本文刊于：

中华糖尿病杂志，2018,10（1）:4-67

作者：

中华医学会糖尿病学分会

通信作者：

贾伟平，Email：wpjia@sjtu.edu.cn

DOI:

10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003

如需转载，请注明此来源。

（文末有福利）

2型糖尿病的三级预防

要点提示

针对高危人群进行糖尿病筛查，有助于早期发现糖尿病（B）

如果空腹血糖≥6.1mmol/L或任意点血糖≥7.8mmol/L时，建议进行OGTT（A）

糖尿病前期患者应给予生活方式干预，以降低糖尿病的发生风险（A）

血糖控制目标应分层管理，对于新诊断、年轻、无并发症或合并症的2型糖尿病患者，建议及早采用强化血糖控制，以降低糖尿病并发症的发生风险；对于糖尿病病程较长、老年、已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者，要注意预防低血糖，并且充分评估强化血糖控制的利弊得失（A）

对于合并有其他心血管危险因素的2型糖尿病患者中，建议采取降糖、降压、调脂及应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生（A）

对于合并严重并发症的糖尿病患者，推荐至相关专科治疗

2型糖尿病防治中的三级预防目标

一级预防目标是控制2型糖尿病的危险因素，预防2型糖尿病的发生；二级预防的目标是早发现、早诊断和早治疗2型糖尿病患者，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。

一级预防的策略

2型糖尿病的一级预防指在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群的糖尿病防治意识。

多项随机对照研究显示，IGT人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防2型糖尿病的发生。中国大庆研究的生活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄入量、减少酒精和单糖的摄入量，鼓励超重或肥胖患者（BMI>25kg/m

）减轻体重，增加日常活动量，每天进行至少20min的中等强度活动

[30]

；生活方式干预6年，可使以后14年的2型糖尿病累计发生风险下降43%

[31]

。芬兰糖尿病预防研究（DPS）的生活方式干预组推荐个体化饮食和运动指导，每天至少进行30min有氧运动和阻力锻炼，目标是体重减少5%，脂肪摄入量<总热量的30%；该研究平均随访7年，可使2型糖尿病发生风险下降43%

[32]

。美国预防糖尿病计划（DPP）研究的生活方式干预组推荐患者摄入脂肪热量<25%的低脂饮食，如果体重减轻未达到标准，则进行热量限制；生活方式干预组中50%的患者体重减轻了7%，74%的患者可以坚持每周至少150min中等强度的运动；生活方式干预3年可使IGT进展为2型糖尿病的风险下降58%

[33]

。随访累计达10年后，生活方式干预组体重虽然有所回升，但其预防2型糖尿病的益处仍然存在

[34]

。此外，在其他国家的IGT患者中开展的生活方式干预研究也同样证实了生活方式干预预防2型糖尿病发生的有效性。

本指南建议，糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险，并定期随访及给予社会心理支持，以确保患者的生活方式改变能够长期坚持下来；定期检查血糖；同时密切关注其他心血管危险因素（如吸烟、高血压、血脂异常等），并给予适当的干预措施。具体目标为：

（1）使超重或肥胖者BMI达到或接近24kg/m

，或体重至少下降7%；

（2）每日饮食总热量至少减少400~500kcal（1kcal=4.184kJ）；

（3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；

（4）中等强度体力活动至少保持在150min/周。

二级预防的策略

2型糖尿病防治中的二级预防指在高危人群中开展疾病筛查、健康干预等，指导其进行自我管理。

（一）高危人群的定义

1.成年人中糖尿病高危人群的定义

在成年人（>18岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者：

（1）年龄≥40岁；

（2）有糖尿病前期（IGT、IFG或两者同时存在）史；

（3）超重（BMI≥24kg/m

）或肥胖（BMI≥28kg/m

）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；

（4）静坐生活方式；

（5）一级亲属中有2型糖尿病家族史；

（6）有GDM史的妇女；

（7）高血压［收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压≥90mmHg］，或正在接受降压治疗；

（8）血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.91mmol/L和（或）甘油三酯（TG）≥2.22mmol/L］，或正在接受调脂治疗；

（9）动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；

（10）有一过性类固醇糖尿病病史者；

（11）多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）；

（12）长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者

[35-36]

在上述各项中，糖尿病前期人群及中心性肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群，其中IGT人群每年约有6%~10%的个体进展为2型糖尿病

[31,34,37]

2.儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义

在儿童和青少年（≤18岁）中，超重（BMI>相应年龄、性别的第85百分位）或肥胖（BMI>相应年龄、性别的第95百分位）且合并下列任何一个危险因素者：

（1）一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史；

（2）存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征、高血压、血脂异常、PCOS、出生体重小于胎龄者）；

（3）母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为GDM

[35

（二）高危人群的糖尿病筛查

高危人群的发现可以通过居民健康档案、基本公共卫生服务和机会性筛查（如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时）等渠道。糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病，提高糖尿病及其并发症的防治水平。因此，应针对高危人群进行糖尿病筛查

[35

1.糖尿病筛查的年龄和频率

对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对于儿童和青少年的糖尿病高危人群，宜从10岁开始，但青春期提前的个体则推荐从青春期开始。首次筛查结果正常者，宜每3年至少重复筛查一次

[35]

2.糖尿病筛查的方法

对于具有至少一项危险因素的高危人群应进一步进行空腹血糖或任意点血糖筛查。其中空腹血糖筛查是简单易行的方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。如果空腹血糖≥6.1mmol/L或任意点血糖≥7.8mmol/L时，建议行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。

也推荐采用中国糖尿病风险评分表，对20~74岁普通人群进行糖尿病风险评估。该评分表的制定源自2007至2008年全国14省、自治区及直辖市的糖尿病流行病学调查数据，评分值的范围为0~51分，总分≥25分者应进行OGTT

[4,38]

（三）药物干预预防2型糖尿病

在糖尿病前期人群中进行药物干预的临床试验显示，降糖药物二甲双胍、

-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZDs）、GLP-1受体激动剂以及减肥药奥利司他等药物治疗可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。其中，二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的安全性证据较为充分，而其他药物长期应用时则需要全面考虑花费、不良反应、耐受性等因素。然而，由于目前尚无充分的证据表明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益处，故国内外相关指南尚未广泛推荐药物干预作为预防糖尿病的

主要手段。对于糖尿病前期个体，只有在强化生活方式干预6个月效果不

佳，且合并有其他危险因素者，方可考虑药物干预，但必须充分评估效益/风险比和效益/费用比，并且做好充分的医患沟通和随访。需要指出的是，目前已经完成的药物预防糖尿病的临床研究并未采用生活方式干预失败的患者作为研究对象，因此对生活方式干预无效的糖尿病前期患者是否对药物干预敏感尚无临床证据。

（四）血糖控制

糖尿病控制与并发症试验（DCCT）、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等严格控制血糖的临床研究结果提示，在处于早期阶段的患者中，严格控制血糖可以显著降低糖尿病微血管病变的发生风险。随后的长期随访结果显示，早期严格血糖控制与长期随访中糖尿病微血管病变、心肌梗死及死亡的发生风险下降相关

[39-40]

。这表明，对新诊断的2型糖尿病患者，早期进行严格血糖控制可以降低糖尿病微血管和大血管病变的发生。

本指南建议，对于新诊断、年轻、无并发症或合并症的2型糖尿病患者，建议及早采用严格的血糖控制，以降低糖尿病并发症的发生风险。

（五）血压控制、血脂控制及阿司匹林的使用

UKPDS研究显示，在新诊断的2型糖尿病患者中，强化血压控制不但可以显著降低糖尿病大血管病变的发生风险，还可显著降低微血管病变的发生风险

[41]

。高血压最佳治疗试验（HOT）以及其他抗高血压治疗临床试验的糖尿病亚组分析也显示，强化血压控制可以降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险

[42]

。英国心脏保护研究-糖尿病亚组分析（HPS-DM）、阿托伐他汀糖尿病协作研究（CARDS）等大型临床研究显示，在没有明显血管并发症的糖尿病患者中，采用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的策略可以降低心血管事件的发生风险

[43-44]

。在多个临床试验进行系统评价的结果显示，具有心血管疾病高危因素的2型糖尿病患者中，阿司匹林对心血管疾病具有一定的保护作用

[45]

本指南建议，对于没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管危险因素的2型糖尿病患者，应采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）及应用阿司匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。

型糖尿病防治中三级预防的策略

（一）继续血糖、血压、血脂控制

强化血糖控制可以降低已经发生的早期糖尿病微血管病变（如非增殖期视网膜病变、微量白蛋白尿等）进一步发展的风险

[39-40]

。但在糖尿病病程较长、年龄较大且具有多个心血管危险因素或已经发生过心血管疾病的人群中，强化血糖控制对降低心血管事件和死亡发生风险的效应较弱。相反，控制糖尿病心血管风险行动（ACCORD）研究还显示，在上述人群中，强化血糖控制与全因死亡风险增加存在相关性

[46-48]

。已有充分的临床研究证据表明，在已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者中，应采用降压、调脂或阿司匹林联合治疗，以降低2型糖尿病患者再次发生心血管事件和死亡的风险

[49]

本指南建议，对于糖尿病病程较长、老年、已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者，继续采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）、应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以降低心血管疾病及微血管并发症反复发生和死亡的风险，但应依据分层管理的原则。

（二）对已出现严重糖尿病慢性并发症者，推荐至相关专科治疗。

糖尿病的教育和管理

要点提示

糖尿病患者均应接受糖尿病自我管理教育，以掌握自我管理所需的知识和技能（B）

糖尿病自我管理教育应以患者为中心，尊重和响应患者的个人爱好、需求和价值观，并以此来指导临床决策（A）

糖尿病自我管理教育和支持可改善临床结局和减少花费（B）

医护工作者应在最佳时机为糖尿病患者提供尽可能个体化的糖尿病自我管理教育（B）

采用接受过规范化培训的糖尿病教育者为患者提供糖尿病自我管理教育（B）

糖尿病是一种长期慢性疾病，患者日常行为和自我管理能力是糖尿病控制与否的关键之一，因此，糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理。糖尿病自我管理教育可促进患者不断掌握疾病管理所需的知识和技能，结合不同糖尿病患者的需求、目标和生活经验，并受循证指导

[50]

。接受糖尿病自我管理教育的患者，血糖控制优于未接受教育的患者，同时，拥有更积极的态度、科学的糖尿病知识和较好的糖尿病自我管理行为

[51-52]

基本原则

糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症，糖尿病治疗的远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症、提高患者生活质量和延长寿命的目的。为了达到这一目标，应建立完善的糖尿病教育和管理体系，主要推荐如下

[53-55]

1.糖尿病患者在诊断后，应接受糖尿病自我管理教育，掌握相关知识和技能，并且不断学习。

2.糖尿病自我管理教育和支持应以患者为中心，尊重和响应患者的个人爱好、需求和价值观，以此指导临床决策。

3.糖尿病自我管理教育是患者的必修教育课，该课程应包含延迟和预防2型糖尿病的内容，并注重个体化。

4.糖尿病自我管理教育和支持可改善临床结局和减少花费。

5.当提供糖尿病自我管理教育和支持时，健康教育提供者应该考虑治疗负担和患者自我管理的自我效能和社会与家庭支持的程度。

6.医护工作者应在最佳时机为糖尿病患者提供尽可能全面的糖尿病自我管理教育。

7.在规范化的专科糖尿病教育护士培养基础上，为患者提供糖尿病自我管理教育。

教育和管理的目标

每位糖尿病患者一旦确诊即应接受糖尿病教育，教育的目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病自我管理教育的总体目标是支持决策制定、自我管理行为、问题解决和与医疗团队积极合作，最终改善临床结局、健康状况和生活质量

[50]

教育和管理的形式

糖尿病自我管理教育可以是集体教育，如大课堂式、小组式，也可以是个体教育。内容包括饮食、运动、血糖监测和自我管理能力的指导，小组式或个体化形式的针对性更强。糖尿病自我管理教育的方式包括个体教育、集体教育、个体和集体教育相结合、远程教育

[56]

集体教育：包括小组教育和大课堂教育。小组教育指糖尿病教育者针对多个患者的共同问题同时与他们沟通并给予指导，每次教育时间1h左右，患者人数10~15人为佳。大课堂教育

[57]

指以课堂授课的形式由医学专家或糖尿病专业护士为患者讲解糖尿病相关知识，每次课时1.5h左右，患者人数在50~200人不等，主要针对对糖尿病缺乏认识的患者以及糖尿病高危人群。

个体教育：指糖尿病教育者与患者进行一对一的沟通和指导，适合一些需要重复练习的技巧学习，如自我注射胰岛素、自我血糖监测（SMBG）。在健康教育目标制定时重视患者的参与，在方案实施过程中，细化行为改变的目标，重视患者的回馈，以随时对方案做出调整

[57]

远程教育：可通过手机或互联网传播糖尿病自我管理健康教育相关资讯

[56,58]

根据患者需求和不同的具体教育目标以及资源条件，可采取多种形式的教育。包括演讲、讨论、示教与反示教、场景模拟、角色扮演、电话咨询、联谊活动、媒体宣传等

[57]

糖尿病的教育和指导应该是长期和及时的，特别是当血糖控制较差、需调整治疗方案时，或因出现并发症需进行胰岛素治疗时，必须给以具体的教育和指导。而且教育应尽可能标准化和结构化，并结合各地条件做到“因地制宜”。

教育管理的流程和框架

应包含对教育对象的基本评估，确定需解决的问题，制定有针对性的目标及计划、实施的方案以及效果评价。

（1）评估：资料收集，包括病情、知识、行为、心理；

（2）发现问题：找出患者在知识和行为上主要存在的问题；

（3）制定目标：确定经教育后患者在知识和行为上所能达到的目标；

（4）列出计划：根据患者情况（初诊、随诊），体现个体化和可行性；

（5）实施：采用具体教育方法和技巧对患者进行教育；

（6）效果评价：反馈频度、内容，制定下一步教育方案

[57]

自我管理教育和支持的实施

1.自我管理教育和支持者，强调多学科团队

每个糖尿病管理单位应有一名受过专门培训的糖尿病教育护士，设专职糖尿病教育者的岗位，以保证教育的质量。最好的糖尿病管理模式是团队式管理。糖尿病管理团队的基本成员应包括：执业医师［普通医师和（或）专科医师］、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属。

2.自我管理教育和支持者的关键时间点

（1）诊断时；

（2）每年的教育、营养和情感需求的评估时；

（3）出现新问题（健康状况、身体缺陷、情感因素或基本生活需要），影响自我管理时；

（4）需要过渡护理时

[52]

3.自我管理教育和支持的有效评估

逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行咨询并得到及时的正确指导。

糖尿病教育的基本内容

（1）糖尿病的自然进程；

（2）糖尿病的临床表现；

（3）糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症；

（4）个体化的治疗目标；

（5）个体化的生活方式干预措施和饮食计划；

（6）规律运动和运动处方；

（7）饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术；

（8）SMBG和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的干预措施；

（9）SMBG、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧；

（10）口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧；

（11）特殊情况应对措施（如疾病、低血糖、应激和手术）；

（12）糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护；

（13）糖尿病患者的社会心理适应；

（14）糖尿病自我管理的重要性。

血糖监测

要点提示

血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整（A）

目前临床上血糖监测方法包括利用血糖仪进行的毛细血管血糖监测、持续葡萄糖监测（CGM）、HbA

和糖化白蛋白（GA）的检测等。其中毛细血管血糖监测包括患者SMBG及在医院内进行的床边快速血糖检测。

毛细血管血糖监测

SMBG是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者均需进行SMBG。SMBG的频率应根据患者病情的实际需要来决定，兼顾有效性和便利性。例如每天轮换进行餐前和餐后2h的配对血糖监测，能够改善患者的

HbA

水平，且不影响生活质量

59-60

。具体原则如下：

（1）因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每天监测4~7次血糖或根据治疗需要监测血糖；

（2）采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动；

（3）使用口服降糖药者可每周监测2~4次空腹或餐后2h血糖；

（4）使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优化治疗方案；

（5）特殊人群（围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病、GDM等）的监测，应遵循以上血糖监测的基本原则，实行个体化的监测方案。

HbA

HbA

在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。标准的HbA

检测方法的正常参考值为4%~6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检查一次。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，

HbA

的检测结果是不可靠的。

HbA

测定所采用的方法应可以溯源到DCCT实验中曾使用过的

HbA

检测方法。

GA能反映糖尿病患者检测前2~3周的平均血糖水平，其正常参考值为11%~17%

61-62

。GA对短期内血糖变化比HbA

敏感，是评价患者短期糖代谢控制情况的良好指标，尤其是对于糖尿病患者治疗方案调整后的疗效评价。此外，GA可用于糖尿病筛查

，并辅助鉴别急性应激如外伤、感染等所导致的应激性高血糖。对于患有肾病综合征、肝硬化等影响白蛋白更新速度的疾病的患者，GA的检测结果是不可靠的。

CGM

CGM是指通过葡萄糖传感器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度变化的技术，可以提供更全面的血糖信息，了解血糖波动的特点，为糖尿病个体化治疗提供依据。回顾性CGM系统的适应证为：

（1）1型糖尿病；

（2）需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者；

（3）在SMBG指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者，仍出现下列情况之一：①无法解释的严重低血糖或反复低血糖，无症状性低血糖、夜间低血糖；②无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖；③血糖波动大；④出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态的患者；

（4）GDM或糖尿病合并妊娠；

（5）患者教育。

在合适的情况下，回顾性CGM还可用于评估临床研究结果

[64-67

实时CGM系统的适应证为：

HbA

<7%的儿童和青少年1型糖尿病患者；

HbA

≥7%的儿童和青少年1型糖尿病患者中，有能力每日使用和操作仪器者；有能力接近每日使用的成人1型糖尿病患者；非重症监护室使用胰岛素治疗的住院2型糖尿病患

围手术期2型糖尿病患者等。

中国20～69岁人群CGM正常参考值范围见表6

[69-

。同时，24h平均葡萄糖（24hMG）值与

HbA

具有良好的相关性，可进行相互转化，24hMG=1.198×

HbA

–0.582。其中HbA

为6.0%、6.5%及7.0%时，对应的CGM的24hMG分别为6.6、7.2和7.8mmol/L

。此外，推荐采用“三步法”标准分析模式解读CGM图谱及数据，对于3d的监测结果，建议第一步分析夜间血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖；每个步骤先观察低血糖、后看高血糖，并找到具体的原因以指导调整治疗方案。对于14d的监测结果，建议第一步看达标时间，第二步看血糖波动，第三步看低血糖风险。

表6中国成年人持续葡萄糖监测的正常参考值

（以24h计算）

读者福利来啦！

指南抽印本开始预约了，按照如下提示操作就可以获得指南抽印本噢：

1.点击公众号下方菜单“T2DM指南2017”栏目

2.点击“领取指南抽印本”

3.填写信息

作者投稿及专家审稿请登录中华糖尿病杂志官方网站：

zhtnbzz.yiigle.com

版权申明: 本站文章来源于网络或网友自行上传，如果有侵权行为请联系站长及时删除。