性产后出血，采用子宫按摩、注射缩宫素等一般处理方法不能很好地控制出血，必须通过手术迅速止血。宫腔填塞纱条或球囊、盆腔动脉栓塞、子宫动脉结扎、改良B-lynch缝合等方法比较常用。宫腔纱条填塞术是产科传统的手术，通过纱布填塞宫腔以刺激宫缩、压迫止血，对于因宫缩乏力、胎盘因素引起的产后出血效果较好。

本研究中使用宫腔填塞纱条或球囊者28例，均获得了满意的止血效果。盆腔动脉栓塞是通过介入治疗栓塞子宫供血血管，但不影响卵巢血供，在术后3个月左右，栓塞剂可被吸收，栓塞的血管再通，一般不会引起卵巢早衰，

本研究中18例患者采用

本法。子宫动脉结扎是通过结扎血管使子宫停止出血，止血迅速，但有可能导致卵巢供血不足，本研究中17例患者采用本法。改良B-Lynch缝合术操作简便，在临床应用较广泛，使用子宫肌层褥式缝合技术可避免肠管误伤。本研究中使用改良B-Lynch缝合术者34例，止血效果均较好。本研究发现，改良B-lynch缝合、子宫动脉结扎+改良B-lynch缝合患者的术后出血量显著的低于宫腔填塞纱条或球囊、盆腔动脉栓塞、子宫动脉结扎处理的患者，

这一结果提示，改良B-lynch缝合、子宫动脉结扎+改良B-lynch缝合具有更好的止血效果。宫腔填塞纱条或球囊、改良B-lynch缝合、子宫动脉结扎+改良B-lynch缝合的止血成功率高于子宫动脉结扎患者。

本研究对产后出血的高危因素进行了全面分析，临床应加强对此类孕产妇的关注，根据患者情况进行积极干预。本研究中对多种产后出血止血方法的效果进行了分析，但本研究有限仅对止血成功率进行了对比，各方法对患者预后以及子宫、卵巢血流恢复是否具有影响未进行分析。

综上所述：

宫缩乏力、产妇高龄、分娩史、既往人流史是产后出血并发难治性产后出血的高危因素

；综合考虑术后出血量和止血成功率，子宫动脉结扎+改良B-lynch缝合对于

难治性产后出血的止血方法

较为推荐。

编辑：徐海泓

欢迎长按上方二维码关注众佳欣母沛微信公众号，我们于每周二8:00和每周四8:00为大家送上产后出血领域纯干货，欢迎阅读。如需文献原文，请与众佳公司医学专员联系或关注本公众号联系索取。

版权申明: 本站文章来源于网络或网友自行上传，如果有侵权行为请联系站长及时删除。