今天我讲的主要内容是基于桂枝汤服法的方药用量控制。有一种说法：“中医不传之秘在于用量。"这句话应该如何理解呢？我个人觉得，这一句大概有三个方面的道理。第一，当我们去读古代医书、医案的时候，我们会发现很多医案都没有用量记载。比如叶天士的《临证指南医案》，很多人都读的书，其中记录药物用量的处方就很少。怎么会没有药量呢？药量到哪里去了？读者会不会猜想古人故意将药量隐去了？读者会认为古代医案里的药量有可能是被人故意隐去。药量隐去了，成了秘密。

第二，之所以说“中医的不传之秘在于用量"，是因为经方本原剂量是一个谜。很多人对经方本原剂量进行过考证，各家的结果和意见不一，很混乱。有人认为经方的一两约等于今天的15·6g，有人认为经方的一两约等于今天的13·8g、15·6g和13·8g，两个数字的差别倒是不大，这是东汉标准和西汉标准的差别。还有人认为经方的一两约等于今天的20多克，等于今天的3点几克，等于今天的1点几克。真的是很混乱。宋代以来，很多人在努力寻找经方的本原剂量。由于没有一个统一的认识，所以有人发出了“中医不传之秘在于用量"的感叹。

这里我告诉大家，我十多年的研究结果是，经方本原剂量的一两约等于今秤，但是唐代的小秤仍然是一斤约220克。唐代在计算处方药物用量时，仍然采用汉秤标准，1两仍然是13·8g，唐代的大升是600小升还是200，宋代的1升涨到1040，宋代的升是很大的。所以宋代喝药的时候不是喝一升，而是喝一盏。宋代的一盏大约是200多毫升。你看《局方》、《圣济总录》，书中都是说的服一盏。

第三，之所以说“中医的不传之秘在于用量"，还因为中医临床的个性化特点十分突出。有些医生，他们的处方用量很大；有些医生，他们的处方用量很小。大家都知道，蒲辅周老先生的处方用量就小的很，但治病的效果却很好。广安门医院的仝小林老师治疗糖尿病的时候，黄连的用量很大，日服量用到20g、30g甚至更大。山西的李可老师，南通的朱良春老师，他们对有些药物的用量都非常大。我的母校，湖北中医药大学，以前叫湖北中医学院，有一位朱曾柏老师，他的处方药物用量也奇大。中医的临床大夫，有些人用很小的量，有些人用很大的量，个性化的特色非常突出，差别很大，这就会让人感到剂量里面存在无穷奥秘。

人们说中医的不传之秘在于剂量，应该与这一方面的因素有关。做中医应该重视方剂的学习和研究。我认为，学习和研究一个方子，仅仅注意它的组成是不够的，一定要注意各味药物的用量，否则是不细致的，不完整的。一首方剂，它的配伍是很有深意的东西，它的用量，包括各味药物的用量比例更为奇妙。研究《伤寒论》的人都知道，与桂枝汤相同组成的方剂还有桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤，仅仅把桂枝或芍药的用量改变一下，方剂的功能主治就大不一样。所以，从这一方面来说，中医的不传之秘在于用量，也确实是有道理的。这

一点，大概也是人们感叹“中医的不传之秘在于剂量"的原因之一

这里我还要与大家谈一谈，为什么张仲景的药物用量、汉唐时期的药物用量比较大，后来下降到很小的一个水平了？按照一两折合13·8g计算，汉唐时期的药物用量是很大的，单味药物的用量大约相当于我们现在平均药物用量的3到5倍。这就提出来一个问题，为什么药物用量下降了，而且下降这么多？我研究的结果是，药物用量下降的主要原因是宋代推广煮散剂。唐末出现安史之乱，国家处于动乱状态，连年的战争导致交通不便，商业受阻，药材短缺。当时的医生需要考虑如何节省药材，如何用较小量的药物去治病，他们把古代的煮散剂型发掘出来了。煮散剂就是把药物打成粗末以后煎煮，由于药物打成粗末，活性成分的提取更加充分，所以就可以少用一些药材。我们做了一个研究，把药物打成粗末，与现在通常使用的饮片进行对比，结果发现煮散剂能节省1/3～1/2的药材。

我们换一句话来讲，用饮片能够获得的疗效，若改为煮散剂，那仅仅需要2/3或者1/2的药材，就达到相同的疗效。我现在也在考虑，是不是我们也到了这样一个年代，一个像宋代一样需要广泛采用煮散剂的年代。这是因为我们现在人口很多，而药物资源越来越少，药价很高。不知道大家注意到没有，现在吃中药不是很便宜，而是很贵。过去讲中医药疗法具有“廉、便、验"的优点，现在廉的优点遇到很大挑战。如果要煮药，现在有一些人也觉得不是很方便。糟糕的是有些药材的质量也下降了，对疗效产生影响，所以中医药疗法“验"的优点也可能被削弱。这些问题，应该引起我们大家的警觉。现在能不能推行煮散剂？我感到如果推行煮散剂，那会遇到很多阻力。首先，目前以药养医的情况还很普遍，没有多少人愿意用煮散剂。开诊所的人，如果用煮散剂，他的收人会大大下降。还有如果监督检查药材的品质也是很大的问题。

唐宋时期药物用量之所以下降，主要是由于宋代推行煮散剂。宋代是中国历史上最重视医药的朝代。宋代《圣济总录》等书的主编都是当时的皇上。大家知道，在封建社会，皇上的指令是至高无上的。《圣济总录》，《太平惠民和剂局方》、《圣惠方》，这些书里面基本上都是煮散剂。所以，宋代煮散剂能在全国推广，与这些书有莫大的关系。它适合了宋代想让全民享有医疗保健，同时又兼顾了当时药物资源短缺和国家财力不足的实情。

但是，我们要知道，煮散剂有个缺点，就是药量小。《伤寒论》桂枝汤一剂的药量，如果采用宋代煮散剂，可以吃三天。如果小青龙汤采用煮散剂，一天吃三次药，那么一剂药物的量可以吃八九天。所以煮散剂虽然节省了药材，但是它有一个缺点，也是潜在的问题，这就是药量可能不够。特别是对于那些病情较重的病例，对于那些药物反应性很差的患者，药物用量肯定太小了。我常常想，宋代医家庞安时治疗伤寒的效果为什么非常好，可能就与他对药物的用量大，用量足有关。他在《伤寒总病论》里面，对那些需要用大量药物的方剂，都注明“不可煮散"，就是要告诉读者，要突出强调，应用那个方子的时候，不能采用煮散剂，因为煮散剂的药量不够，一定要用大汤剂。好了，我想说到这里，大家应该都清楚了，与汤剂相比，散剂虽然也有优点，但是它不能完全代替汤剂；汤剂有它的不可取代性。这是我们临床医生要注意的。北宋推行煮散剂，直接导致了煮散剂在中国应用了三四百年。过去的人们都是早婚早育，用二十年计算一代人，三四百年就是十五到二十代人。师父用煮散剂，徒弟用煮散剂，十五到二十代人，子子孙孙都用煮散剂，这就会出现什么情况？用古人的话说，这就出现了“久用散剂，遂忘汤法"的情况，医生们用煮散剂的时间太长了，就不知道此前是用汤剂的，张仲景、孙思邈他们是用汤剂的。到了明代，当医生们清楚地认识到这个问题，回过头来重新应用汤剂的时候，他们竟然不敢采用汉唐时期的汤剂用量了。他们感到汉唐时期方药的用量太大，大得他们根本就不敢接受。他们想，我的师父，我的师父的师父，都没有用那大的量。各位，你们可以问一问你们自己，你们读的书，看到的医生，跟着的老师，他们都用当前我们用的这样大的量，你会会，你敢不敢，将药量增大三到五倍？当你需要开桂枝汤或者麻黄汤的时候，你会不会，敢不敢把桂枝用40多克，麻黄用40多克？你肯定不会，肯定不敢。虽然我们今天明确地告诉过你，说张仲景的方剂就是用的这么大的量，汉唐医生都会用这么大的量，你也还是不会，还是不敢。我敢说你若开麻黄15克、20g，你一定是斗胆开的，你的手都要发抖。回忆我在做博士的时候，我做的课题是观察苓桂术甘汤对抗心肌缺血的作用，我要进行临床观察。我用的方子，桂枝的一日量为10g。我记得我去请教一位中西医结合心脏病专家。他看了我的方案后说，“桂枝你用10g啊？这个量能用吗？"他认为10g的用量太大。他为什么会这么看桂枝的用量？因为从明清以来，温病学说盛行以来，许多人都觉得桂枝和麻黄这样温热药物不能多用。

医生处方药量这么小，起不来，上不去，是什么因素在制约？我认为有这样几个因素：一个是《药典》因素；一个是病症因素；还有一个是医生的观念因素。医生的用药观念、习惯和经验大大制约着药物用量。北京中医药大学的刘铜华教授曾经提出过一个严肃的问题，他说临床医生在开方时，常常为一味药物的用量静心思考，为增加或者减少三五克而费尽思量。有没有意义？人们在做实验的时候，会设计几个用量组，一组的用量与另一组的用量，都相差10g以上，但实验的结果并没有显示有任何组间差别。那么小的动物，组间用量差别相差10g以上，效果仍然没有差别，这是需要注意的，这提示我们需要深人思考临床处方用量问题。

最后我还想再深说一点谈一谈方药用量控制的问题。如何控制方药用量？张仲景对桂枝汤的用量控制采用的服量控制。前面我讲过，经方1两合今约13·8g，桂枝汤桂枝、芍药的用量都是3两，折合今制约41.4g，把药煮好以后，分成三份，每次吃一份，每次桂枝、芍药的服量只有1两，也就是13·8g，这就是服量控制。如果服了药以后，汗出病解，剩下的两份就不要吃了，扔掉好了。如果服了药以后，病没有好，那就继续服药。这是桂枝汤服量控制的第二法，即增加服药次数。如果一剂药都吃完了，仍然没有效果，那就不仅要增加服药次数，还要缩短服药间隔时间，隔约一两个小时就服一次，在半天的时间里就把第二剂药物服下，甚至到夜晚也不间断服药。桂枝汤服量控制的第三法：缩短服药间隔时间法。我常常有这样的感想，古代的医生比现在的医生细心，医生看一个患者，尤其看一个大病、重病患者，往往全程都守在患者身边，密切观察，随时调整治疗方法。你们可以去看看有些古代医案，医生住在患者家里，等病好了才离开。宋金元时期多用煮散剂，每次的药量仅有12g到20g，也就是当时的3到5钱，这个药量也就是一小包，如果是重病、大病，二三次的药量显然是不够的。怎么办？增加服药次数，缩短服药时间。许叔微在他的著作中就提到，病重的时候，一天可以吃六七次药。现在我们的医生大都没有做到这一点。我常常讲一个不是笑话的笑话，有一种物质对一种症状的效果，是谁都不会否定的。这个症状是饥饿，这个物质就是馒头。大家会怀疑馒头对饥饿的效果吗？不会。但是，如果一个人饿了三天，需要吃10个馒头解决饥饿，而你只给他一小片，像指甲那么大的一小片，物质选对了没有，选对了。管用不管？肯定不管用。但是，如果你每次给他一小片，不断给，不断给，效果就出来了。并且，这种方法还不会把他吃撑了。如果你一次就给他吃10个馒头，他狼吞虎咽，还真有可能吃过头了。这就是张仲景药物服量控制方法的科学性的道理所在。又有效果，又把安全性控制好了，不会超量。现在的中医看的大多是慢性病，需要慢慢治疗，慢慢调理，对药量的服量控制方法似乎不太需要。但是，如果哪天你真的碰到一个重病、急症，就需要考虑采用这种方法了。到了那时，肯定不能一天吃一剂药，一剂药吃完，没有效果，等到第二天吃第二剂药。

〖问答〗

问：傅教授，您好！刚才听到您讲《经方实验录》里用的白芍是要用酒炒的。请问您，临床上应该如何用白芍？是用生白芍？还是用酒炒白芍呢？

答：张仲景在《伤寒论》里并没有谈到白芍要炒。但是，白芍有个特点，它是酸寒的，所以白芍也有“泻”的作用。对于胃肠不强壮的人，白芍可能会引起拉肚子的，有些人吃三克、五克的白芍都可能引起腹泻。炒一炒以后，能够减缓它的寒性，减少它致泻的特性。对于那些胃肠不是很壮实的人，建议用炒白芍。

1996年，我去台湾讲课，了解到台湾医生用芍药是谨慎的。台湾是东南之地，湿热比较盛，不知道是不是与地域有关，或者与人们的饮食习惯有关，台湾地区的人们服白芍后容易拉肚子。张仲景说到过白芍的致泻作用。《伤寒论》第280条说：“设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。"如果一个人胃气弱，就是很容易拉肚子，即使要用芍药，也要减量。芍药在张仲景的好几个方子里，都是起通大便的作用，如麻子仁丸、大柴胡汤。大柴胡汤中的泻药到底是什么？有人说它一方二法，有人说方中有大黄，有人说方中没有大黄。如果没有大黄，那它靠什么发挥泻的作用？应该是芍药。芍药能泻肝。

白芍为什么要用酒炒呢？酒能行气血，活血通脉。如果用白芍去养血、活血、祛瘀，那么用酒炒白芍会好一些。

问：桂枝汤里的桂枝到底是桂枝还是肉桂？书中写“去皮"，这引起了争议。如果是桂枝的话，应该是没法去皮的吧。《伤寒论》在用桂枝时，有的写去皮，有的不写，这是《伤寒论》中本身就有桂枝和肉桂的区别，还是在流传中出现了文字的丢失？

答：第一，张仲景到底是用桂枝，还是用肉桂？桂枝和肉桂是同一个植物基源，樟科植物肉桂，桂枝是肉桂的嫩枝，肉桂是肉桂的树皮，二者性质是不一样。汉唐时期的方书中，有一个写法“桂"，它指的可能是桂枝，也可能是肉桂。桂枝汤用的是桂枝。《伤寒论》桂枝汤加桂汤加的是桂枝，也可能是肉桂。第二，关于桂枝去皮的问题。唐《新修本草》和《千金方》都谈到了桂枝去皮的问题。去皮是说刮去桂枝表面的一层薄薄的粗皮。桂枝的外层是皮质部分，里面是木质部分。有一些人认为所谓桂枝去皮，是把外围的皮层去掉，留下里面的木质。这是不对的。桂枝去皮是把皮层表面的粗皮给去掉，不是去掉整个皮层部分。桂枝是嫩枝，是走表的，它的发散力量会强一些。桂的老皮，也就是肉桂，更加温一些，偏于走里。

问：《伤寒论》中提到了，“若病重者，乃服至二三剂"。如果患者服了二三剂以后，病还没有好，那该怎么办？

答：如果服桂枝汤，服一次就汗出病解了，那就停止服药。如果没有出汗，病也没有好，那就继续再服。如果病重，那就可以一天服二三剂药。如果服了二剂药以后，还没有好，怎么办呢？如果是这样的情况，那就不要再坚持给桂枝汤了，就要考虑考虑桂枝汤辨证是不是正确的了。

问：《伤寒论》中提到了“服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府"，我们该如何理解这个条文？

答：“服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈"。这是风邪在经络里郁滞较重，所以要用针刺的方法，把郁于经络中的风邪去掉。同时也还要用桂枝汤解肌去风，调和营卫。如果不用针刺的方法，也可以考虑加葛根，葛根有很好的去除太阳经络邪气的作用。反烦不解，如果这烦是由郁热所致，不妨加石膏除烦，或者也按照《南阳活人书》的经验，加点黄芩、知母。（完）

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