食管压力监测是食管动力障碍性疾病的基本检测手段，自19世纪末开始，食管测压技术历经百余年的发展，从水灌注测压发展到固态测压，食管压力监测的记录方式也从传统的线性图形发展到压力地形图。食管高分辨率测压(highresolutionmanometry,HRM)是采用水灌注或者固态测压的方式，通过均匀分布在食管全段的压力感应器检测食管的压力，并将其线性测压图形转换成彩色的压力地形图，使之一目了然(图1)。

图1食管测压图形

A传统线性测压B高分辨率测压

自HRM问世以来，食管动力领域的专家一直致力于将HRM中食管动力的各种形式进行归类。2009年在美国芝加哥西北大学的食管动力学专家PeterJ.Kahrilas和JohnE.Pandolfino的牵头下，第1版HRM食管动力障碍分类标准面世，并命名为"芝加哥分类"，该分类将食管动力监测过程中常见的食管动力表现进行总结，这一分类在临床实践中不断更新，至2015年更新为第3版。第3版的芝加哥分类将HRM食管动力分成4类(表1)，包括胃食管连接部出口梗阻、重度食管动力障碍、次要食管动力障碍和正常食管动力。尽管新版的芝加哥分类已经将大多数临床常见的食管动力障碍进行了细化，增加了临床可操作性，促进了动力相关食管症状的诊断和治疗，仍有报道显示约1/3以咽喉和食管相关症状进行HRM检查的患者无法使用芝加哥分类对其动力障碍形式进行分类。下文主要阐述芝加哥分类之外的HRM异常，包括上食管括约肌(upperesophagealsphincter,UES)、近段食管、纵行肌收缩、激发试验和反刍综合征等。

注：IRP为完整松弛压力；DCI为远端收缩整合值；a健康人中不出现；1mmHg＝0.133kPa

一、UES

UES是HRM检查中一个重要的部分，UES是位于近段食管和咽喉之间长约3cm的高压区，其组成部分主要为骨骼肌。吞咽困难、癔球感等症状就诊的患者可出现UES的异常。目前HRM可检测UES静息压、松弛情况等。部分吞咽困难和癔球感患者可出现UES张力增高，而UES松弛障碍可提示环咽肌失弛缓。吞咽过程中出现UES区域化增压可提示解剖学异常如环咽环切迹(cricopharyngealbar)等。

近年来有学者通过HRM联合阻抗对咽喉和UES进行动态分析，研发了自动分析咽喉和UES的程序，部分商业软件目前已经将其加入自动分析项目，新版的芝加哥分类有望将其纳入。

二、近段食管

HRM具有将食管全段完全展示的优点，食管体部由2部分构成，上1/3为骨骼肌，下2/3为平滑肌，目前芝加哥分类中食管体部收缩参数为远端收缩整合值(distalcontractileintegral，DCI),尽管新版的芝加哥分类中将DCI的计算方法做了调整，指出在考虑jackhammer食管时可以将食管下段包括下食管括约肌(lowesophagealsphincter，LES)均纳入计算范围，但是食管上1/3的骨骼肌部分仍未有专门的参数对其进行分析。临床中有时可见食管上段收缩减弱或无收缩，但这些患者往往并不合并吞咽困难等食管症状，亦无系统性疾病的证据，因此其临床意义未知，需要更大样本的临床观察确认。

三、纵行肌收缩

HRM捕捉的主要为食管环形肌的收缩，表现为食管体部的压力变化。事实上，纵行肌收缩在功能性食管疾病的病理生理机制中扮演重要角色。纵行肌收缩在HRM中表现为LES在吞咽过程中上提，食管缩短(图2)。有研究提示，非心源性胸痛患者或反流病患者中可出现"食管缩短"的情况。纵行肌收缩导致的食管缩短还容易引起HRM分析过程中误将其"移位"后的原LES处分析为LES的松弛，因此计算完整松弛压力(integratedrelaxationpressure，IRP)时尤其要注意将测量位置进行调整，避免测量误差。

注：1mmHg＝0.133kPa

食管高分辨率测压显示食管缩短，

患者同时伴有胸痛的症状

四、GERD相关的测压异常

GERD为酸相关性疾病，但是动力障碍在其发病机制中有不可或缺的地位。GERD的动力障碍主要表现为无效食管动力(ineffectiveesophagealmotility，IEM)和节段蠕动(fragmentedperistalsis)。与GERD有关的其他HRM异常包括胃食管交界处低压、瞬间下食管括约肌松弛(transientlowesophagealsphincterrelaxation,tLESR)、吞咽诱发反流、食管裂孔疝等。HRM本身并不能作为GERD的确诊工具，但该技术有助于了解GERD的发病机制。tLESR是GERD的重要发病机制之一，指无吞咽诱导下出现LES松弛。研究报道，GERD患者中合并酸反流的tLESR较健康者明显增加。tLESR在传统线性测压中较难辨认，依赖以下标准诊断，最低LES压力<2mmHg(1mmHg＝0.133kPa)、LES松弛率>90%、LES松弛时间>10s、LES松弛事件的发生、与吞咽开始的时间间隔>4s、LES松弛事件的发生与吞咽开始的时间间隔>2s。目前芝加哥分类中并未将tLESR纳入，因此2016年国际动力界对HRM诊断tLESR的标准进行了归纳，主要标准为膈肌脚(cruraldiaphragm)抑制和LES松弛时间>10s；其他标准包括反流后阻抗改变、食管缩短、共腔效应、非吞咽诱发的UES松弛和继发食管体部蠕动(图3)。

注：1mmHg＝0.133kPa；无吞咽时出现下食管括约肌松弛，伴随胃内容物反流(紫色)

图3食管高分辨率测压显示瞬间下食管括约肌松弛

五、不同体位和吞咽物质的HRM

目前芝加哥分类标准是建立在卧位时10次液体吞咽的标准流程上，但在正常生理状态下，一般采取坐位或立位的体位进食，因此现有的标准HRM流程并不能很好地模拟正常的进食状态；此外，生理状态下进食的种类繁多，流质饮食亦不能代表食物的类型，而且某些疾病往往在进食特定的食物类型如固体食物时症状明显，所以液体吞咽也在一定程度上限制了对食管动力障碍性疾病的诊断。广州中山大学附属第一医院联合美国西北大学，比较了148例进行HRM检查的病例，所有患者均进行立位和卧位的检查，同时进行胶体和固体吞咽。结果发现从卧位转变为立位检查后，10.1%(15/148)的患者诊断发生显著变化；分析胶体和固体吞咽后，则有18.7%(14/75)的患者诊断发生改变。因此采用不同体位检查，使用不同物质进行吞咽可增加标准HRM的异常检出率。

六、联合阻抗的HRM

食管阻抗检测可判断食团的传输方向和通过阻抗环的物质种类，因此在24h反流监测中应用广泛。标准HRM可联合阻抗检测，判断吞咽过程中食管压力产生时食团是否顺利传入胃内；吞咽过程中是否产生吞咽后反流；发生tLESR时是否伴随反流等。目前芝加哥分类尚未纳入以上内容。

七、激发试验

为能更好地评估食管功能，临床上常采用各种激发试验增加异常食管动力的检出率。常用的激发试验包括使用胶体或固体食物进行吞咽，多次快速吞水试验，腹部加压HRM，餐后HRM，自由饮水试验（200mL）等。Carlson和Roman总结了以上各种激发试验的特点，指出多次快速吞水试验和腹部加压试验有利于评估食管收缩功能，快速饮水试验可提示胃食管交界处梗阻，餐后HRM则更贴近于生理状态。

八、功能性胃十二指肠疾病

反刍综合征和嗳气症隶属于功能性胃十二指肠疾病，临床上HRM并非其常规的检测手段。近年来的研究发现，通过特殊的HRM（餐后HRM或HRM联合阻抗）可清晰显示反刍综合征的发作，鉴别嗳气症患者是属于胃上嗳气抑或是胃内嗳气。反刍综合征和胃上嗳气均为行为异常，更多依赖于行为治疗而并非药物治疗，因此进行HRM有利于指导患者的治疗方案选择。

九、外科术后的评估

外科手术包括食管肌切开术、食管切除术和胃底折叠术等，对食管动力可造成明显影响。胃底折叠术后可改变患者胃食管交界处高压带的形态，表现为LES处高压带位置提高，胃底折叠处压力和松弛正常；若患者反流症状复发，则可表现为高压带位置提高，LES压力低下，但松弛正常，提示折叠松脱；若患者HRM提示高压带位置提高，LES张力高，不完全松弛则提示折叠扭曲；若折叠术后仍存在双高压带提示折叠的位置不恰当。贲门失弛缓症患者术后可出现远端高压带消失。

目前芝加哥分类标准定义的食管动力障碍仅包括胃食管交界处高压和食管远端的蠕动障碍，仍有包括UES、食管上段、纵行肌收缩、GERD相关动力情况、功能性胃十二指肠疾病等在内的食管动力异常未被包含在内，有赖于在临床实践中进一步发现并不断完善。

本文引自：肖英莲.芝加哥分类之外的食管高分辨率测压异常[J].中华消化杂志,2018,38(7):441-444.

作者:肖英莲中山大学附属第一医院

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