2020年11月13日-11月15日，2020全国食管疾病学术大会暨浙江国际超声内镜学术大会、暨第四届“西湖论镜”消化内镜新技术4E论坛、暨第五届浙大一院肝胆胰疾病ERCP诊治西湖学术论坛学术会议在浙江宾馆召开，子敬（广东省连州市人民医院潘新智）受浙江大学医学院附属第一医院消化内科陈洪潭主任邀请，荣幸参会，记录下部分“食管狭窄性疾病诊治及MDT讨论”等相关内容，现总结归纳后分享如下：

塞来昔布防治

ESD术后食管瘢痕狭窄研究报告——四川大学华西医院消化内科唐承薇教授

ESD术后食管狭窄标准是直径9.8mm内镜无法通过，

切除病变超过

1/2周狭窄发生率为27-96%，超过3/4周100%狭窄

。目前防治狭窄的方法有糖皮质激素抗炎，抗瘢痕；预防性扩张，支架置入塑形，抗狭窄，需反复多次，并发支架移位等。

ESD术前1周口服

COX-2选择性抑制剂（塞来昔布）200mgbidX7天，术后第3天：200mgqdX3月，

可下调

IL-6、IL-1B、TNF-a、TNF-B、胶原A、纤连蛋白、血小板源生长因子、上皮生长因子的表达；抑制炎症通路中的白细胞增殖，减少胞外基质、生长因子的产生——减少胶原纤维沉积——减轻纤维性瘢痕形成；具有抗炎、抗血管增殖等作用。不影响创面愈合，4周愈合率100%，食管狭窄率降低70%，减少术后内镜扩张68.5%。

二、食管癌术后狭窄病例一

MDT讨论——浙江大学医学院附属第二医院消化内科邵黎明医生

病例简介

：患者，女，

49岁，“进行性吞咽困难1月余”入院，胃镜示：食管癌（距门齿24-29cm），术后病理示：食管低分化癌，大小约2.5*2.0cm。术后给予抗凝、预防感染等治疗，出现颈部切口渗出，考虑食管吻合口瘘，给予空肠营养管肠内营养等治疗，吻合口瘘好转。术后3个月进食半流后出现反流，食道造影示：食管癌术后改变，食管上端管腔狭窄。

3个月胃镜示：食管距门齿20cm见吻合口及吻合钉，吻合口狭窄，直径约0.4cm，旁边见一瘘口样改变，大小约0.2*0.3cm；

拔除原鼻肠管，导丝引导下给予

CRE球囊扩张狭窄至0.8cm，鼻胃镜通过狭窄段

，残胃及十二指肠未见异常，

重新置入鼻肠管

2-4周后再次出现进食困难

，先后

4次住院，

分别于

9.30、11.4、11.27、12.5、12.27进行3次球囊扩张，2次探条扩张

考虑难治性良性食管狭窄，下一步治疗

选择继续扩张

+食管支架置入

5、支架放置2天内咽喉部疼痛明显，CRP升高，第3天开始症状好转，CRP下降。3个月后取出支架，随访至今进食半流无影响。

刘俊教授点评

：食管良性狭窄是一个难题，传统的办法是球囊扩张

+激素，疗效，性价比合适。外科手术的狭窄可以放射状切开，可以对环周疤痕多点切开，可以

两点把疤痕切掉（去疤痕）

放射状切开比扩张要好，扩张是单向扩张，只撕裂一条疤痕

李鹏教授点评

：外科术后狭窄并漏常见，支架效果不理想，易移位。

宁守斌教授点评

吻合口膜性狭窄，无论扩张或放射状切开，效果都不错

狭窄段较长的狭窄可能反复扩张无效，可以考虑切开加局部激素注射治疗，而且要把吻合口的疤痕及吻合钉尽可能取掉，因为有吻合钉的话，仍有可能会继续诱发狭窄，扩张治疗一般从细到粗逐步扩张

张烁教授点评

：外科狭窄一般比较短，比较好处理；原来是球囊扩张

+激素，

ESD要提前做预防狭窄

；食道狭窄扩张如果不扩

1.5-1.8cm，效果可能不好。

、难治疗食管狭窄病例二

MDT讨论——浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化内科沈凯医生

病例简介

：患者，女，

58岁，“吞咽困难1月余”入院，1月前自服

“洁厕灵”

出现呕血，黑便，吞咽困难；胃镜示：食管溃疡伴管腔狭窄，胃弥漫性溃疡。经对症等治疗

1个月可进食少量流质。既往有“风心病、脑梗塞”病史，子宫切除术后3年，二尖瓣置换术后1年，长期服华法林。胸部增强CT示：食管中下段壁稍增厚；右侧叶间裂下多发结节。上消化道造影示：距主动脉弓11cm水平见食管明显狭窄，管壁僵硬，狭窄上度约8.1cm,其上段管腔明显扩张。复查胃镜示：胃粘膜广泛炎症伴溃疡，幽门管溃疡，食管中下段溃疡伴狭窄。

1次给予置入食道支架治疗

一个月后吞咽困难第

2次入院

，上消化道造影示：食道下段支架近端以上食道腔狭窄。

先后给予球囊扩张

+支架取出+支架置入术

出院后

1个月吞咽困难

3次住院

，上消化道造影示：食道下段支架近端以上见

3cm食道腔狭窄。建议胃造瘘，患者不同意；胸外科会诊建议保守治疗。

再给予球囊扩张

+支架取出+内镜下牵引支架置入术

。患者不能耐受鼻部异物感

1个月后要求取出支架，再发吞咽困难，

继续反复住院

3次行球囊扩张+支架取出+支架置入术

8次住院行腹腔镜下胃造瘘术

9-第13次住院继续反复行球囊扩张+支架取出+支架置入术

16-第18次住院继续反复行支架取出+支架置入术

19次住院于2020-10-15行支架取出术

：患者基础病多，食管下段狭窄长约

8cm，历时2年5个月，住院19次，先后行14次狭窄扩张+支架置入，1次外科胃造瘘，4次类似POEM手术（疤痕切开、放射状肌切开、局部激素注射，口服激素、博来霉素注射）。

下一步治疗方案：

长时间支架留置？自体皮片移植？自体口腔粘膜移植？外科手术？其他？

宁守斌教授点评

化学腐蚀性食管狭窄是世界性难题，扩张和支架均不能有长久疗效，曾治疗过类似病例，切开狭窄疤痕形成腔道，每个月注射曲安奈德

+博来霉素抑制疤痕形成；有个病例行反复疤痕切开20次，坚持切开疤痕+注射，治疗效果还可以

陈洪潭教授点评

：有一个类似病列，

行放射状切开，注射上述两种药，每半个月就要治疗一次，要连续治疗

郦枫教授（美国）点评

：严重狭窄后才去治疗比较麻烦，可联合治疗，

建议订制一个长度和宽度均比较适合的全覆膜支架

。美国也有类似的病例，

一定要早做内镜治疗，不要等到有症状才去做，早期一般球囊扩张三次，以避免顽固性狭窄发生

毛健山教授点评

疤痕切开或去除后，保持局部清洁很重要，术后可以放一根胃管

、不明原因食道狭窄病例三

MDT讨论——浙江大学附属第一医院消化内科陈文果医生

病例简介

：患者，男，

73，因“反复进食后胸骨后不适4年，加重伴吞咽困难1月”入院；既往COPD病史；CEA:6.5↑,CA125及CA199正常。胃镜：食道中段狭窄，非萎缩性胃炎伴糜烂。病理示食管慢性炎，胃窦轻中度活动性炎伴肠化。

食道增强

：食管中下段（

T5-11椎体水平）管壁呈环壁不均匀增厚。

2、PET/CT诊断

1、食管中下段（T5-11椎体水平）管壁呈环壁不均匀增厚，管腔弥漫不均匀扩张，FDG代谢明显增高，其中近胃贲门部增厚，考虑炎症可能，伴恶变不除外，近端食管扩张。

3、内镜

：食管距门齿

30cm处管腔狭窄，其上部管腔扩张，液体及内容物潴留，粘膜粗糙水肿，可见多发食管环。狭窄处超声内镜可通过，其下粘膜粗糙，未见明显溃疡等。贲门开放可，未见紧缩及狭窄。

4、12MHz超声小探头扫查

：见食管层次结构正常，中下段食管粘膜下层，固有肌层明显增厚，最厚处肌层

11.5mm，距门齿30cm处狭窄最明显。

5、造影

：食管中下段管腔呈节段性改变，造影剂通过缓慢，其上食管扩张。未见明显龛影及充盈缺损，贲门开放通过良好。

6、食管测压结果

：芝加哥分类

-远端食管痉挛（食管体部动力障碍），IRP4S1.3mmHg，诊断：胡桃夹食管？高收缩食管（胡桃夹食管或Jackhammer食管）是一种以食管动力异常-症状性高动力性食管蠕动（高幅蠕动收缩并伴有收缩时限的延长）为主要特点的原发性食管运动障碍性疾病。

7、目前诊断

：食管狭窄，性质待查：浸润性食管癌？贲门失迟缓？胡桃夹食管？弥漫性食管痉挛？其他？

8、进一步检查

食管狭窄处深挖活检

；病理示：（距门齿

30cm）粘膜慢性炎伴鳞状上皮乳头状增生，间质见嗜酸性粒细胞（最高约50个/HPF）。骨髓：嗜酸性粒细胞比例稍高，（骨髓活检）骨髓造血组织增生较活跃；患者既往曾有血嗜酸性粒细胞升高史。总IgE774↑。血液科会诊：患者嗜酸细胞增多考虑为继发性（寄生虫感染？过敏？结缔组织疾病？），建议粪便查找寄生虫，皮肤科筛查过敏源。

诊断：

嗜酸粒细胞性食管炎

9、治疗及转归

甲强龙

40mg静注

，辅以护胃补钙等治疗，症状明显好转，后改口服

美卓乐治疗带药出院

40天

后我院门诊复诊，

吞咽困难消失，进食可，继续激素治疗

复查造影

食道中下段管腔稍狭窄，

蠕动存在，钡剂通过顺利，

局部粘膜欠光滑，上端食管稍扩张，管腔未见充盈缺损、龛影，粘膜未见破坏中断。贲门开放自如，钡剂通过顺利。

、食管狭窄

MDT病例四——浙一医院消化内科汪靖杰医生

病例简介

：患者，女，

71岁，因“进行性吞咽困难2月余，加重10天”入院；既往有肝恶性肿瘤左半肝叶+胆囊+胃部分切除术史，术后化疗有髓抑制史。食道钡餐造影：贲门失弛缓可能，请结合胃镜除外肿瘤性。

：贲门处狭窄，超细胃镜能通过，食管全程扩张。

3、CEA:95.8↑,CA199＞12000。

食道增强

CT：食管下段增厚

。食管测压结果：芝加哥分类

-贲门失弛缓Ⅱ型。

毛健山教授点评

：有可能是胃食管连接部的肿瘤，不象来源于肝癌，症状与贲门失迟缓不相符。

严森祥教授点评

：第一步是要对疾情进行分期，如果确定是偏晚期的，建议做放化疗。

张烁教授点评

：假性贲门失迟缓需要重视，

POEM术前要做好充分评估和做好手术设计。

陈洪潭教授点评

：患者肿瘤标记物升高，

POEM术前要做好诊断和鉴别诊断才能手术。

郦枫教授（美国）点评

当医生要全面评估患者的病情等基本功很重要，不能为了手术而手术

子敬（广东省连州市人民医院潘新智）

2020-11-14

2021-04-05

整理，杭州会议让

印象较深刻是以上红色字体部分

感谢宁守斌教授、郦枫教授、陈文果医生协助审稿

语音摘录内容不全，谨供各位老师参考，语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！

声明：以上是子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人的学习笔记，图片源自授课老师

ppt及医会宝app，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。

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