本期导读：

2014年8月10日下午，湖南湘潭县妇幼保健医院一名张姓产妇，在剖宫产手术时因羊水栓塞引起术后大出血不幸死亡。事件一出，得到广泛关注，高达80%死亡率的“羊水栓塞”令无数网友陷入悲痛与恐惧当中，羊水栓塞究竟是怎样的一种病症呢？

1、死亡率80%？羊水栓塞究竟是怎么回事？

羊水栓塞是什么？

羊水栓塞是产科发生的一急症，它是指大量羊水进入母体血循环后继发引起患者肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血的一个综合征。

羊水栓塞的发作率及死亡率？

羊水栓塞是产科极为罕见的一种急症，由于诊断主要依靠临床表现，诊断标准不一，各家所报导的发病率相差较大，约为1/8000～1/80000。尽管总的发病率很低，但是死亡率却高达1/10000，占发病率约80%。

羊水栓塞在中国的情况？

就中国而言，全国万分之二，大城市不足万分之一的孕产妇死亡比例总体来说已经很低，但落在任何一个家庭仍是天崩地裂般的大悲剧。根据1995年全国孕产妇死亡率监测的结果，羊水栓塞的死亡率为4.8/10万（城市为4.2/10万，农村为5.1/10万），位于产后出血和妊高症之后局第三位，占孕产妇总死亡率的7.8％。

特别提示：产后出血、妊高症、羊水栓塞是造成孕产妇死亡的三大杀手，不可忽视！

2、导致羊水栓塞的高危因素

羊水栓塞虽然不能有效地筛查，但是有一些高危因素是比较明确的。

高龄产妇。

产妇年龄大于35岁的属于高龄产妇，而且年纪越大风险越高。

剖宫产手术。

自然分娩也可能遇到羊水栓塞，但是剖宫产会把这个风险提高很多倍。剖宫产手术时羊水容易从手术切口进入到血液中。

滥用催产素。

人为加快产程，宫缩太快、压力太强，导致羊水进入到血液中去。

多次分娩。

分娩次数增加，导致子宫组织疏松，羊水更容易透过子宫渗入母体，因而会增加风险。

3、羊水栓塞能否提前预防？

至今为止，人类医学还没有找到产前检查确认羊水栓塞风险的办法，属于不可预知极难抢救的医学难题，做手术之前都会告知这种不可抗力及可能性，并由病人和家属在手术协议书上签字。

然而，对于有些特殊情况，我们是可以及早提高警觉的，例如：怀多胞胎、产妇年纪较大、剖腹生产方式、以器械介入之协助性生产（真空吸引或产钳）、子痫症（妊娠毒血症）、羊水过多、前置胎盘、胎盘剥离、生产时子宫颈裂伤、子宫破裂、胎儿窘迫症等危险因子。

4、羊水栓塞的临床表现？

绝大多数的羊水栓塞发生在分娩过程中和产后即刻，但是也可发生在妊娠的其它各时期、不同的情况下。早期临床通常表现为突发的低血压、低氧血症及DIC的出血。

典型的羊水栓塞的表现为：在分娩过程中或产后的短期内先出现寒战、烦躁、咳嗽等先兆症状，而后表现为突发的紫绀、苍白、胸闷、气急等呼吸困难表现和低血压。有半数的患者在发病后1小时内死亡。

羊水栓塞休克、呼吸循环衰竭有四个特点：一、继前驱症状后很快进入深度休克；二、休克无法用出血解释；三、较早出现深昏迷及抽搐；四、肺底较早出现罗音与休克肺不同。

5、羊水栓塞如何治疗？

治疗要点：应立即边检查，边组织抢救，分秒必争，哪怕是过度诊断，也不能忽略任何一个可能是羊水栓塞的患者。决不可等待检验结果后再予治疗。

有准备的剖宫产是减少和避免羊水栓塞的最有效方法。切开子宫瞬间吸引器首先是吸羊水，刀口是安全可控的，因为有止血钳钳夹，可以防止羊水进入静脉血管。医生根据病情发展，建议切除子宫保大人——这是应对严重羊水栓塞，不得已抢救的关键之一，主要是为了能减少羊水、胎膜与主创口的接触面，并迅速止血，简而言之，要保命必须摘子宫止血。

特别提示：准妈妈们在孕期除了常规的定期产检，也一定要提前和家人商量好如遇紧急情况如何应对，配合医生的建议务必争分夺秒避免造成更大的伤害。

6、安全生产，轻松生产

羊水栓塞听起来很可怕，但是只要孕妇在怀孕及生产期间，及时产检，根据自身的情况选择适合自己的合适生产方式，遵从医嘱，大部分孕妇还是可以有效的避免出现羊水栓塞等高危妇产科疾病。当孕妇身体出现不适，也应当及时告诉医生。孕妇的家人也应当有耐心陪同孕妇一起度过人生中的重要一刻，不要给孕妇施加压力，关心和爱护孕妇，积极配合医生，防止不必要的损失。

延伸阅读：

分娩时会威胁母婴生命的意外情况

1、羊水栓塞危险指数：★★★★★

危害：发展迅速，会使孕产妇立即发生肺栓塞、休克及难以控制的大出血。

对策：做好产前检查，及早发现妊娠高血压征，一旦有高血压、水肿和蛋白尿症状，马上进行治疗，避免重度妊高症的发生。在分娩的过程中，如果出现胸闷、烦躁、寒战等不舒服的感觉，要及时告诉医生，以便医生及早全力做处理。

2、大出血危险指数：★★★★★

危害：是产妇重要死亡原因之一，在我国居首位。对产妇的循环系统和神经系统都是莫大的损害，休克较重持续时间较长者，即使获救仍有可能发生严重的后遗症。

对策：医生通常会先输液，迅速补充容量，同时积极寻找出血原因，有效止血。产妇剖宫产手术前一定做好凝血功能的检查，确保危险发生的可能性最小。有贫血倾向的孕妇应在孕中期开始服用小剂量铁剂，也可缓解剖宫产出血带来的危害。

3、子宫破裂危险指数：★★★★

危害：指子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠期发生裂伤，为产科严重并发症，威胁母儿生命。主要死于出血、感染休克。目前发生率控制在1‰以下，产妇病死率为5%，婴儿病死率高达50%～75%甚至更高。

对策：子宫破裂的前兆常有腹痛。常首先表现为胎儿心跳减慢不均或出现明显的缺氧现象。也可能在剖宫产术中发现原来的子宫瘢痕已经破裂了。当考虑到产妇发生子宫破裂时，医生会立即进行剖宫产避免母儿不良结局的发生。

4、脐带脱垂危险指数：★★★★

危害：对产妇的影响不大，对胎儿则为害甚大。胎儿脐带受地心引力的影响向下脱垂，胎头下降压迫脐带，从而阻断血液供应。若阻断超过7分钟，便可造成胎儿严重缺氧甚至死亡。

对策：应争分夺秒地进行抢救，根据产妇宫口扩张程度及胎儿情况进行处理，如立即剖宫产。在手术时，产妇必须"头低臀高"地躺着，以防脐带进一步脱出。在以上处理的基础上，均应做好抢救新生儿窒息的准备工作。

5、麻醉意外危险指数：★★★

危害：这是对常规麻醉药物、麻醉方式、麻醉剂量和过程的极端个体反应。虽然发生的几率很小，但一旦发生可能就会出现呕吐、高热、低血压甚至休克等。

对策：在麻醉的过程中，医生首先会尽一切办法来避免意外的发生；孕妈咪怀孕前必须戒酒，因为酒精会让人对麻醉药物的敏感度降低，这样，同样情况下可能要比别人注射更大剂量的麻醉药物，危险也增大了。

观点评论：

患者的生命权应该交给谁！？

——对湘潭县妇幼保健医院产妇死亡事件的反思

当媒体用《湖南一产妇死在手术台，主治医生护士全体失踪》这样惊悚的标题来报道“湘潭县妇幼保健医院产妇死亡事件”时，民众的反应无一例外地对患者家属深表同情，对医疗界一片口诛笔伐，但随后的媒体跟踪报道却让事件的走向变得扑朔迷离。在调查结果尚未公布之前，讨论孰是孰非或许为时过早。先让我们跳出个案，与医生和律师来聊聊患者的生命权应该交给谁。

“羊水栓塞”为什么来势汹汹？

6年前，我生虾米的那天，进产房时，我与产科的师姐半开玩笑地说“无论发生什么事情，你都一定一定要照顾好我哦！”

其实，每个人都不想把自己的生命权交给其他人来掌控，无论他是你的丈夫、妻子、公公、婆婆、岳父、岳母，亦或父母，甚至医生。

女人十月怀胎一朝分娩，生育的风险在医学如此发达的今天依然存在。目前，孕产妇的死亡率在我国是23/10万，发达国家是6-8/10万，尽管任何一个国家的医生都不愿意遇到孕产妇的死亡，但孕产妇的死亡率实在无法控制到“0”。

医学是一门博大的学问，隔科犹如隔山，但是羊水栓塞对每个医护人员来说都不是个陌生的词语。羊水栓塞是产科极为罕见的一种急症，指大量羊水进入母体血循环后继发引起患者肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC）的一个综合征，发生率为1/2-3万，死亡率高达60-80％，占孕产妇死亡原因的10-15％。

正常情况下，羊水是被封闭在羊膜囊内，由于母体和胎儿之间存在着胎盘屏障，羊水是不能与母体的血循环系统接触的。但在分娩或其它损伤的情况下，母体和胎儿的胎盘屏障可出现缺口，此时，羊水进入母体的循环中也就成为了可能。

通常情况下，临床上发生羊水栓塞的一些高危因素有：胎膜早破、人工破膜、宫缩过强、急产、催产素引产、高龄初产、多胎经产、前置胎盘、死胎、巨大儿、子宫破裂、手术产、羊水粪染。存在一个以上的高危因素时，发生的概率则更大。

简单来说，羊水栓塞的发生率低，但抢救成功率也低，母婴死亡率就很高，到目前为止，没有预防或预测羊水栓塞的手段（是无法通过产检查出来的）。

当无法取得患者意见时，患者的生命权应该交给谁！？

不少网友对“湘潭县妇幼保健医院产妇死亡”事件中，产妇的丈夫/婆婆要求保住子宫生二胎，延误救治时机均表示极大愤慨。有网友感叹，遇到一个好男人，碰到一个好婆家，就是珍爱生命！也有网友建议，去医院还得有自己的亲爸亲妈在场！

那么，性命攸关时，丈夫和血亲是否真的靠得住？

大家可曾记得2007年11月21日，北京朝阳医院京西分院的产妇李丽云？因丈夫（肖志军）拒绝签字，院方未实施剖宫产手术，最后她与她腹中36周的胎儿不治身亡。事件后续是：李丽云的父母曾在2008年1月23日以人身损害赔偿为由，向法院起诉北京朝阳医院和肖志军，随后，在2008年2月29日，撤销了对肖志军的起诉。在法庭上，李丽云的母亲泪流满面说：肖志军不配合是对的，因为李丽云来医院不是生孩子，而是治感冒...

我国《医疗机构管理条例》第33条规定“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”

这个第33条，医疗界和法律界人士一直颇有争议，于是我请教了上海华诚律师事务所的桂芳芳律师：如果要施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，患者丧失了意识或明显不能作出理智判断，在没有家属签字或家属拒绝签字的情况下，医院是否应当实施救治？

桂大律师的回复是：第33条中明确了三个层层递进的关系。第一层关系，施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，首先需要征得患者本人的同意（对于无行为能力人及限制行为能力人此处不讨论），还应有家属或关系人同意并签字；第二层关系，如果患者丧失了意识或明显不能作出理智判断时，仅有家属或关系人同意并签字亦可；最后一层关系，遇特殊情况时，院方在没有家属及其相关人同意的情况下，也可以实施手术。2008年媒体曾报道产妇病危丈夫拒绝签字，德清县人民医院决定由两名主治医生签字后抢救病人，最后皆大欢喜。当然，医生若救人失败，可能被愤慨的家属穷追猛打。因此，法律应该保证医生能在生死边缘做出最利于患者的选择，而不是最利于法庭举证或院方利益的选择。这也是波斯纳的法律经济学告诉我们的，良好的法律应促进社会成本的降低、交易效率的提高和风险的合理分配。

按照桂大律师对第33条的解读，如果要施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，患者丧失了意识或明显不能作出理智判断，在没有家属签字或家属拒绝签字的情况下，但医生诊断不采取医疗措施将危及生命时，也可在院方批准后采取医疗措施。那么，医院和医生实施救治后，万一造成患者明显人身损害甚至死亡的后果，谁来担当责任？（期待答复中）

此外，第33条对患者家属的签字并没有先后顺序的明确规定。如果，患者丧失了意识或明显不能作出理智判断，无法自己决定是否接受治疗，此时，家属意见出现了分歧，比如，有的家属同意治疗，有的家属不同意治疗，该如何处理？是否应该对家属代为签字的优先顺序作出规定呢？或者说只要有一位家属同意就可以进行治疗？（期待答复中）

......

总之，个人认为将患者家属同意高于患者生命的立法价值取向，在现实中极易引发矛盾冲突。患者的生命权属于自己，家属和关系人的认知能力、判断能力及医学知识参差不齐，无权也无能为患者签下“生死状”！

放眼整个社会，不见得有哪个职业从业人员的道德会普遍高或普遍低于其他职业的，可以质疑某个医护人员的道德，但请不要质疑每一位医护人员的道德。医生和护士，也是人，有尊严，有情感，也难免会有失误，或许会为了利益不惜一切去救人，但通常不会为了利益出卖人格去杀人！请不要给集体医护人员冠以莫须有的恶名，将集体医护人员推上道德的审判台。

救死扶伤是医疗机构和医护人员的宗旨，对不对？！当生命和签字两者发生冲突时，应该选择生命而不应该选择签字，对不对？！无论在什么情况下，医护人员见死不救，都有悖医学人文精神，对不对？！都对！回到“湘潭县妇幼保健医院产妇死亡”这个事件，请允许我冒天下之大不韪，斗胆做以下猜测：试想一下，如果医生们不顾产妇的丈夫/婆婆保住子宫生二胎的决定，当机立断切除子宫保住（当然，现实也完全可能是保不住）产妇的性命，然后会怎样？！

也许新闻标题会变成：产妇剖宫产后，子宫不翼而飞，医护集体沉默！

也许产妇家属会责问：你说切除子宫才能救活，我觉得不切也能救活啊！医院过度治疗！偷切子宫！还我二胎！

了解到德国、英国、瑞士、日本等国家的律法（民法、法典）中有“禁止权利滥用”这一条，我国是否应该进一步完善家属或者关系人签字同意权的规定呢？即患者丧失了意识或明显不能作出理智判断，当家属或者关系人由于明显不合理的原因拒绝在同意书上签字而严重危及患者的健康甚至生命时，是否能立法对家属或者关系人的意志予以变更，可以让医疗机构和医护人员依据自己的专业技能，本着对患者最为有利的原则诊疗，尽可能避免患者人身损害甚至惨死的悲剧。当然，与此同时，医疗保险制度必须配合跟上。

无论如何，患者在手术台上死亡，家属在悲痛情绪的助推下向医院方讨要说法可以理解，不过以打砸或者围堵医生的方式泄愤，却是两败俱伤的不理性行为。在医疗纠纷案件中，有因为医学科学所不能及而造成的生命损失，也有因为患方缺乏医学常识而延误了抢救时机。因此，不论从不延误宝贵的抢救时机的角度，还是建立和谐的医患关系的角度，我们事前对医学常识的科普，事后对医疗事故的处置，前者或许更有意义。

最后，特别感恩天下每一位母亲，因为孕育生命是一个艰苦而神圣的过程。曾看过一段话，很让人很感动：女人在产房里生孩子，孩子抱出来后，其他家人都欢欢喜喜抱着孩子上楼了，唯有岳母还站在那里一动不动！男人便问：“妈，孩子都上楼了，您怎么还不上去？”岳母说：“你的孩子上去了，可我的孩子还在里面啊！”愿天下母亲一生平安！

作者：

儿科医生虾米妈咪

本文法律解读来自上海华诚律师事务所的桂芳芳律师

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