关于产后出血

一、定

产后出血（PPH）是指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产者≥1000ml者。

产后出血

是分娩严重并发症，居我国孕产妇死亡原因的首位。

二、病因

宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍这四大原因可共同存在，也可互为因果，相互影响。

1.子宫收缩乏力

子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。

引起宫缩乏力的常见因素：

（1）全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩过度恐惧，体质虚弱，高龄，肥胖或合并慢性全身性疾病等。

（2）产科因素：产程延长导致产妇体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等。

（3）子宫因素：a.子宫肌纤维过度伸展（多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿等）；b.子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多等）；c.子宫病变（子宫肌瘤、子宫畸形等）。

（4）药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或宫缩抑制剂等。

2.胎盘因素

（1）胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟后仍不排出将导致出血。常见原因有膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全。

（2）胎盘植入：粘连性、植入性（部分性/完全性）和穿透性胎盘植入。

（3）胎盘部分残留：部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留，影响子宫收缩而出血。

3.软产道裂伤

包括会阴、阴道和宫颈，严重者可达阴道穹窿、子宫下段甚至盆壁，导致腹膜后或阔韧带内血肿，甚至子宫破裂。

原因：阴道手术助产、巨大胎儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道组织弹性差、外阴阴道炎症改变等。

4.凝血功能障碍

包括任何原发或继发的凝血功能异常。如原发性血小板减少、再障、肝脏疾病等。

三、临床表现

1.阴道流血

胎儿娩出后立即发生阴道流血，颜色鲜红，考虑为软产道裂伤；胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，颜色暗红，考虑为胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血较多，考虑为子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；胎儿或胎盘娩出后阴道持续流血，且血液不凝，伴有全身多部位出血、身体瘀斑，考虑为凝血功能障碍。

2.低血压症状

产妇头晕、面色苍白，并且出现了烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数等表现。

产后出血的治疗

产后出血的治疗原则，即针对出血原因迅速止血，补充血容量纠正失血性休克，防止感染。下面针对产后出血原因进行具体处理。

一、子宫收缩乏力

加强宫缩，迅速止血。

1.按摩或按压子宫：（1）腹部按摩宫底；（2）腹部-阴道双手压迫子宫。

2.应用宫缩剂：（1）缩宫素：预防和治疗产后出血的一线药物；（2）麦角新碱：禁用于妊娠期高血压疾病及其他心血管病变者；（3）前列腺素类药物：缩宫素及麦角新碱无效或麦角禁用时加用。

3.宫腔填塞：宫腔纱条填塞及宫腔球囊填塞。填塞后24-48小时取出，注意预防感染。

4.子宫压缩缝合术：经宫缩剂和按压子宫无效者，常用B-Lynch缝合法。

5.结扎盆腔血管：以上治疗无效，结扎子宫动脉上、下行支，必要时结扎髂内动脉。

6.经导管动脉栓塞术：有介入条件的医院使用。

7.切除子宫：积极抢救无效、危机产妇生命，尽早行次全子宫切除或全子宫切除术。

二、胎盘因素

疑有胎盘滞留，行宫腔检查。

胎盘已剥离：立即取出胎盘；胎盘粘连：试行徒手剥离后取出；胎盘剥离困难疑有胎盘植入：根据患者出血情况及胎盘剥离面积行保守治疗或子宫切除术。

1.保守治疗：产妇一般情况良好，无活动性出血；胎盘植入面积小、子宫收缩好、出血量少。注意阴道流血量的观察以及B超对胎盘周围血流变化的监测。阴道出血增多时行清宫术，必要时切除子宫。

2.切除子宫：有活动性出血、病情加重或恶化、穿透性胎盘植入。

三、软产道损伤

彻底止血，缝合裂伤。

宫颈裂伤>1cm且有活动性出血应缝合。阴道和会阴裂伤需按解剖层次缝合各层，不留死腔。血肿应切开，清除积血，彻底止血缝合。

四、凝血功能障碍

补充凝血因子，纠正休克。并发DIC时按DIC处理。

五、输血输液及抗休克治疗

血红蛋白<60g/L几乎均需要输血，血红蛋白<70g/L可考虑输血。

六、预防感染

给予大剂量广谱抗生素。

：何金梅

西交一附院妇产科

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