患者，女，36岁，突发昏迷20分钟余。

入院后，血压220/110mmHg，spo299%，双瞳孔直径3mm，等大，对光反射迟钝。

两肺可及湿啰音。既往史无。

随后，患者spo2持续下降，立即给予气管插管，吸痰，可见大量粉红色泡沫痰涌出！

捏皮球情况下完成CT检查,考虑蛛网膜下腔出血、神经源性肺水肿。

提问：护士面对喷涌而出的粉红色泡沫痰，如何应对？

分析：

气管插管后，顺着气管插管喷涌而出的大量粉红色泡沫痰，笔者在临床见过一次。

该患者属于急性心衰、急性肺水肿，气管内大量粉红色的血沫，喷涌而出，情势何其凶险，抢救场面何其危急，护士面对大量喷涌而出的粉红色泡沫痰，何其忙碌！

言归正传。

案例中的患者，临床诊断：1.蛛网膜下腔出血；2.神经源性肺水肿。

患者为什么喷涌而出大量粉红色泡沫痰？

患者喷涌而出的大量粉红色泡沫痰，归结于神经源性肺水肿。

神经源性肺水肿就是指在没有心肺原发性疾病的情况下，由颅脑损伤或中枢神经系统其它疾病引起的肺水肿。

神经源性肺水肿发病机制不明，目前考虑与交感神经异常兴奋有关。

动物实验显示，高颅压可导致血浆中的肾上腺素增加200～1000倍。

交感神经兴奋导致过多体液集中在肺循环，加之肺毛细血管通透性增加，导致急性肺水肿，出现大量的血性泡沫样痰。

神经源性肺水肿发生突然，进展迅速，主要表现呼吸困难、紫绀、血性泡沫样痰、肺部湿罗音、急性呼吸衰竭等。若处理不力，常危及生命，预后不良。

神经源性肺水肿的临床救治有何注意事项？

1.降颅压首选速尿及糖皮质激素：

神经源性肺水肿需要治疗原发病、降颅压首选选择利尿剂、糖皮质激素等，甘露醇本身有导致肺水肿的风险，应用应当谨慎。

2.机械通气：

机械通气技术的应用，可有效改善患者预后。

3.原发病治疗：

原发病控制，颅内压下降后，NPE可自行缓解。

应积极治疗原发病可有效预防神经源性肺水肿(NPE)的发生。

对颅脑外伤、脑出血、蛛网膜下腔出血等合并颅内压增高者，应及时采取相应的治疗，如有手术指征者及早行血肿清除术、去骨瓣减压术、脑脊液引流术等。

对严重中枢神经系统感染者，需选用有效抗生素及时控制感染。脑干损伤者，可进行冬眠治疗。

4.脱水剂的应用：

利尿剂、甘露醇二者配合交替应用，效果更佳。用药期间应注意维护心血管系统的稳定，必要时应用血管活性药物。

5.糖皮质激素：

糖皮质激素可增加机体对缺氧的耐受性，有效改善肺毛细血管通透性，辅助治疗脑水肿。

常用地塞米松（DXM），0.5～1mg/kg/日，连用3～5天。近年推荐甲基强的松龙，被认为疗效更高而毒副反应较低。

6.机械通气：

机械通气是改善NPE预后的重要措施之一。

当上述措施无效，呼吸衰竭不能纠正，影响全身组织细胞供氧时，应不失时机及早建立人工气道，给予机械通气治疗。

机械通气可改善肺水肿时通气/血流（V/Q）比例失调，减少肺泡渗出，改善肺弥散功能，还可减少呼吸肌做功，减少氧耗。

7.并发症的防治：

选用恰当抗生素防治肺部感染。应激性溃疡、上消化道出血常见，可选用胃粘膜保护剂等防治。

此外，血糖、电解质、酸碱平衡紊乱均应及时纠正。

神经源性肺水肿的的护理措施有哪些？

1.严密监护患者病情变化：

有条件者应入NICU进行监护治疗。

包括血压、体温、心率、呼吸、氧饱和度等。

定期检查心电图、胸片，动态观察动脉血气的变化，必要时进行颅内压和血流动力学监测，有助于早期发现，及时处理，并指导治疗护理。

2.正确执行用药医嘱：

救治时给予脱水利尿剂应用，降颅压首选速尿及糖皮质激素，甘露醇1～2g/kg/次，首剂可加大剂量，每4～6小时一次。

速尿20～40mg/次静注，据尿量酌情间隔给予。

遵医嘱给与镇静、平喘、强心、利尿和扩血管药物，以扩张周围血管，加速液体排出，减少回心血量，减轻心肺负担。

3.机械通气的护理：

保持呼吸道通畅，给予及时吸痰等，积极预防呼吸机相关肺炎。

4.积极预防护理并发症：

积极预防并发症，如吸入性肺炎、上消化道出血等。

还有哪些情况会出现急性肺水肿，引发粉红色泡沫痰？

急性肺水肿的发病原因很多，主要由以下几种：

1.循环负荷过重造成的急性肺水肿：

常见于输液滴速过快造成循环负荷过重，引发急性肺水肿，为护理教科书中所指出的输液并发症之一。

2.动力性肺水肿：

各种原因造成的急性左心衰导致的急性肺水肿。如高心病、二尖瓣关闭不全等。

3.渗出性肺水肿：

多见于药物中毒，有害气体，低蛋白血症等。

4.神经源性肺水肿：

又称中枢性肺水肿。上述案例，即使如此。多见于路脑损伤、颅脑肿瘤、脑血管病变等。

5.肺扩张性肺水肿：

急性肺炎、肺梗塞等造成的急性肺水肿。

面对大量粉红色泡沫痰，护理如何应对？

患者出现粉红色泡沫痰，紧急处理同急性肺水肿类似，还应特别注意以下这些：

1.湿化液加乙醇《基础护理学》明确指出，急性肺水肿湿化瓶内加入20%～30%的乙醇溶液，以减低肺泡内泡沫表面的张力，是泡沫破裂消散，改善气体交换，减轻缺氧症状。

2.抬高床头，病人床头抬高20～30°，以利于患者呼吸。

3.给予高流量氧气吸入，一般氧流量为6～8L/min，以提高肺泡内压力，减少肺泡内毛细血管渗出液的产生，

4.注意控制出入水量，做好出入量统计和记录，为临床用药提供依据。

5.控制滴速，严格遵守医嘱用药，合理安排患者输液滴速。

滴速一般以40～60滴/分为宜，以免加重心肺负担。血管活性药物，严格执行医嘱滴速。

6.稳定患者情绪，安慰患者及家属，及时进行心理疏导，以减轻其紧张情绪。

7.积极预防肺部并发症，NPE病人多呈昏迷状态，咳嗽反应减弱，吞咽困难，常见呕吐，加之大量泡沫痰，季易发生吸入性肺炎。

护理上应引起足够重视，积极预防肺部并发症。

参考文献：

1.许川，李兵仓，王建民神经原性肺水肿的研究进展．中国急救医学，2000，20（10）：626-627．

2.基础护理学/李小寒等主编.—5版.—北京：人民卫生出版社，2012.8

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编辑：胡梦珂责任编辑：陈朵朵

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