晚期产后出血是产褥期常见并发症，发生率为0.5%~2%，如未及时识别和正确处理，同样可能发生大出血、休克等严重并发症，甚至危及生命。目前国际上缺乏共识或指南，鉴于此，中国医学会围产医学分会发布了《晚期产后出血诊治专家共识》，提出了关于晚期产后出血的处理意见。希望在尽快规范晚期产后出血临床处理的同时，推动良好设计的临床研究的开展。

产后出血和晚期产后出血的定义

产后出血是指孕产妇分娩后24h内阴道分娩出血量>500mL、剖宫产出血量>1000mL的常见严重并发症，产后出血多发于产后2h左右，一旦不能有效控制，可能会造成孕产妇死亡。

晚期产后出血是指产后24小时至产后6周内出现的生殖道大量出血。

产后出血如何处理？

产后出血：

产后出血应因病治疗，引起产后出血的原因可能包括子宫收缩乏力、产道损伤、凝血功能障碍或胎盘因素。其中，子宫收缩乏力引起的产后出血，有以下措施：按摩子宫、排空膀胱尿液、促宫缩药物；若药物无法控制，应尽快手术治疗。

晚期产后出血的病因及临床表现

晚期产后出血因病因不同，其起病时间和临床表现各异，见表1。其病因常可并存或互为因果，例如妊娠物残留或感染常同时伴有子宫复旧不全，感染严重时组织结构被破坏可导致动静脉异常交通。

在不同分娩方式中，产后正常恶露模式和持续时间存在变异，应引起重视。例如，因剖宫产时切断了肌壁间血管和肌束，子宫修复缓慢，且存在术后卧床、宫口未扩张等不利于恶露排出因素。因此，剖宫产术后者血性恶露持续时间较阴道分娩者长，临床上诊断晚期产后出血应谨慎。

晚期产后出血的评估

失血量和生命体征的评估：因晚期产后出血常发生于院外，难以准确评估出血量，需仔细询问病史，并结合失血分级的主要参考指标，如心率、血压、呼吸、尿量、神经系统症状。

体格检查：注意子宫轮廓和局部压痛。阴道分娩者重点检查软产道情况，关注切口愈合情况、血肿部位及范围；剖宫产分娩者检查切口有无压痛；怀疑腹腔内血肿者应检查有无腹部压痛、反跳痛、异常包块及移动性浊音；怀疑妊娠滋养细胞疾病者应行肺部听诊及生殖道局部检查；行子宫颈检查排除子宫颈肿瘤所致出血可能。

晚期产后出血的处理

治疗方案取决于出血原因、严重程度以及产妇未来的生育要求，治疗流程见图2。

如何治疗子宫复旧不全所致晚期产后出血？

基本原则是使用有效的子宫收缩药物促进子宫内膜修复，同时治疗并存的其他晚期产后出血情况。主要治疗药物是缩宫素，怀疑子宫内膜炎时可应用抗感染治疗。

如何治疗妊娠物残留所致晚期产后出血？

对于间歇性阴道流血不多、占位灶血流信号不明显、无感染征象者，可给予促进子宫收缩药物并密切随访；对于占位灶体积大或占位灶血流信号丰富者建议行超声引导下清宫术。对于合并感染者，应先清除大块残留组织，避免过度搔刮宫腔造成感染扩散，术后继续应用广谱抗生素和子宫收缩剂，待感染控制后酌情二次清宫。

如何治疗胎盘植入所致晚期产后出血？

胎盘植入行胎盘原位保留或清宫后仍有部分植入病灶残留者，一旦发生出血，在充分备血件下可尝试清宫术，如胎盘植入面积大或植入深度深甚至穿透、短时间内大量出血无法控制者，应果断行子宫切除术。据报道20%~40%的患者保守治疗过程中因感染、晚期产后出血需行子宫切除术。

如何治疗剖宫产术后切口愈合不良所致晚期产后出血？

对于剖宫产术后子宫出血且超声提示切口愈合不良者，可先予促宫缩药物、抗生素等保守治疗；若仍反复出血或者再次发生大出血者，均应尽快手术治疗。若子宫切口组织坏死范围不大，周围组织血供良好，可行病灶清创后缝合；如为切口

严重感染、溃疡，组织坏死范围广泛，延及宫颈，宜应不失时机行子宫切除术。

如何治疗子宫血管异常所致晚期产后出血？

对于怀疑子宫血管异常所致晚期产后出血者禁忌行刮宫术。对于血流动力学稳定、未破裂、无明显症状或出血持续但量较小的子宫血管异常者，可考虑保守治疗。当持续大出血或保守治疗失败时，子宫动脉栓塞术是一线治疗方案，同时可行血管造影，但不排除血管复通及侧支循环形成所致再次出血的风险。

如何治疗生殖道血肿所致晚期产后出血？

对于血肿较大、症状明显或伴有活动性出血者应切开并清除血肿。对于血肿来源于子宫损伤者，应结合病灶范围、感染状态、患者年龄及生育要求行子宫修补术或子宫切除术。

如何治疗妊娠滋养细胞肿瘤所致晚期产后出血？

治疗采取以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗。发生妊娠滋养细胞肿瘤时，由于病灶对子宫肌层的侵袭，常可合并获得性动静脉畸形，应注意识别。此外，胎盘部位超常反应也可导致晚期产后出血，但其发生率极低，以个案报道和病理诊断为主，术前诊断困难，尤其难与PSTT鉴别，如发生严重晚期产后出血且常规治疗无效者应切除子宫。

如何诊治子宫及子宫颈肿瘤所致晚期产后出血？

对于良性子宫及子宫颈肿瘤所致晚期产后出血，以保守治疗为主，若保守治疗失败应及时手术去除子宫占位病灶；对于高度怀疑恶性子宫及子宫颈肿瘤者，按恶性肿瘤的诊疗原则处理。

参考文献：《晚期产后出血诊治专家共识》[J].中国实用妇科与产科杂志,2019,35(9):1008-1013.

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