十月怀胎，一朝分娩，当人们沉浸于喜得贵子的幸福时刻，产后出血如幽灵般悄然而至，威胁着妈妈们的生命健康！产后出血是指胎儿娩出后

小时内失血量超过

500ml

。它往往来势汹汹，出血就像水龙头没关一样儿，哗哗的！非常危险！如果抢救不及时，就会危及产妇生命。据美国妇产科协会统计全球每年多达

万的年轻妈妈们因为产后出血离开了亲人和刚刚出生的孩子，目前仍是全球产妇死亡的第一杀手。

几乎所有关于《产后出血》的课件都会这样提及，导致孕产妇死亡的主要原因是产后出血，导致产后出血的主要原因是宫缩乏力，约占

70-90%

。其实，我更想知道的是，导致宫缩乏力的原因又是什么呢？

几乎所有关于《产后出血》的课件也都是“只”谈产后出血发生后怎么治疗的问题，“极少”谈及产后出血的预防。其实，只有当我们真正了解到导致“宫缩乏力”的根本原因后，我们才能从根本上来预防产后出血，而不是“等到”产后出血已经发生了才怎么去治疗。

段涛教授说的一句话非常有哲理，如果一个医院的产科成天在抢救危重孕产妇，只能说明这妇产科的前期工作没有做好，针对产后出血而言，就是产后出血的预防工作没有做好。目前，临床上存在一个怪圈，很多的“大咖”似乎更关注产后出血的治疗而忽视产后出血的预防，似乎只有我们这样的“小咖”才注重预防。事实上，做好了产后出血的预防工作，临床上不可能有那么多的产后出血的危重患者需要抢救，至少，产后出血的量和程度不至于那么严重……

从医疗角度来看，我的三十多年临床“经验”告知我，容易导致产后出血的不良因素有以下几种，①前置胎盘尤其是“凶险性”前置胎盘；②妊娠期高血压疾病；③妊娠合并肝病；④妊娠合并贫血尤其是重度和极重度贫血；⑤巨大儿；⑥双胞胎；⑦羊水过多；⑧产程延长；⑨经产妇；⑩剖宫产手术。以上几种疾病导致产后出血的基本原理简单陈述在下：

前置胎盘尤其是“凶险性”前置胎盘：前置胎盘尤其是“凶险性”前置胎盘，出血的根本原因主要在于术中出血以及术后子宫尤其是子宫下段收缩不好导致。这与手术技巧等有关。

妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压的病理特点是全身血管痉挛，导致全身脏器和组织都处于相对“缺血”状态，子宫也不例外，所以产后子宫容易发生“宫缩乏力”现象。

妊娠合并肝病：任何合并肝病，随着孕周的升高，肝功能会逐渐恶化，离预产期越近，恶化越明显，接近临产尤其是临产后甚至可以在短时间内发展为急性肝坏死，此时的凝血功能骤然低下，极容易并发产后出血。尤其是出血后并发即使是早期的DIC，再次消耗大量的凝血因子，DIC就成了难以逆转的并发症了，严重威胁母婴安全。

妊娠合并贫血尤其是重度和极重度贫血：妊娠合并贫血尤其是重度和极重度贫血的患者，其实子宫同样也处于“贫血”和“缺氧”状态，子宫没有足够的“ATP”，产后不宫缩乏力才怪呢。

巨大儿：过分的牵拉子宫肌层导致子宫肌层过度“伸张”，就像弹簧一样，过分“拉长”了，就难以“回弹”，产后自然就容易导致宫缩乏力。

双胞胎：同“巨大儿”。

羊水过多：同“巨大儿”。

产程延长：产程延长，在大量消耗患者体力的同时，同样也大量消耗子宫的“ATP”，更何况在延长的产程中，宫缩往往是一种“无效宫缩”或“低效宫缩”，虽然这样的“无效宫缩”或“低效宫缩”对产程的进展没有太大的帮助，但再这样的“无效宫缩”或“低效宫缩”基础上，子宫血管（包括动脉和静脉）都相对处在“闭锁”状态，子宫血流量也会明显减少（正常子宫血流量为每分钟500-600毫升），势必导致子宫也处在“缺血”、“缺氧”状态，子宫的“ATP”也会明显减少，产后宫缩乏力是自然的事。

经产妇：经产妇年龄相对初产妇而言就偏大，本身的身体素质自然就低于初产妇，也容易发生产后出血。

10.

剖宫产手术和会阴侧切：这与手术技巧关系密切。一般剖宫产手术，进腹、切子宫等连同胎盘后出血大约在500ml左右，但把握好手术技巧，可以将总出血量控制在50-200ml。会阴侧切一般出血量不多，但会阴部静脉淤血、过早侧切、并发产道损伤等可能增加出血量。

针对上述导致产后出血的诱因，预防措施主要是在“漫长的”产检期间，规范操作，将妊娠期间可能发生的并发症和合并症降低或减轻到最低程度，在接近临产时孕妇（并非“患者”）的身体状况保持在一个良好的状态，终止妊娠时严格把握好剖宫产手术指征，尽可能争取经阴道顺产，即使“不得不”剖宫产终止妊娠，也必须好好把握剖宫产、会阴侧切等手术技巧。这对预防产后出血起到重要的作用。

如果我们将以上的各种诱因理解为“不变因素”的话（接近临产时，上述的因素已经是不变的因素了），影响产后出血的还有其他一些“可变因素”（在临产时或临产后才出现的不利因素）。这些“可变因素”又是什么呢？它又是怎样影响产后出血的呢？

一、我们先看看以下两例孕妇的妊娠结局。

病例一：

孕妇杨某，22岁，初产妇，孕39+3周、不规律腹痛4小时于当日早上6点入院。

此次妊娠孕期常规产检均未见异常。入院当天凌晨2点开始不规律腹痛，也因此没有得到很好的睡眠，多少因为紧张和焦虑，当日早餐也没有“吃好”。入院检查：体温36.5℃，血压120/70mmHg，脉搏78次/分，呼吸20次/分。宫高41厘米，腹围98厘米，胎心规则，NST反应型，B超提示胎儿双顶径9.6厘米，羊水量适中，胎盘功能Ⅱ级，跨耻征阴性，骨盆外测量正常，宫颈外口容指，先露棘平，估计胎儿体重3900克。孕妇有经阴道试产的适应症，未经特殊处理。

中午12点开始出现规律性宫缩，宫缩情况良好

（上午没有得到很好的休息），

胎心监护正常。16点宫口开大4厘米，先露+1，宫缩情况尚可，20点宫口开大6厘米，先露+1，左枕横位，宫缩持续时间20-30秒，间隙时间5-8分钟，强度中等偏下，值班大夫考虑是宫缩乏力导致的产程进展不利和持续性枕横位，予以缩宫素静脉滴注（规范应用）继续观察，两小时后（22点）观察宫口开大未见明显改变，先露仍然在+1水平，胎位仍为左枕横位，考虑为相对头盆不称、持续性枕横位，决定剖宫产终止妊娠，并停用缩宫素。开始与家属沟通……

长时间与家属沟通好，再加上做好术前准备，最终在次日凌晨1点“常规”做完剖宫产手术，术前宫缩一直处于“继发性宫缩乏力”状态。手术虽然“顺利”完成，术中子宫收缩

“良好”（应该是宫缩剂作用），

术中出血约400毫升，新生儿体重3950克，Apgar评分10分。值班大夫和家属都松了一口气……

大约手术后1个小时，患者突然阴道流血约800毫升，血压一度下降到70/40mmHg，心率到120次/分，检查子宫收缩差，宫底达脐上三指，软，子宫轮廓不清，质地软，B超提示腹腔未见积液，子宫切口部位未见积血，宫腔中量积液。诊断非常明确：产后出血。能排除术后子宫切口和腹腔出血。及时实施输血、抗休克等治疗。半小时后母亲转危为安。

追问病史发现，该孕妇除了年轻、孕期规范产检、生命体征正常（没有妊娠合并症和并发症）外，还有以下几个特点：①凌晨2点开始不规律腹痛4小时入院，期间睡眠没有得到充分保障；②因为紧张和焦虑，当日早餐没有“吃好”；③胎儿偏大，估计胎儿体重3900克；④规律性宫缩前的上午没有得到很好的休息；⑤临产后的中饭和晚餐都没有得到良好的“保障”；⑥产程中患者一直“大喊大叫”，体力消耗大；⑦产程进展缓慢，继发性宫缩乏力；⑧从决定剖宫产到终止妊娠经历了大约三小时，患者也一直在“大喊大叫”；⑨术中出血约400毫升；⑩值班大夫和家属都松了一口气，术后没有得到充分的支持疗法。

病例二：

孕妇张某，25岁，第一胎，孕38+5周、胎膜早破2小时入院。

孕妇孕期常规产检均未见异常。入院检查：体温36.3℃，血压110/80mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分。宫高36厘米，腹围101厘米，胎心规则，NST反应型，B超提示胎儿双顶径9.3厘米，羊水量适中，胎盘功能Ⅱ级，跨耻征阴性，骨盆外测量正常，宫颈外口容指，先露棘平，估计胎儿体重3200克。孕妇有经阴道分娩适应症。

患者当天18点自然破水，因为紧张和焦虑，患者晚饭就没有“吃好”，20点开始出现不规律性宫缩，当晚更是几乎“一夜未眠”，凌晨4点开始规律性宫缩，才来的医院就诊，早餐还是没有“吃好”，大约在早上6点（第一产程开始的2小时）开始静滴缩宫素（比较规范）。按值班医生的说法，采用“导乐分娩”，第一产程进展顺利，第一产程时间为4小时（毕竟年轻），宫缩强度也可以，产程中羊水还是清亮的，在8点宫口开全（第一产程开始的4小时）。但后来仔细追问情况发现，虽然第一产程的时间只有4小时，但整个第一产程尤其是后期宫缩情况并非值班大夫说的“还可以”，宫缩持续时间只有30-40秒，间隙时间为5-8分钟，强度中等偏下。9点（第一产程开始5小时）开始做胎心监护，发现有明显的间歇性变异减速，值班大夫考虑胎儿宫内窘迫，宫口已经开全，目前宫缩情况“良好”，胎儿估计体重3200克，骨盆宽敞，仍然有经阴道分娩适应症，继续静滴缩宫素，并采用“导乐分娩”，试图尽快终止妊娠。30分钟后，仍然未分娩，胎心监护出现明显的变异减速，几乎呈持续性，胎心最低到60bpm，这才赶紧联系我。

进产房后，我发现产房“灯火通明”，产房内至少有5-6位医护人员，每一个医护人员的说话声都非常“宏亮”，患者（应该称之为“患者”了）躺在产床上，旁边挂着输液的瓶子（属于规范应用缩宫素），一盏“明亮的”无影灯直射患者的隐私部位，患者“汗流浃背”的，面色苍白，嘴唇发干，正在大声叫喊，叫喊之后又处于极度疲惫、痛苦的状态，患者还在“时不时”的呕吐，呕吐物为咖啡色液体（刚不久前吃的“德芙”牌的巧克力），旁边还有一位已进第二产程的孕妇，也是在大喊大叫的。我坐在患者身旁用手触摸着子宫体部观察数分钟，发现患者的宫缩持续时间约15-20秒，间歇时间3-5分钟，宫缩强度中等偏下，会阴部隐约可见胎头“尚未”见到“拨露”（先露在+3水平），胎心监护见胎儿心率波动在80-120bpm之间，宫缩时仍低至60-80bpm，羊水尚未见“粪染”现象。再详细询问患者这一天来的饮食、睡眠和休息状态，得知患者几乎一天“未进”多少食水，17小时以来睡了大约2-3小时……

诊断明确，宫缩乏力（应该是“继发性”）。并做了如下几点处理：①立刻停用缩宫素，改用平衡液加2克维生素C快速静脉滴入，并静脉推注50%的高糖100毫升；②劝阻医护人员大声说话；③关掉所有的灯光（因为是白天，关灯后房间内光线还是非常充足的），并将患者身旁的窗帘拉上；④配一根导管让患者用温水漱口，并尽量口服一定量的温水；⑤征求患者意见，让家属买一点患者自己认为想吃的食物（小米稀饭）；⑥改患者截石位为患者感觉最为舒适的自由体位，并枕上枕头；⑦让一位助产士坐在患者身旁，用手轻轻地抚摸患者脸部、腹部、手臂和大腿部位，并给患者盖上一床薄被子；⑧打开产房的音响，轻轻放一首贝多芬的轻音乐；⑨同样处理旁边那位产妇。不一会儿的功夫，两位患者都不喊叫了，并打起了“呼噜声”，“宫缩”也几乎没有了，产房也安静了，没有宫缩状态下，胎心也基本维持在120bpm……

就这样“等待”了大约30分钟，患者“醒来”了，面色和精神状态明显改善了，宫缩也逐渐加强了，此时我们在静脉缓慢滴上缩宫素（500毫升液体加缩宫素5单位），宫缩明显加强，有宫缩时胎心仍然有下降的趋势，最低可达60-80bpm之间，在阴道口也能见到先露了……

考虑胎心的变化，我们用小产钳轻轻一带，一次成功分娩。胎儿体重3300克，Apgar评分为10分，产时出血约100毫升。产妇也“如释重负”，一会又“呼呼”大睡了……

分娩后，患者在产房观察2小时安全返回病房，并经进一步的支持疗法和缩宫素促宫缩等治疗，当天患者也能自由下床活动了，产后三天患者也没有明显的产后出血……

二、两例患者病情分析

两位孕妇（在临产时应该称之为“孕妇”，并非“患者”）都非常年轻，产检也非常规范，临产前的全身查体均正常，不存在上面提及的可能诱发产后出血的“不变因素”；

两例孕妇都有经阴道分娩的适应症；

两例患者都有临产前以及产程中饮食、睡眠不佳情况发生；

第一例患者剖宫产术中又出血约

400

毫升，术后“值班大夫和家属都松了一口气”，更没有得到良好的支持疗法，以至于产后大出血。

第二例患者虽然在临产前和产程前期也要有也有饮食、睡眠不佳情况发生，但在产程后期得到了良好的纠正和改善，产钳助产尽快终止了妊娠，产时出血只有

100

毫升，终止妊娠后也给予了良好的支持疗法，产后并没有发生因宫缩乏力导致的产后出血。

“生孩子的活就是体力的活”，这是我对分娩的理解。大家试想一下，如果你长时间不吃饭、不喝水、不睡觉，你能正常上班和工作吗？你的精神状态会好吗？其实，生孩子也一样，子宫也需要“吃饭、喝水和睡觉”。不然，产程进展就一定不“顺利”，即使勉强完成了分娩的过程，产后也很可能会发生更为严重的并发症，那就是“产后大出血”。要想“顺利”完成分娩的过程，“子宫”必须“吃到一定量的饭”，“喝到一定量的水”，有“足够的睡眠”。要想预防“产后出血”，“子宫”更加需要“吃到足量的饭”，“喝到足量的水”，有“非常足够的睡眠”。这临产前尤其是产程中孕妇的体力（饮食和睡眠）和精神状态都得不到良好的保障，势必导致产程进展不顺利，更容易发生产后大出血。这就是我说的影响产后出血的

“可变因素”。

三、究竟该不该“猛抽鞭子”

说到这里，我想起战争片里的一个镜头。一位司令员想让自己的勤务兵把一份“鸡毛信”快速地送到前线去，司令员把自己的“骏马”让勤务兵骑去，为的是“尽快送鸡毛信”。勤务兵一上马就开始“猛抽”鞭子，“骏马”自然“飞快地”奔跑，但不“一会儿”的功夫，马儿的速度越来越慢了（虽然这是司令员的“千里马”），马儿也一直在喘粗气，勤务兵急了，为了能尽快地将“鸡毛信”及时送到前线，勤务兵更加猛烈的“抽”鞭子，在强烈的“皮鞭下”，刚开始马儿尚能加快一点速度，但总体来说还是逐渐、逐渐慢了下来，勤务兵也越来越急，但马儿也越来越慢……

突然，“千里马”一个踉跄，一头栽在地上，马儿摔倒了，勤务兵自然也重重的摔在地上，摔得头破血流。受伤的勤务兵立刻从地上爬起来，一看“千里马”已经摔死了，勤务兵更急了，连自己的伤口也顾不上看（真是一个好兵），撒腿就跑往目的地跑，踉踉跄跄但还是及时地送到了前线。虽然没有耽误军情，遗憾的是司令员的“千里马”壮烈牺牲了，勤务兵也摔得不轻……

大家试想一下，如果勤务兵在“千里马”的奔跑速度越来越慢的情况下，不是“猛抽”鞭子，而是停下来让马儿休息一会，吃点草，喝点水再上路，勤务兵是不是也就不需要再“猛烈”抽鞭子？“千里马”是不是不会摔死？勤务兵是不是也不会“摔得不轻”？是不是也能更快送到“鸡毛信”？但是，勤务兵一路上都在“猛抽鞭子”，“千里马”也摔死了，勤务兵也摔成了重伤，相对而言，也多少地“耽误了”一点送情报的时间。

当然，唯一的“好处”是勤务兵“为此”节约了一些青草，节约了一些河水……

此患者其实就是那匹“千里马”，滴缩宫素就是在“抽鞭子”……

两位孕妇在临产前身体状况处在良好状态，自然也是一匹“千里马”。但不规律宫缩后孕妇开始紧张和焦虑，以至于饮食、睡眠都没有得到充分的“保障”，在患者“体力不支”的状态下静滴缩宫素就如同向马儿“猛抽鞭子”（还好是比较规范应用缩宫素），最终在产程后期都发生了不同程度的“宫缩乏力”现象。

第一位孕产妇如果此时不是不是“猛抽”鞭子（静脉滴注缩宫素），而是停下来让“马儿”休息一会（停用缩宫素），吃点草，喝点水再上路，也许“马儿”也不至于“摔死”，“勤务兵”也不至于“摔坏”，“情报”也能更加“及时地送到”，更不会发生可怕的“产后大出血”。

第二位孕妇虽然在第二产程末期，“马儿”也被“猛抽一阵鞭子”，但还是及时得到纠正，并加强了支持疗法，尤其是产后更是如此，分娩后并未发生更可怕的产后出血并发症。

从以上两例“患者”的分娩经过我们可以得出以下结论。要想顺利完成产程，孕产妇必须保证有良好的饮食、睡眠，使孕产妇的身体状况保持在良好状态，这也是预防产后出血的重要方法之一。

所以，预防产后出血的要点就在于，一、加强孕期规范产检，将妊娠期间可能发生的并发症和合并症降低或减轻到最低程度，将可能诱发产后出血的

“不变因素”

降低到最低程度；二、临产后更需要加强支持疗法，保障产程中孕产妇有充沛的体力和良好的精神状态，将可能诱发产后出血的

“可变因素”

降低到最低程度。

产后出血的预防远比治疗强。

感兴趣者可以在2020年10月11日·（周日）晚上20点，在呗呗讲堂听我的讲座《产后出血的预防》

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