泌尿系统各器官分布在自膈肌以下至骨盆的解剖范围，因而在战伤中泌尿系统损伤较为多见，且多并发于腹部脏器伤及骨盆骨折。肾脏战伤约占腹部损伤的

3.5

%，合并腹腔脏器伤的发生率可高达7

系损伤中肾脏损伤最为常见，输尿管由于受到脊柱的保护及其本身具有的活动性，所报道的战伤较少。

随着现代常规武器杀伤力的增强，泌尿系统战伤的发生率也将之增高。

根据泌尿系统战伤多并发腹腔其他脏器伤，伤情重而广泛，且伤后不断有尿液排泌至腹膜腔及组织间隙，形成继发性损害等一系列病理

改变，促使在诊疗中必须及时做出正确处理。

一、肾脏战伤救治

战时肾损伤可分为开放性贯通伤及闭合性伤

。在早期处理各类肾战伤前，诊断依据可来自

种情况

基于腹部多脏器伤的急腹症诊断，在手术探查中发现肾损伤

,术前无泌尿系检诊资料;(2)根据泌尿系症状和体征如血尿、肾区痛及肿块等,已施行了肾孟造影等特殊检查,对伤肾病理分类已作出了较准确的判断,不论属于

哪一种情况

,但在早

期救治肾战伤中必须遵循以下几项基本原则

.准确掌握手术探查指征

.保留伤肾是早期

救治的准则；

.早期救治应着眼于后遗症的预防

按原则对这类病例分清伤情后

,可在非手术治疗下严密观察,

凡属以下病情变化

,即可施行手术洽疗:①

休克经纠正后再度出现

,并有逐步加深趋势者;②

血尿加深

,内出血不止者;③

血、尿向肾周继续外溢

,肾区肿物增大;④

腹膜刺激症明显并疑及其他脏器伤者。

手术中仍力争以肾组织缝合修补为主

,对已经撕脱且已失去活力的部分肾组织清除后,缝合血运好、集合系统较完好的肾断面,最大可能的将肾组织保留在体内

。肾蒂伤多并发胸腹脏器多发伤

,常因出血多,伤情重而危及生命,须急症手术治疗

，不应一律采取简单易行的肾切除术

,肾蒂伤除一部分直接枪弹贯通伤或锐器刺伤外,还有一些因猛烈撞击伤的惯性力量使肾蒂完全断离者,肾实质伤势轻甚至完好无损

。如能在安全时间

,肾血管或肾孟输尿管经成形修补后再行自体肾移植,仍可建立完好的肾功能。

战伤肾切除的指征是

:(l)严重撕裂爆炸,大部

分肾组织失去活力无法修补

,对侧肾完好者;(2)肾蒂断离后热缺血时间超过12-18小时者;(3)伤肾及肾周被严重污染及感染,对侧肾完好者;(4)伤肾被保留后,仍有不能控制的出血,无法制止的尿外溢,有危及生命及引起严重并发症者。

输尿管战救治

输尿管战伤于术前经肾孟、输尿管造影或逆行输尿管插管造影作出确诊者极为少见，多在探查腹腔合并伤时被发现。早期发现的输尿管伤

于处理

,手术效果好,如被第一次手术时漏诊,则后患无穷,后期治疗技术复杂。

凡遇以下征象即有输尿管伤的可能,仔细探查,不可遗漏:(l)腰部伤口不断有尿

液溢出者

;(2)腹膜胜内有大量尿性液积存,肾及膀胧无损伤者

(3)腹膜后间

隙有尿外渗及血肿者

4）初期

检诊及手术探查时

,虽无上述3种征象,但在快速输液或休克纠正后,伤部出现尿外溢者。

遵循原则：

尽量保护伤部上下段输尿管的血运,输尿管血运是靠输尿管鞘内网络状血管所供应,在探查和清创时,切忌破坏其鞘膜。

力争完成输尿管端端吻合术,清创后输尿管缺损段在5cm以内者,经上下段游离后都可完成无张力性吻合。

良好的引流是手术安全的保证,按技术要求完成的端端吻合,最好在输尿管内放一支架管。

其他复杂手术不适用于早期,已用输尿管损伤及输尿管瘘后期治疗手术,如最早用过的输尿管乙状结肠移植术,以及后来的肠管代输尿管术,偶然应用的自体肾移植术,都不能应用于输尿管战伤的早期救治阶段。

三、膀胱战伤救治

由于猛烈暴力及爆炸所致的骨盆折则腹膜外膀胱伤的主要原因。

战时膀胱枪弹伤都为开放性伤

,沿弹道方向可同时发生腹膜内与腹膜外2类损伤

。膀胱战伤救治的步骤及遵循原则包括：

1.纠正休克、早期手术治疗；2.

清除溢出尿、粪、异物,充分引流；3.

控制感染,处理好骨盆骨折、肠道伤。

治疗：腹膜内膀胱破裂应作剖腹探察

,修补裂伤时采用三层连续缝合法,缝合材料强调用可吸收材料。

然后男性作

膀胱造瘘引流

,女性作留置导尿管引流。

引流时间为10日左右。

腹膜外膀

胱破裂

,如不并发其它脏器伤,可采用单纯膀

胱留置导尿管。如疑有腹内脏

器伤者应开腹探察进行膀胱修补及引流。如伤员同时有股骨头骨折者

,骨科医务工作者往往不同意手术修补膀

,因为可使闭合性骨折转化为开放性骨折而

增加骨髓炎的机会。年来有人用选择性动脉血凝法作膀胱止血

,但应对造成出血动脉进行血凝

，不然将侧枝循环凝固会导致组织坏死。有人认为手术止血效果较选择性动脉血凝法为肯定。

四、尿道损伤治疗

解除急性尿潴留；

2.引流外渗尿；

3.恢复尿道连续性。

治疗球部尿道断裂

(闭合或贯通)均采用立即手术探察,在彻底清创后进行尿道端端吻合,再放硅胶导尿管引流尿液,14日后拔除引流管,定期扩张。近年来有人主张球部尿道断裂应立即采用两层“滴水不漏”缝合法,在术后24-48小时自行排尿,早期起床活动,可减少尿道修补术后的长期住院和卧床日数。

后尿道

(前列腺膜部尿道)断裂的处理目前有两种截然不同的方法。

一是立即进行尿道修补

，治疗结

62%在修补后发生狭窄,其中半数伤员需作再次手术

二是伤后先作耻骨上

造瘘术

,3个月后如伤员不能排尿再作尿道修补术

五、男性生殖系统损伤

任何阴囊表浅创伤

,应作彻底清创,因为阴囊皮肤即

使有有较大范围损伤亦能覆盖阴囊内容物。睾丸创伤应在放大镜下进行彻底清创

,包括血块

、坏死组织、火药末、布纤维等

,清创区域应包括

睾丸组织与白膜。缝合白膜

,不在白膜内留置引流物。

阴茎创伤的处理:一切阴茎创伤均行清创,如皮肤有完全撕裂处,应将近侧端与远侧端皮肤分清,然后切除所有远侧端皮肤至冠状沟为止,可以避免手术后远侧端阴茎水肿

。然后进行薄皮肤植皮术

,不可采用创伤扭伤的皮肤。植皮范围可从冠状沟开始到近侧端健康皮肤。有时为了肯定阴茎海绵体有无断裂时,可在谨慎小心和绝对无菌操作情况下行海绵体造影。必须牢记后者可导致海绵体纤维化。

END

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