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广东省中医院二沙岛分院急诊科

广东省中医院二沙岛分院骨科

作者|

广东省中医院二沙岛分院

骨科陈伯健

我在广东省中医院二沙岛分院急诊科遇到的一个极其凶险的病例，通过自己的认真细致和努力，把病人从鬼门关拉了回来。救护了生命，保全了自己。和大家分享一下。

腹主动脉夹层是高风险病例，死亡率高，易引起医疗纠纷，就是导致北医三院孕妇死亡并引起纠纷的病。

患者中午十二点多在家中弯腰拾物，起身后突发颈腰部疼痛，而于二点时来诊，诉之前有颈椎病和腰椎间盘突出，并常有扭伤疼痛的病史。我检查发现病人颈腰部压痛不明显，活动受限也不明显，但是疼痛很剧烈，并诉左胸部也有疼痛，压之痛感明显。当时考虑诊断不明显，除了颈腰部疾病外，还考虑心梗可能，于是查了颈腰椎X线片以及心电图，肌钙、心酶等。并开通了静脉通道。

但患者在检查后等结果过程中烦躁不安，不能平卧，诉平卧症状加重，坐立体位反而减轻，要求打止痛针。此时X线片回报颈腰椎退变。心电图示房颤，血压偏高。再次看视病人发现其面色苍白，有点面如死灰，因其疼痛不能平卧，根据自己多年骨科临床经验认为不是颈腰病变所致的，因为骨科疾病患者疼痛需卧床缓解。心电图不支持心肌缺血。诊断不明确。不同意为患者使用止痛药。当时开始怀疑有主动脉夹层可能。要求患者行胸腹部CT检查，但患者拒绝。

到三点钟，肌钙回报少许偏高，不太支持心梗诊断，而患者仍疼痛不堪，因而更加考虑可能是主动脉夹层，再三要求患者做胸腹部CT，患者仍不同意。

我坚持不明确诊断不使用止痛药物，怕掩盖症状，耽误病情。

后与患者及家属再三沟通，勉强同意做胸腹部CT。

结果大吃一惊，从从锁骨下动脉开裂至左侧髂外动脉，实在是万分凶险，一旦破裂，必死无疑：

经验体会：

临床遇到症状与疾病诊断不符合的病例，一定要在内心多问几个为什么。

主动脉夹层的定义、成因、诊断与治疗

动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。

正常的人体动脉血管由3层结构组成，内膜、中膜和外膜，3层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。而动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。根据破口部位，所在的动脉的部位，夹层可累及全身各个部分，最为常见的和最为凶险的是主动脉夹层。

主动脉夹层指血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁并造成正常动脉壁的分离，是最常见的主动脉疾病之一。那么什么样的人容易患有主动脉夹层呢？也就是说主动脉夹层的病因或者原因是什么呢？

主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血流动力学相互作用的结果。当主动脉结构异常是，自然容易发生主动脉的裂开，常见的因素包括：马凡综合症、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病等等。我们熟知的美国女排运动员海曼和男排运动员朱刚都是这些原因，而倒在运动场上的。血流动力学改变时，也容易造成动脉壁的损伤。最为常见的原因是高血压，几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压现象。换句话所，高血压的控制对于主动脉夹层的预防、治疗、预后有着全面的影响，是最基本和最不能忽视的治疗和预防手段。妊娠是另外一个高发因素，与妊娠期间血流动力学改变相关。在40岁前发病的女性中，50%发生于孕期。主动脉夹层的男女发病率之比为2～5∶1；常见的发病年龄在45～70岁，目前报道最年轻的病人只有13岁。

内膜裂口的位置和夹层累及

根据主动脉夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围，目前医学上有两种主要的分类方法。最广泛应用的是1965年DeBakey教授等，提出的3型分类法。Ⅰ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。Ⅲ型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型；向下累及腹主动脉者为ⅢB型。1970年，Stanford大学Daily教授等，提出了另一种主要依据近端内膜裂口位置的分类方法：StanfordA型：相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，StanfordB型：相当于DeBakeyⅢ型

症状：

在实际情况中可以表现为不同的情况，也称之为临床症状，主要包括以下一些：

1.典型的急性主动脉夹层病人往往表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡；多数患者同时伴有难以控制的高血压。

2.主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状：如脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等。

3.除以上主要症状和体征外，因主动脉供血区域广泛，根据夹层的累积范围不同，表现也不尽相同，其他的情况还有：周围动脉搏动消失，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征，多出现于左侧。

主动脉夹层的最大危害是死亡。

主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。以往的文献报告，1周内的死亡率高达50%，一个月内的死亡率在60-70%之间。

除此之外，即使患者得以存活，因假腔的扩大和压力的增加，真腔血管的血流量降低，则会导致主动脉所供血区域的脏器缺血。

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