刷朋友圈的时候看到了一个决心要减肥的妹子发了这张图片“没吃饱只有一个烦恼，吃饱了就有无数烦恼”。在这个以瘦为美的年代，越来越多的人开始减肥。然而瘦下来就真的不会有烦恼了吗？利用各种极端的方式减肥、节食，轻则内分泌紊乱，重则患上厌食症，甚至会导致死亡。

据统计

厌食症是病死率最高的精神疾病

，发病率：0.3-0.9%[1]，是15-19岁年龄段发病率最高的精神疾病，死亡原因包括：营养不良、心脏衰竭、以及自杀，会给患者及其家属带来极大的痛苦。十年前，巴西知名模特安娜·卡罗琳娜·雷斯顿死于厌食症和败血症，年仅18岁。临死前，身高1.74米的安娜体重仅40公斤。

那到底什么是厌食症？

厌食症是一种由于心理问题引起生理问题的精神疾病

，包括两种情况：一种是不吃，一种是狂吃然后催吐或者使用利尿剂、泻药、过度锻炼等。因此瘦骨嶙峋的患者会伴有严重的营养不良和内分泌紊乱，重者可因极度营养不良而出现恶病质状态而危及生命。

1、体重：比正常平均体重减轻15%以上（正常平均体重公斤数=身高厘米数减105）；或者BMI为17.5或更低（BMI=体重/身高的平方）；或者在青春期前患者没有达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止。

2、即使在体重已经如此低的情况下，患者仍会自己采取措施故意造成体重减轻：①回避“导致发胖的食物”；②自我诱发呕吐；③自我引发排便；④过度运动；⑤服用厌食剂或利尿剂等。（至少有一项）

3、常有病理性怕胖：指一种持续存在的异乎寻常地害怕发胖的超价观念，并且病人给自己制订一个过低的体重界限，这个界值远远低于其病前医生认为是适度的或健康的体重。

4、常有内分泌紊乱，表现为：已有规律月经的女性因为体重过低，停经超过三个周期以上（使用激素（避孕药）才能维持其月经周期者也视为停经）；男性表现为性兴趣丧失或性功能低下。

5、常症状至少已3个月，排除躯体疾病所致体重减轻，可有间歇发作的暴饮暴食。

厌食症的治疗

厌食症的治疗方式包括：

心理疗法、药物治疗、营养治疗及手术治疗

[3][4]。而治愈的

关键是更应解决患者的心理问题

，心理疗法包括：认知行为治疗、心理教育、家庭治疗、自助技术、动机访谈。治疗方法通常为内科综合治疗包括采用药物、营养治疗以及家庭治疗相结合的多元化治疗。但厌食症患者通常否认自己有病，拒绝配合治疗。因此，对于绝大部分患者，内科治疗疗效欠佳，且至今仍无明确有效的药物。随着神经调控新技术的不断出现，为难治性厌食症的治疗带来了新希望。对于内科治疗无效的难治性厌食症患者，可在合适时机进行手术治疗。

厌食症手术治疗方法

手术常用治疗方法包括立体定向下射频毁损术(常用靶点为内囊前肢)和脑深部电刺激（DBS），而相较于立体定向下射频毁损术，脑深部电刺激有可逆性、可调节性、微创性及副作用少、恢复快的优点。

手术的适应症：

①符合诊断，可耐受神经外科手术；

②3位精神科医生依据CCMD-3明确诊断；

③系统接受抗精神病和（或）心理行为治疗1.5年以上无效；

④患者及家属强烈要求手术；

⑤良好的生活环境及自信心，合作能力；

禁忌症：

①年龄：小于18岁或大于70岁；

②明显智力障碍或脑退行性变；

③合并严重全身其他系统疾病，不能耐受手术者；

④与政治或刑事责任相关的患者；

⑤凝血机制异常，应用抗血小板药物者[5]。

2006年起，上海

瑞金医院

孙伯民

团队在世界上首次报道AN的手术治疗,65%难治性神经性厌食患者可通过DBS手术治疗获益[6]。

厌食症患者术前及术后两个月

神经性厌食症的DBS围手术期护理

压疮管理：

由于厌食症患者，营养状况极差，极易发生压力性损伤，入院就应该进行风险因素评估。Hibb指出已发生的压疮中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。营养不良是明确的压疮高危因素，血清白蛋白每下降10g压疮的发生率增加3倍；当白蛋白值小于35g/L发生压疮率增加5倍。

因此，患者入院后8小时内须进行结构化压疮风险评估，如使用Braden量表进行筛选，<9提示极度危险应实行动态评估。根据患者的压疮评估结果给予相应的预防措施，其中包括患者及家属共同参与，确保患者每日的营养平衡并采用预防性敷料保护皮肤，定时调整体位，保持皮肤清洁干燥，防止医源性压疮发生。每天检查皮肤，特别是骨性突起部位，做好患者及家属的压疮防护指导[7]。

营养评估及管理：

营养评估及管理是厌食症病人围手术期护理中不容忽视，患者的营养不良情况直接影响术后病死率。

营养评估可分为主观评估和客观数据。主观评估采用营养筛查的方式，是最简单、快速的方法，主要包括欧洲肠内场外营养学会（ESPE）提出的营养风险筛查（Nnutritionriskscreen2002，NRS2002）及美国肠内肠外营养学会（ASPEN）推荐的全面营养评价法（subjectiveglobalassessmentofnutrition，SGA）等。客观数据包括肌酐、白蛋白、胆固醇、胆碱酯酶水平、快速周转蛋白（转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白）、氮平衡、血淋巴细胞计数等。通过主客观评价结合，可及时了解患者的营养状况[8]。

营养管理：

神经性厌食症患者术前营养支持一般以静脉营养支持为主，以降低手术切口感染（SSI）风险，提高患者手术耐受能力。指南建议营养评估确定存在高营养风险的患者（高营养风险患者NRS-2002≥5分，或严重营养不良患者），在其无法维持正常自主进食时，应尽早建立肠内途径并在入院24-48h内启动肠内营养（enternalnutrtion，EN），首选经口或经鼻胃管喂养。高营养风险患者，若EN不可用或在入院7天内仍不充足，应启动肠外营养（parenteralnutrition，PN）[9]。对于神经性厌食症患者，术前往往不能配合EN，临床常应用PN，根据营养科医生建议尽早启动，在第一周内使用容许性低能量（≤20kcal·kg-1·d-1或能量需求估计值的80%），提供充足的蛋白质摄入量（≥1.2g·kg-1·d-1）[10]。

术前检查及化验：

包括肝肾功能、电解质、血常规凝血功能。心电图、心脏超声、胸片头颅MRI。由于厌食症病人入院时常伴有严重的电解质紊乱、凝血功能异常及多脏器的功能异常。通过术前检查及化验来了解患者是否能够耐受手术。

术后并发症的观察及预防：

术后常见并发症：

肺部感染

，术后2-3天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。患者常伴有咳嗽，出现体温升高，白细胞总数增加等。术后应助患者翻身叩背，保持患者口腔清洁，多饮水，鼓励早期下床活动。

术后出血

，可发生于术后24小时内，也可发生在术后7-10天左右。应严密观察患者的意识、生命体征切口，及引流液的色质量。若发生出血，应立即通知医生，吸氧、开放静脉通路，加快补液速度，做好再次手术止血的准备。

癫痫发作

，颅脑术后可能会引起患者癫痫发作，遵医嘱预防性使用抗癫痫药物。密切观察患者的生命体征及意识变化，若患者癫痫发作，应立即通知医生，遵医嘱给予吸氧或者药物对症治疗。

再喂养综合征（Re-feedingsyndrome，RS）

是指机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后出现，以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状，与胰岛素分泌、电解质细胞内转移和合成代谢增强有关，表现为心律失常、呼吸困难、腹泻、代谢性酸中毒等。

发生RS高危因素包括：15天以上禁食或卡路里摄入严重不足（BMI<14kg/m2）。它是厌食症营养支持潜在的致命并发症，最易发生在再喂养的第1周。要监测和合理喂养，可采用NICE喂养方案[11]遵循循序渐进、检测指标、观察有无相关症状、喂养耐受情况。

NICE喂养方案

用药护理：

根据医嘱慎用脱水剂，防止使用脱水剂而导致的水电功能紊乱，控制补液滴速，不得过快。控制患者的输液总量。防止输液过度，过快导致的脏器功能衰竭。必要时根据医嘱记录患者24小时的出入水量。

心理护理：

与患者及其家属建立良好的关系，正确看待患者而非仅关注疾病本身，关注生理支持同样关注心理支持，保证公平、正直、诚实，指导家属采用解释、劝导、安慰、鼓励等方法，尽量满足患者提出的合理要求，多和患者沟通交流，倾听患者内心真实想法，给予其心理支持。能成功使患者建立正确的审美观、价值观，恢复处理困难的信心[12]。

出院健康指导：

DBS术后两周拆线，一个月随访。指导患者及家属DBS植入术后的注意事项，包括观察有无排异反应、皮肤溃烂感染、植入装置外露等，如有红肿热痛渗血渗液等异常情况及时就医。若为可充电DBS，须提醒充电过程中，不要对切口有太大压力。每天检查电量并保持有效电量，避免意外关机。DBS植入术后的日常须知，如MRI检查、手术提醒、安检须知等。术后根据医嘱服药，不可擅自停药。每日少食多餐，定期测量体重，体重增加不宜过快，每周体重增加以1kg左右。鼓励患者记录营养日记：内容包括每日进食的时间、地点、食物名称、自我感觉以及体重增加情况。

参考文献

[1]HibbsR1,RhindC,LeppanenJ,etal.Interventionsforcaregiversofsomeonewithaneatingdisorder:ameta-analysis[J].IntJEatDisord.2015May;48(4):349-61.

[2]vanKuyckK，GerardN,VanLaereK,etal.Towardsaneurocircuitryinanorexianervosa:evidencefromfunctionalneuroimagingstudies[J].JPsychiatrRes2009;43(14):1133-45.

[3]张陈诚，李殿友，占士坤等.“立体定向神经外科技术治疗精神疾病专家共识”解读[J].中华神经医学杂志，2015，14（2）：109-111.

[4]陈晓鸥.神经性厌食症的治疗进展[J].《四川精神卫生》，2017，30（1）：93-96.

[5]HemmingWu,潘宜新，李锋等.立体定向功能神经外科治疗神经性厌食症—从现在到未来[J].当代医学，2010，18（19）：36.

[6]WuH,VanDyck-LippensPJ,SantegoedsR,etal.Deep-brainstimulationforanorexianervosa[J].WorldNeurosurg.2013,80(3-4):S29.e1-10.

[7]王玲.2014版《压疮预防和治疗:临床实践指南》解读[J].中国护理管理，2016（5）：577-580.

[8]McClaveSA,DiBaiseJ,MullinGE,etal.ACGClinicalGuideline:NutritionTherapyintheAdultHospitalizedPatient[J].AmJGastroenterol,2016;111:315–334

[9]中华医学会肠内肠外营养学分会．成人围手术期营养支持指南[J].中华外科杂志，2016，54（9）：641-657.

[10]王新.2016年成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南解读[J].肠外与肠内营养，2016，23（5）：263-269.

[11]HiroseK,HiroseM,TanakaK,etal.Perioperativemanagementofsevereanorexianervosa[J].BritishJournalofAnaesthesia,2014,112(2):246-254.

[12]MartinSE,JeanetteD.ADescriptiveSynthesisofAnorexiaNervosaResearch[J].JChildFamStud,2017,26:1–13.

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