HAOYISHENG导语

分娩镇痛使得麻醉医师参与了产程中的监测与管理，而具有监测判断与急救经验的麻醉医师参与产程管理可能成为产科患者不良事件减少的重要原因。

椎管镇痛与椎管内麻醉的并发症相似，椎管内分娩镇痛的并发症包括镇痛期间的严重低血压、局麻药中毒、神经损伤、出血、全脊麻以及后期的硬脊膜穿破后的头痛、感染、硬膜外血肿、背痛等。

低血压

定义为动脉血压下降超过基础血压的20%～30%或动脉收缩压低于90mmHg，为椎管内麻醉最常见的并发症。其发生率和严重程度取决于阻滞平面、产妇的体位、生理状态以及是否采取了预防措施。低血压的预防包括阻滞前静脉预充一定液体量、使产妇处于左侧位或子宫左移、给予少量升压药物。在实施椎管内麻醉或镇痛时，监测患者的生命体征和观察异常症状对确保患者安全非常重要，同时还要监测宫缩和胎心，及时发现胎儿与产程的异常。低血压的治疗应马上将子宫左移解除腔静脉的压迫、加快输液、静脉注射麻黄碱5～15mg或去氧肾上腺素50～100μg，给产妇吸氧、头低足高位对血压恢复有利，但过度头低足高位可能影响麻醉平面和呼吸功能。

局麻药中毒

局麻药中毒可能引起心肌毒性、意识障碍、惊厥抽搐等，其发生原因可能有血管内注射局麻药、局麻药的使用总量过大、注药部位血管丰富而全身吸收加快。小量分次注射局麻药可早期发现血管内注射，从而避免严重的局麻药毒性反应。一旦发生局麻药中毒，应尽早对产妇实施心肺复苏。

神经和血管损伤

神经损伤可源于穿刺针直接损伤、意外带入化学物质、病毒或细菌。穿刺时出现单侧异感，表明是经侧方进入硬膜外间隙，再由此注药或置管，可能损伤神经根。有研究表明，局麻药中加入肾上腺素可增加神经毒性。另外，供应脊髓前动脉的小滋养动脉经过椎间孔时，也于硬膜外侧腔处走行，损伤这些血管可导致脊髓前部缺血性损伤或硬膜外血肿。

但麻醉不是产科患者神经损伤的唯一原因，胎头的压迫或者体位引起的过度牵拉和压迫可能导致腰骶部神经干的损伤；在第二产程，产妇处于截石位，膝关节处腓总神经可能受压。发生神经损伤应立即请神经科医师会诊，及早诊断和恰当的治疗对改善预后至关重要。

全脊麻

全脊麻是椎管内麻醉和镇痛中一种非常严重的并发症，主要是由于硬膜外穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔，超过腰麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下腔，产生异常广泛的脊神经阻滞。虽然全脊麻的发生率并不高，但全脊麻常常在注药后几分钟之内发生，处理不及时很快发生心搏骤停，可能危及母亲和胎儿的生命。一旦发生全脊麻，应尽快实施救治防治呼吸心搏骤停。

预防全脊麻的措施包括：小心穿刺；置入导管宜轻柔；注入全量局麻药之前先注入试验量，观察5～10分钟有无脊麻发生；小剂量多次给药等。

硬膜外出血与血肿

产妇的硬膜外腔血管丛怒张，穿刺和置管非常容易出血，但硬膜外血肿的发生率并不高，原因之一是产妇的凝血功能相对亢进。硬膜外血肿的临床表现为腰背疼痛，随后出现下肢感觉运动功能障碍、大小便失禁等。蛛网膜下腔阻滞的患者在运动感觉恢复正常后，又突然发生阻滞加重的症状，也应警惕硬膜外血肿形成可能。CT检查是诊断硬膜外血肿的最可靠方法，但早期的临床观察和诊断有利于及时治疗。硬膜外血肿一旦确诊，应及早手术，一般在6小时以内清除血肿的预后较好。

硬脊膜穿刺后的头痛是由于脑脊液外漏后颅内压降低，颅内一些敏感组织和血管发生移位牵拉。脑脊液外漏和头痛的发生率与穿刺针的型号、穿刺针的类型、患者的年龄及穿刺的次数有关。穿刺针越粗，穿刺次数越多，头痛的发生可能性增加。随着技术的进步，目前采用的笔尖样25G或2F脊麻针对硬脊膜的损伤大大减少，硬脊膜穿刺后的疼痛也明显减少。硬脊膜穿刺后头痛的诊断主要根据病史和直立体位加重头痛症状有关。

硬脊膜穿刺后头痛的保守治疗包括卧床休息、镇痛、束腹带以增加腹压减少脑脊液外漏。静脉注射或口服咖啡因可起一定作用，剧烈或长时间头痛者可行硬膜外自体血填充。MRI显示向硬膜外腔注入20ml自体血，可扩展5个脊髓节段，既能及时填充止痛，又能长期补漏止血，有效率达90%～95%，而且一般没有严重副作用。

腰背痛

产后还可能发生一种疼痛症状，俗称的背痛症，BreenJW统计发病率为44%，其中严重者约占68%。目前尚无数据证明这种产后背痛是否与椎管内麻醉或镇痛有关，但临床上接受椎管内麻醉或镇痛的患者一旦出现了产后背痛的症状，患者和产科医师都会认为与麻醉医师有关，而且会向麻醉医师寻求治疗。硬膜外阻滞和脊麻后均可能发生腰背痛，其原因与穿刺部位深部软组织充血、刺激、反射性肌痉挛以及背部韧带损伤有关，并且和麻醉过程中肌肉松弛、患者长时间平卧，导致背部韧带和肌肉劳损也有关。实验室及影像学检查常无阳性发现，但有助于与脊柱病变进行鉴别。产后背痛与椎管内麻醉后腰背痛的鉴别非常困难，但临床治疗并无区别。首先让患者适当休息，避免寒冷、潮湿，部分产妇在抚育婴儿的过程中由于负重等原因也可能加重腰背痛。对疼痛严重者，可局部或全身应用皮质激素以抗炎和消除水肿。NSAIDs药物作为一线治疗药，如氯诺昔康片，口服、肌内注射或静脉注射均有效。必要时最好到疼痛科接受专科治疗，避免迁延为慢性疼痛或形成后遗症。

椎管内麻醉后并发硬膜外或蛛网膜下腔感染，若未及时治疗，可能导致患者死亡或终生瘫痪，后果极为严重。麻醉用具或药品被污染、穿刺时无菌操作不严格、穿刺部位附近有感染灶，或患者身体其他部位的感染灶经血行播散，均可引起椎管内感染。

硬膜外脓肿多于麻醉后数天内出现全身感染症状，腰背部剧痛、肌肉僵直，相继出现神经根受刺激的放射痛、肌无力、瘫痪。CT、MRI或椎管内造影可确诊并定位，诊断性穿刺抽出脓液也可确诊。治疗不能寄希望于抗生素的治疗，应当及时切开椎板引流，避免压迫时间过长而发生瘫痪。椎管内感染后果严重，必须强调预防为主。

体温升高

硬膜外分娩镇痛引起的体温升高受多种因素的影响，包括产程持续时间、寒战等。硬膜外镇痛的前5小时内体温没有明显升高，以后随产程延长，每小时可能升高0.1℃，12小时后体温可达到38℃。目前尚不清楚体温升高的原因及机制，通常不需要对新生儿进行特殊处理，如果没有其他母体感染的临床表现，也无需治疗。

子宫持续的过度活跃或抑制

椎管内分娩镇痛对宫缩的影响及治疗椎管内镇痛以后可能导致子宫持续的过度活跃或抑制。注射局部镇痛药物后应仔细监测子宫收缩及胎儿状态。如果镇痛以后发生了子宫过度活跃状态以及胎心减慢，可静脉推注硝酸甘油50～100μg或硫酸镁4g松弛子宫，此时需要与脐带脱垂等急诊鉴别。椎管内镇痛对宫缩的抑制是可以通过催产素治疗的。有学者推荐，如果分娩的进展不满意（活跃期宫口的扩展＞1cm/h），可以滴注6mU/min的催产素，随后每隔15分钟增加6mU/min，直至分娩进展正常。如果使用足量催产素后宫口扩展缓慢，胎头下降停止，或胎儿情况改变，则施行剖宫产。

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关于「无痛分娩」的真相，你得知道！

你们知道如何判断孕妇想要选择何种分娩方式吗？

该不会以为我要说「骨盆测量」「胎儿大小」「胎方位」这些专业术语吧？你们都是老读者了，也知道开篇的前500字基本上是不会涉及到任何专业知识的，单纯为了胡扯而存在。不管你们是不是喜欢看，这不重要，反正我喜欢写。如果不让我写，那我就金盆洗脚不干了。

等等，我说到哪里了，怎么还洗脚了呢？

啊，是的，想要判断孕妇会选择哪种分娩方式，关键在于——

眼神。

没错，通过孕妇的眼神就能看出她们心中的决定。眼神安逸又放松的孕妇，基本上已经决定要剖宫产了——不管了，反正老娘要剖，我可受不了那份罪，别跟我说什么二胎的事儿，我！不！要！

如果孕妇的眼里充满对未知的恐惧，同时又有来自内心深处的坚毅——不管前面是地雷阵还是万丈深渊，我都将一往无前、义无反顾、鞠躬尽瘁……那基本上可以断定这位孕妇是打算自己生了。

当然，她们的眼神传达出更多的信息，只是我不能继续盯着看下去，因为那样会被家属打……

不过，无论是哪类孕妇，一旦听到可以「无痛分娩」，都会喜笑颜开。我不得不说：请冷静，还有很多真相需要了解。

好了（每天都甩，好烦，今天我把刘海夹起来了），开始今天的内容。

什么是无痛分娩？

这个名称听上去挺洋气，让人们误以为这样分娩一点儿都不疼了——不然为什么叫「无痛」？事实上，我们临床上的专业说法叫做「分娩镇痛」，英文是「PainlessLabour」。

看到这个单词就该明白，

这样分娩并不是完全不疼

。选择无痛分娩后，

麻醉医生会通过麻醉药，尽可能减轻孕妇在分娩过程中的疼痛

，这样基本上可以让大家体面且轻松地分娩。

当然，这只是理论上的效果，真正到了临床上，想达到这个理想状态并非易事。换句话说，就是不要对这件事抱有太高的期望。

今天，六层楼会详细介绍相关内容，希望你们对无痛分娩有个冷静且严肃的认识。

镇痛原理

虽然现在我们心照不宣地认为镇痛就是使用麻醉剂，但是在缓解分娩疼痛这条道路上，医学工作者们已经默默探索了很多年，也尝试了各种各样的方法，

主要分为非药物镇痛法和药物镇痛法

其中，非药物镇痛法很常见，比如精神鼓励法，让老公陪着加油鼓劲儿，有效率达10%左右；还有水中分娩法，目前有效率并不确定，暂且认为有效吧（当然，如果可以让老公陪着水中分娩的话，估计效果能好点儿）。

药物镇痛法的探索道路之艰辛，这里就不多说了。简言之，从

吸入性麻醉剂

阿片类镇痛药

，以往都尝试过。

到目前为止，最常用的方法是椎管内神经阻滞，有效率接近100%。

再细分下去，主要是「腰麻硬膜外联合麻醉」和「连续硬膜外麻醉」。

如果不从医，这两句话估计完全搞不明白。但是你们一定听过高位截瘫吧？就是脖子以下都不能动的那种情况，也就是说，颈部这个平面以下的神经都失去了功能。

麻醉医生可以通过麻醉剂，让腰部以下的神经都暂时失去功能或者降低其敏感性，这样就能缓解分娩时的疼痛。

孕妇不用担心截瘫的问题，因为神经阻滞不仅可以保证减少疼痛，还能保持人体基本的运动功能。

也就是说，孕妇可以一边走路一边待产。

虽然在这个节骨眼儿上走路不是那么重要，但至少可以证明麻醉的精准性。并且由于药物代谢迅速，产后只要不持续泵入麻醉剂，腰部以下很快就可以恢复知觉。

给药方式

给药时，虽然由麻醉医生来操作，但也需要产妇积极配合

，所以现在提前了解一下也挺好，省得事到临头手足无措。

操作时，麻醉医生需要将一根针从孕妇后背插入指定的硬膜外腔隙中。这个空隙非常狭小，需要麻醉师具备精湛的技艺，也

要求产妇摆成一个大虾米的姿势——呈侧卧位，让自己的头和膝盖尽量贴近肚子，从而拱起后背。这样，可以给麻醉医生留出足够的操作空间

（骨缝）。

在给药的过程中，麻醉医生会讲解自己的每一个操作步骤，直至

孕妇感觉到有一股清泉顺着腰部流向屁股的方向

。这时，就代表已经给药成功，接下来，孕妇能明显感觉疼痛减轻。但是，请注意，这并不意味着可以不动声色、不费吹灰之力地生孩子。

给药时机

在国外，一般在产妇临产时就上药，所以整个分娩过程中，疼痛会减轻很多，有人甚至都感觉不到疼痛。在国内，目前无痛分娩的普及率还不高，外加相对保守。为了安全起见，一般进入活跃期后才开始给药。到了这个时候，不少孕妇早就疼得死去活来了。

▲图片来源：cupola.net

想到无痛分娩将来一定会普及，六层楼觉得还是有必要说一下

正确的给药时机：在有规律的宫缩出现后，只要孕妇有想要镇痛的意愿，不管宫口开了多大，无论当时处于什么阶段，都可以给药。

这种积极处理的方式并不会增加剖宫产率，也不会增加产钳的使用率。

分娩过程

不可否认，给药之后，整个分娩过程会平静很多。疼痛减轻后，孕妇会更加专注地配合助产士的指导进行呼吸和发力。是的，

孕妇还是需要发力的

，还得把吃奶的劲儿都使出来。

有时因为镇痛的缘故，宫缩强度会下降，这时自己的努力就显得尤为重要。

有些时候，甚至还需要通过催产素来加强宫缩。

这就像一场长达数小时的便秘，坚持使劲儿直到最后，哗啦，总算出来了，真是酣畅淋漓。

我个人认为给了药之后，孕妇会冷静很多，呼吸规律了，身体放松了，发力充分了，整个生产过程就更加有条不紊。

假如痛不欲生，就会把之前在孕妇学校学过的内容全都抛到脑后，什么呼吸方法，什么匀速发力，统统忘记，一门心思只求医生给剖宫产了。

没准儿，助产士都会夸你棒呢！要知道，她们很少夸人的。

无痛分娩适合所有孕妇吗？

显然，这种方式并非适合所有孕妇。

首先，

无痛分娩最基本的条件就是孕妇必须可以进行阴道分娩

。如果在专家评估的时候不建议阴道分娩，那就没有必要尝试了。

其次，对于

存在凝血功能障碍、全身感染或穿刺点感染、颅内高压或中枢系统疾病、肥胖或贫血等情况的孕妇，都不建议尝试无痛分娩

。因为麻醉操作难度大，硬膜外穿刺术后并发症多，风险会大大提高。

最后，

对于胎盘功能不好以及胎儿情况不好的孕妇，也不建议尝试

。换句话说，如果孕妇已经有了剖宫产的指征，那就尽早安排手术。

最后的最后，提醒各位：

无痛分娩只是在阴道分娩的基础上尽量减轻疼痛。

在合适的时机下使用这种分娩方式，严格规范地进行操作，可以确保利大于弊。

好了，希望这篇文章对你们有一定的帮助。

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无痛分娩将全国推广！

准妈妈如何申请？

赶紧收下这篇医生写的实用攻略

终于，

呼吁了多年的“无痛分娩”，

要获得全国推广了！

在不久的将来，

越来越多的准妈妈将能够享受到

“无痛分娩”技术

不必再忍受分娩剧痛带来的折磨！

对于选择复旦大学附属妇产科医院（上海市红房子妇产科医院）分娩的准妈妈来说，更大的好消息是，

我院早在2012年就开始实施“无痛分娩”。

近半年，我院顺产的无痛分娩比例更是高达70%以上。

那么，如何才能申请到无痛分娩？如何更好地配合医生呢？今天，麻醉科杨晨医生就来为大家奉上专业版的无痛分娩实用攻略。

准备篇

想要做无痛分娩，不是想做就能做的，而是需要由“麻醉医生”和“产科医生”签发的两张通行证！

以下几种情况是

绝对不能

做无痛分娩的：

背部皮肤感染、败血症、凝血功能障碍、颅内压增高、未纠正的低血容量

其次，

还有一些情况需要带上详细的病史咨询麻醉医生

，综合评估风险，比如：

背部受过伤、腰椎骨折或腰椎手术史、腰椎间盘突出、正在使用抗凝药物、一些神经系统的疾病等

如果没有以上问题，恭喜你，你已经拿到了由麻醉医生签发的第一张“无痛分娩”通行证。

之后，产科医生将从胎心监护、宫口开的程度、宫缩强度和规律、产道、胎位等进行综合评估，如果全都没问题，你便能得到由产科医生签发的第二张通行证。

两张通行证到手，麻醉医生将踩着七彩祥云——“无痛分娩操作车”来找你。

没有拿到“通行证”的大大皮也别灰心哦！毕竟安全才是第一位的，医院一定会竭尽全力保证母婴平安。

实施篇

首先，要了解一下无痛分娩可能出现的不良反应，并签署无痛分娩知情同意书。

与剖宫产的麻醉存在相似的风险，如

硬膜外血肿，下肢感觉障碍，头痛

等，虽然不良反应

发生机率极低，大约在千万分之一

，但大家还是要了解一下，做好心理准备。

另外，还有一些比较常见的不良反应，如：

，一般为自限性，一个小时后可消失；

增加发热的几率

其次，要配合麻醉医生的操作。

产妇要摆成如下姿势，以配合麻醉医生的操作。

姿势要点

侧卧位，背部尽量靠近床一侧边缘、与床面垂直。

屈曲膝盖尽可能向上，两条大腿尽量贴近腹部，低头使下巴尽量靠近胸口，双手尽可能够到膝盖。

整个如同虾米一样蜷成一团，

使得整个脊柱充分展开

，充分暴露脊椎间隙，这样更有利于麻醉医生的操作。

这个体位对大肚皮来说，可能有些困难，不妨先练习一下，找找感觉，姿势越标准，麻醉操作条件越好，过程也会越顺利！

无痛分娩的整个麻醉实施过程从消毒开始大概5-10分钟，除了表皮局麻的时候能感觉到些微刺痛外，其他操作时只会有酸胀的感觉，绝对是可以接受的。

麻醉医生要借助牙签粗细的硬膜外针，将一根更细的导管放置到硬膜外腔如图，不难看出这是很精细的操作，非常非常需要产妇的配合。

如何配合？敲黑板划重点！

不要动，千万不要随意动！

操作过程中如宫缩痛又来了，或者万一腿或臀部出现过电样的感觉，有时引起一侧腿不自主抖动一下，这是神经根的正常反射，不要紧张。

如果实在紧张，可以用语言来告诉我们，但千万不要动！

好了，操作顺利完成！接下来，由留置导管注入少量的局麻药和镇痛药。

药物起效需要一段时间，大约10分钟左右。不同个体的药物敏感性不同略有差异，耐心等待哦！

期间万一胸闷心慌、口唇麻木，呼吸困难等感觉，请及时告诉医生。

如果没有什么特殊，你能可以充分享受众多产妇戏称为“月光宝盒”的镇痛泵啦！喏，如下如↓↓↓

享用篇

麻醉慢慢起效后，下半身会有些发热，腿上可能会出现木木的奇妙感觉，不过每个人的感觉也因人而异。

宫缩痛慢慢减轻到经期痛的程度，很多产妇一点都不痛了！感觉活过来了！可能还有肚子紧，腰骶部压迫感等感觉，这些都是宫缩的表现。

在使用“月光宝盒”过程中，采取的是自控镇痛模式，不知不觉中有药液持续输入维持镇痛，当宫缩变强疼痛加重的时候，可以自行给予大剂量药液加强镇痛。

按下绿色按钮，就可以自己加大剂量啦！

哦对了，以下几种错误的使用类型是要

的哦：

节约型

：镇痛泵就这么小的药袋，药用完了怎么办？得节约点，疼痛加重了也先忍着实在不行再加。

真相：镇痛泵可以追加药，保证一直用到宫口开全，放心使用更不需要忍痛节约用药哦！

恐惧型

：之前宫缩痛的经历太可怕了，不想再经历了！趁现在刚开始还不疼，加药！加药！还有些产妇自控加药不到一分钟，便想宫缩痛怎么还没减轻，不会又像之前疼的那样厉害了吧……加药，加药！

真相：心急地反复按压是无效的，镇痛泵设置了锁定时间，一般为十到十五分钟，在此期间的重复按压并不会给药，避免反复加药造成药物过量。

而且，药物第一次追加后起效需要时间，耐心等待一到两阵宫缩痛就会缓解。

焦虑型

：这型产妇却不放心，睡不着吃不下，时不时的看看镇痛泵，会不会没电了？是不是药液快用完啦？机器是不是没运转？每次有医生经过都想让医生给确认下。

真相：镇痛泵有自动报警的功能，有任何情况均会亮红灯并发出声音，此时联系麻醉医生即可，若是很安静且绿灯表示它一切正常哦。

衣食住行篇

那么，打完无痛之后，可以吃饭吗？可能躺下吗？可以穿衣服吗？来看看吧！

合理着装盖被，一定要减少出汗。

因为虽然背后的给药导管由胶布黏贴得很牢固，但遇汗水可能粘性下降，万一胶布脱落会造成导管滑脱，镇痛不得不终止，如果还需要镇痛只能重新再穿刺了。

理论上进入产程的产妇最好不要吃固体食物了，因为万一产程中有意外需要紧急剖宫产时，会增加全麻下返流误吸的风险。

可是，分娩需要能量啊，不吃怎么行？国际上很多指南推荐可以用含能量的功能饮料代替。

那如果还是饿呢？其实，目前临床实践中要求没有那么严格，饿的话还是可以吃些易消化的食物的，少量多餐。

一般来说无痛都是在产房中打的，打完后便一直在待产房中，直到分娩。

在病床上可以随心所欲变换体位，左侧右侧半卧平卧都可以。

但注意转换体位过程中动作幅度要小，减少背部贴胶布处的摩擦，防止胶布“开胶”，同时减少导管移位的风险。

只要不存在卧床指征，就可以正常活动。

但是，要注意的是，下床前一定要向产房医护人员申请，由医务人员搀扶你下床，评估你没有问题再放手。

有些比较敏感的产妇，特别是腿部有麻木感或腿软感觉的，最好等感觉消退后再申请下床，否则，万一跌倒了可是一件大事。

好了，终于！宫口开全了！

接下来产妇要配合助产士加油！

背后的导管会在分娩结束后由专业的医护人员拔除，不用担心哦！

越来越多的准妈妈们有意无痛分娩，

希望这篇实用攻略能对大家有所帮助，

拿出做面试攻略、旅游攻略的劲头，

在分娩时知己知彼，

更好地配合麻醉医生，

享受无痛分娩的过程。

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