其实，像这样的护士长现实里真的不多了！

案例分享

患者赵某，男，40岁，因伤及左手2小时，以“手外伤”于6月13日入院，患者左手背可见一皮肤裂口，深达指骨，入院后遵医嘱给予破伤风皮试，20min可见患者皮试部位局部皮丘红肿不明显，红晕范围2.0cm左右，无伪足、无全身异常反应。两名护士观看皮试结果后判定不一，护士A认为有点红应该判断为阳性，不能直接注射，采用脱敏注射或直接注射破伤风人免疫球蛋白。护士B认为有点红，但是没有达到阳性标准，可以直接注射。

这种情况在临床工作中经常遇见，到底该怎么办？这是不是平时常说的破伤风皮试假阳性?

破伤风皮试结果判断标准

阴性：局部无红肿、注射部位无明显反应，全身无异常反应。

阳性：皮丘增大、红肿、浸润，硬节直径大于1.5cm，红晕范围直径超过4cm，特别是形似伪足或伴有痒感，为阳性反应，如伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等，则为强阳性。

随着人们健康意识的增强，破伤风抗毒素（TetanusAntitoxin,TAT)的应用越来越广泛。TAT是目前我国用破伤风类毒素免疫马的血清经胃酶消化后，提纯制得的液体制剂。TAT是动物血清，对人体而言是一种异体蛋白质，具有抗原性，很容易发生过敏反应，故注射前需做皮肤过敏试验，而临床工作中经常遇到皮试假阳性的发生。怎么降低皮试假阳性的发生呢？

皮试假阳性发生的原因

1.皮试液浓度

皮试液的浓度将直接影响皮试结果，浓度越高假阳性率就会越高。配置皮试液浓度增高的原因主要有以下两点。

（1）注射器死腔因素，注射器死腔包括3部分，乳头内部空间、乳头和针栓之间的空间，以及针梗内部空间。死腔容积的测定：用1ml一次性注射器抽取0.9％氯化钠注射液0.3ml，排出空气和多余的液体使刻度指示为0.1ml，抽吸空气，使针头和针管乳头内液体回落到空针内垂直向上，以刻度0.3ml做基准，视平线对准液体上界凹面处，观察得到新液体体积为0.17ml(为实际体积)，减去0.1ml即死腔容积为0.07ml。临床上因注射器死腔因素，造成配置皮试液的浓度偏高，至使皮试假阳性率升高。

（2）教科书破伤风皮试配置方法，取每支1ml含1500IU的TAT药液0.1ml，加生理盐水稀释至1ml即150IU。可在临床工作中，因各厂家生产的TAT针剂不足1ml，如果直接抽取0.1ml加生理盐水稀释至1ml，配制的皮试液远远超过标准皮试液的浓度（150IU/ml），假阳性率明显增高。

2.消毒液使用不当

目前临床护理操作要求做皮试时使用75%酒精消毒注射部位皮肤，而酒精对皮肤具有刺激性，可使部分病人消毒部位的皮肤红晕，从而影响皮试结果的判断（尤其对小儿患者）。

3.配置TAT的溶液使用不当

一般注射用水为低渗液体，注射后可引起组织细胞膨胀，引起局部剧痛，疼痛刺激皮肤使局部充血潮红，从而造成假阳性。

4.注射方法不正确

传统皮试部位为前臂内侧，神经末梢分布较多，进针与皮纹方向垂直，使皮纹产生机械断裂损伤，加上药液逆流阻力，易产生撕裂样疼痛，疼痛刺激局部皮肤，引起假阳性反应。

5.皮试结果观察时间不够

护士责任心不强，注射皮试后未到观察结果时间，见到注射对皮肤刺激产生红晕，就判断皮试阳性。

6.其他因素

（1）皮试前患者饮酒。

（2）保存方式不恰当，药物放置在常温下时间过久，造成药物变质。

（3）护理人员经验不足，没有按皮试阳性标准判断。

降低皮试假阳性的对策

1.配置标准浓度的皮试液

（1）改进配置方法。为降低因注射器死腔造成皮试液浓度偏高，配置皮试液时，先抽吸生理盐水，排气排水后余0.9ml再抽吸0.1ml药液的方法。规范操作手法配制皮试液，每次排气时拧紧针头，弹气泡时动作轻且慢。在有液体的部位弹，这样既达到排气的目的，又使液体不易挂在针栓的橡胶塞上，影响准确性。

（2）在临床工作中，配置皮试液时，视TAT剂量而定，原液只有0.75ml的TAT,先抽取0.9%生理盐水0.25ml加入原液并充分摇匀后，

再按上述方法配制，这样才能获得标准浓度的皮试液。

2.改进消毒方法

做皮试前，使用75%酒精消毒皮肤后，用0.9%生理盐水再次擦拭皮肤表面待干后皮试，可大大降低因酒精刺激引起的破伤风皮试假阳性。

3.选择正确的稀释溶液

生理盐水为低渗溶液，渗透压与组织液相等，与组织液混在一起时，细胞体积无明显变化，疼痛反应较轻，刺激性小，可降低假阳性率的发生。

4.正确选择注射部位

腕横纹上3横指正中为尺神经和桡神经末梢分布最少部位，注射时采用与皮纹平行进针法，机械损伤性小，注射药液时无阻力，病人多数感觉微痛或无痛，皮试后告知患者不要碰触、抓挠、挤压皮试部位，从而有效地防止假阳性的发生。

5.看皮试的时间适宜

相关文献报道，通过临床观察发现TAT皮试后15min的反应最为强烈，假阳性率最高，延时观察15min，假阳性率明显降低。这正与TAT说明书中观察皮试的时间规定为30min相一致。

6.喝酒后24h之内不做皮试

患者饮酒后机体处于一种兴奋状态，血液循环加快。另一方面TAT含有大量异体蛋白质，加之“双硫醒”样作用，使饮酒者体内乙醇代谢物乙醛蓄积，易于导致过敏。皮试时间距饮酒时间越长，阳性率结果越少，所以建议对于饮酒后必须注射TAT的患者，应选择受伤后24h之内距离饮酒时间越长越好，而不要选择在饮酒后立即进行注射。

7.保存方法正确

根据TAT说明书要求，药液必须保存在2～8℃的恒温冰箱内，需要注意的是刚从冰箱取出药物应在室温下放置3～5min后再做皮试，因为药液太冷刺激注射部位，易使局部皮丘周围红肿扩大。皮试液应现用现配。

其他注意事项

做TAT皮试时，应重视操作中每一个环节。如果我们保证了操作规范，排除假阳性的可能，遇到无法判定的皮试结果，慎重考虑应按皮试阳性处理。定不能想当然或是侥幸直接注射破伤风，应采取脱敏治疗或注射破伤风人免疫球蛋白。否则一旦发生过敏反应，不仅给护理工作带来极大的风险，也给患者造成不必要的痛苦，加重患者的经济负担。

TAT

脱敏疗法

第一次：取原液0.1ml稀释至1ml肌肉注射，30min后观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速等，即可注射第二次；

第二次：取原液0.2ml稀释至1ml肌肉注射，30min后观察如无反应则可注射第三次；

第三次：取原液0.3ml稀释至1ml肌肉注射，30min后观察如无反应则可注射第四次；

第四次：取所有余液稀释至1ml肌肉注射。

有过敏史或过敏试验强阳性者，应将第一次注射量和以后的递增量适当减少，分次注射，注射过程中，应密切观察病人反应，一旦发生异常，立即采取有效处理措施。门诊病人注射后须观察30min方可离开。有相关文献报道，即使是皮试呈阴性的患者，注射TAT后，过敏性反应的发生率依然有5‰～10‰，而且发生过敏性休克的就达0.5～2/10万。所以临床工作中皮试结果若为阳性，一般建议直接为患者注射破伤风人免疫球蛋白，这样既能减少护士工作量，又降低了发生过敏反应的风险。

TAT在临床应用过程中，出现假阳性是临床工作中经常遇到的问题，其结果受多方面因素的影响，如何降低皮试假阳性率，值得我们医护人员不断探索与学习，平时我们在工作中一定以高度负责的态度对待病人，全面掌握基本护理操作规范，不断积累工作经验，加强护士责任心，树立严谨的工作态度，严格把握皮试阳性指征，以认真的态度和科学的方法准确进行判断，力争将皮试假阳性降低到最低水平，提高患者满意度！

参考文献:

[1]李娣.两种不同的破伤风抗毒素皮试液配制方法的比较.现代预防医学，2015,42（11）：2040-2041.

[2]汪晓风，兰晓娥.两种破伤风皮试配制方法的效果评价.中国实用护理杂志，2013,29(3):50-51.

[3]汤海兰.喻文辉.朱芬芬，等.避免破伤风皮试及头孢菌素皮试结果假阳性方法的探讨.实用临床医学，2010,11（10）：92-94.

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