作者：付虹

编辑：麦子

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妇科门诊，32岁的郑女士过来检查B超，她的月经这个月已经推迟12天还未来，自己用试纸测试已经中标。

付虹医生详细的询问她既往的月经史、妊娠史等情况，得知她于22岁、24岁分别剖宫产一个女孩，两个女孩都很健康。

对于两次剖宫产的指证，也就是当时郑女士为什么要选择剖宫产，郑女士的回答是第一次剖宫产，她的年纪还小，怕疼，就在老家的医院做手术了，第二次还是在老家医院生的孩子，那里的医生也就直接又给她剖宫产了。

只是在第二次剖宫产手术的时候，她发生了产后出血，出血2000ml，医生给她输血治疗了。

B超回报：早孕6+周，可见胎心，胎囊距瘢痕妊娠处2.0cm。

我问郑女士，这次怀孕还要吗？

“付医生，看你说的，我是看了好多医院才怀上的这个宝宝，是婆婆一直想要孙子，我怎能不要啊？”郑女士嗔怪的回答。

即使在人们生活水平日益增高的今天，还有很多地方存在着重女轻女的现象。对于这种社会现象，付虹医生不做评价。但是对于剖宫产后再次妊娠，在孕期和产时可能发生的风险，我要给大家介绍一下。希望引起剖宫产史孕妈妈的重视。

1、关于妊娠时间的选择：妊娠间隔少于6个月怀孕时，子宫破裂的风险较高。剖宫产术后2~3年是子宫切口愈合的最佳时期，故也是再次妊娠的最佳时期。在严格避孕2年后孕前检查无妊娠禁忌证的情况下，想要宝宝的准妈妈建议尽早计划妊娠。

2、早孕期的风险：剖宫产术后再次妊娠的孕妈妈应该警惕子宫切口处的妊娠即瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）。目前，CSP诊断主要依赖于超声或MRI检查。一旦确诊，为避免大出血或发生胎盘植入或子宫破裂，医生都会建议这部分孕妈妈及时终止妊娠。

3、中晚孕期的风险：剖宫产史孕妈妈再次妊娠时发生前置胎盘或胎盘植入的风险明显增高，且随剖宫产次数的增加而升高。

若瘢痕子宫合并前置胎盘且胎盘附着于子宫前壁下段，则形成凶险性前置胎盘，是威胁孕产妈妈生命的极为严重的并发症，可导致产时和产后顽固性大出血、弥散性血管内凝血、多器官功能损害甚至死亡，也是导致产时子宫切除的主要原因之一。

对于这些瘢痕子宫孕妈妈，再次妊娠孕中期（22~24周）行系统B超检查时，应明确胎盘位置及其与瘢痕的关系，可疑者应于孕28~30周重复超声多普勒检查，再次确定胎盘位置，以及是否有胎盘植入，必要时行MRI检查进一步明确诊断。

孕妈妈平时也要自我监测，一旦发生无痛性阴道流血，应及时就诊。

4、对于有过剖宫产史的孕妈妈，再次怀孕能不能顺产也是大家关心的问题。

妇产科学界比较公认的美国、加拿大及英国皇家妇产科学院制定的剖宫产后阴道分娩（vaginalbirthaftercesarean，VBAC）指南中，对VBAC禁忌证的意见一致：（1）前次古典式剖宫产；（2）有子宫破裂史；（3）前次大的子宫手术史或子宫肌瘤剥除术穿透子宫内膜者；（4）有阴道分娩禁忌证者。

具体到每位剖宫产史再次妊娠的孕妈妈，必须个体化评估。需要您的就诊或者接诊医生，根据您的具体情况作出评估，综合判断你能不能顺产。

对于32岁的郑女士，2次剖宫产后再次怀孕，需要注意的又是哪些？

1、过早怀孕，由于胎儿的发育使子宫不断增大变薄，尤其是手术刀口处是缺乏弹力的结缔组织。新鲜的瘢痕在妊娠末期或分娩过程中很容易胀撑破子宫，而造成大出血甚至威胁孕妈妈的生命。

前面我们也说过，妊娠间隔少于6个月怀孕时，子宫破裂的风险较高。对于前次为剖宫产的患者，再次受孕与上次手术间隔的最佳时机为2-3年。

郑女士是剖宫产术后8年，虽然错过了最佳时机2-3年，但是也不在剖宫产术后6个月内。

2.规律产检，加强监测：瘢痕子宫再次妊娠的孕妈妈，需要更加注意有无异常腹痛及阴道流血。

停经6-8周时应行第一次常规产检，医生除了常规的核对孕周及了解孕囊着床部位等情况，也要排除切口妊娠等相关风险。

我们可以看到郑女士的早期B超提示：早孕6+周，可见胎心，胎囊距瘢痕妊娠处2.0cm。这也就排除了瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）。

3、孕晚期的护理如下：孕妈妈要避免腹部受挤压。日常生活中，乘车、走路等，孕妈妈要避开人群的拥挤，家务劳动要适当，睡眠应仰卧或侧卧，性生活应有节制，避免腹部受到撞击。

4、孕中、晚期，孕妈妈需高度关注有无无痛性阴道流血，尽早发现凶险性前置胎盘，避免大出血的发生。

5、发生腹痛及早就医。瘢痕子宫到妊娠晚期有出现自发性破裂的可能，腹痛是其主要表现。由于子宫瘢痕愈合不良随妊娠月份的增加，宫内压力增大，虽无任何诱因，子宫也可从其瘢痕处胀发而破裂。

6、注意胎动情况。胎动是胎儿在子宫内发出不规律的活动，胎动的异常是胎儿在宫内安危的早期表现之一。妊娠晚期每小时要有3～5次或一天(12小时)至少要有10次以上的胎动，才属正常。

剖腹产术后，带有伤痕的子宫如果有轻微的破裂及胎盘的异常，均将导致胎儿死亡。这时胎心音消失。胎儿死亡前的24～48小时，先有胎动减慢或消失。

因此尤其是孕晚期，孕妈妈可以通过胎动变化提前发现胎儿的异常情况，及时就医，就可以让医生及时采取措施。

7、分娩方式的选择：在孕妈妈及家属有阴道试产意愿的时候，对于满足以下条件的瘢痕子宫孕妈妈，可以考虑阴道试产：既往1次子宫下段横切口剖宫产史，术中术后无并发症，此次妊娠与上次手术间隔2年，无阴道分娩禁忌症。

而存在以下情况的瘢痕子宫孕妈妈，目前建议剖宫产终止妊娠：前次剖宫产术式为古典剖宫产或倒T形切口剖宫产；两次剖宫产术以上者；前次术后有严重并发症或伤口恢复不良；前次手术为穿透子宫体部的肌瘤剔除术或中孕期剖宫取胎术；有阴道分娩禁忌症；孕妈妈及家属不愿阴道试产者。

这样看来，郑女士已经有过2次剖宫产，这次分娩方式选择剖宫产为宜。

听了我的建议和指导，郑女士答应我一定按时产科建册并定期产检，早孕期还会继续口服叶酸片预防畸形，孕期出现任何不舒服都会就医。

希望郑女士的孕期顺利，可以足月分娩一个健康的宝宝。

但是付虹医生还是有一个担心，担心郑女士会不会中孕期发现自己怀的又是女儿，而做中期引产？然后再次投入到要儿子的怀孕大军中？

文献来源：1、《中华妇产科学》第三版，主编曹泽毅。

2、《妇产科学》第8版，主编谢幸苟文丽。

3、《瘢痕子宫妊娠|剖宫产术后再次妊娠的孕前、孕期及分娩期管理现象》《中华围产医学杂志》伍绍文张为远范玲何电2016年第9期662-667页。

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