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“天天妇孕产”

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蒋立辉

主任医师，上海市嘉定区妇幼保健院产科。专攻产后出血等危重孕产妇抢救及妇科内分泌。

工作之余，我把遇到的麻烦反思和大家聊一聊，希望大家别走我走过的弯路，也欢迎进一步探讨。

子宫动脉或者子宫动脉下行支断裂，未牢固结扎或者未发现断裂，结果缩回到宫颈旁，麻烦可就大了去了！

预防措施：缝合子宫前首先把这个断端找出来，结结实实地结扎或者缝扎两道，然后再缝合子宫切口。

应对措施：别乱钳夹，看准了，没有输尿管再缝合。往下推膀胱，起码5厘米。然后打开后腹膜，找到输尿管，直到隧道。如果还是不能暴露出来动脉断端，只好打开隧道，推走输尿管，再找。还找不到，赶快扩大后腹膜切口，暴露髂内动脉，结扎之！

遇到横位出孩子，试图首先娩胎头，特别是拉上肢，千万别这么干，那将极其困难，很危险。孩子可能会严重窒息、颈椎损伤、骨折，甚至死产，你可能找不到地方哭去！

应对措施：

1.内倒转配合外倒转，变成臀位，再出孩子。具体方法：你右手捞脚，左手从腹部上推胎头。说说容易，做起来难，没有经验就别碰这种手术。

2.从子宫切口一端向宫角做"J"型延长，扩大切口。小心别弄断子宫动脉。

3.聪明的医生一开始就选用子宫体部纵切口。

术中出血“多”，输血晚或者输血过早。输血晚了，DIC出来，血压低到几乎测不到才要血，后果是什么？大家明白。输血早了，造成不必要的输血，患者可能会有怨言，中心血站和院长可能会来骂你！

应对措施：

目测判断出血比平时正常剖宫产多了不少，而且患者心率加快20次/分以上，经充分补液（最多10-20分钟）无好转，可以要血了，不好再耽搁，尤其是出血无好转的情况下。我感觉这才是最实用、最恰当、最可靠的方法。什么称重法、计算面积法、复查血红蛋白和HCT法统统不太靠谱！要么做不到，要么耽搁时间，要么干扰因素或误差太多、太严重，不可信。你想啊，羊水重多少？刚刚出血时血管内的血红蛋白和HCT能有变化吗？机体反应是需要时间的呀。再有，已发生大出血，麻醉师肯定拼了老命的灌液体，化验还准吗？

疤痕子宫再次剖宫产，切皮没注意原来的手术疤痕，成了“十字架”。有些产妇原来做的是纵切口，偏赶上下腹正中特别黑，疤痕又不明显，你以为是没有手术过，习惯了横切口，一刀下去，结果就惨了！也有的以前剖宫产时横切口，但是疤痕几乎看不出来的，偏巧这一次你心血来潮，做了纵切口！

预防措施：切皮前仔细看产妇肚皮，和产妇交谈几句，确认原切口后再下刀。

胎头高或者不均倾，明明胎头顶部就在手掌心，就是出不来，用产钳翘？别这么干，一是毫无用处，二是会导致胎儿面部损伤。（胎头深入盆腔倒是可以用单叶产钳将胎头翘出盆腔，有用！）。

应对措施：别图省事儿，要上就上双叶产钳，对合好了拉。

切开子宫到取出胎儿前，子宫切口出血随它出？子宫动脉断了出血就不用说了，单单子宫下段正中往往有一条纵行的血管，最粗达到5mm，这段时间出血多的可以达到300-500ml。

应对措施：缝合是来不及了，取胎头前用卵圆钳或者爱丽丝钳夹止血，然后再出胎头。到目前为止，我们没有因此而损伤胎儿的案例。

胎儿娩出后首先急着往子宫体注射缩宫素，然后再钳夹切口出血点？别这么干！子宫切口出血常常势如黄河决堤，等你用15秒时间注射完药物，再去钳夹出血点，手术野往往已是血肉模糊，膀胱及子宫下段血块和血液堆在一起，你想一下子就夹住出血点和子宫切缘？没那么容易！一阵手忙脚乱后好不容易夹住了，几百毫升血就已经失去了。而且，把膀胱一起夹住也是常有的事，或者更糟糕的是只夹住了膀胱，等你发现不对啊，出血怎么这么多啊，拼命的把血吸走，一看就傻眼了，子宫切口反倒是根本没有夹到，出血哗哗的！白白让病人多出了500到1000毫升血。

应对措施：在那个分秒必争的时刻，胎儿娩出后首先钳夹子宫切缘出血最凶猛处（常常是子宫动静脉，尤其在疤痕子宫上）止血，对高手的要求是5秒内完成！然后再打缩宫素。什么？两个手术医生，一个打针，一个钳夹？剖宫产术野足够大，容得下主刀和助手同时一人忙一边的切口时，两个人钳夹子宫切缘速度快一倍！

常常在胎头深入盆腔时，好不容易把胎头拉出盆腔，发现胎头偏斜，不均倾，感觉胎头与子宫切口间的空间更大了，索性就这样托胎头娩出来？千万别这么干！那会发生子宫切口延裂，子宫动脉断裂，或者往宫颈阴道方向裂下去，子宫裂的一塌糊涂，出血很多。

应对措施：很简单，把胎头放正，纠正这种胎头不均倾，然后再托抬头。

清理宫腔导致子宫底穿孔，如果没有搬出子宫检查的习惯，特别是疤痕子宫腹膜外剖宫产一般不会再进腹腔探查，关腹前没有发现穿孔，后果将是灾难性的。容易发生在子宫底肌肉薄弱的患者。

预防措施：用手抚着宫底清理宫腔，卵圆钳钳夹纱布稍多一点儿，使顶端宽钝些，别用暴力。

图文编辑：

李荔中国中医科学院望京医院944020405

图文校对：

王艳宏辽宁省凌源市中心医院fckwyh／王桂芹辽宁省大连市美琳达妇儿医院w197010252014／孙维娜山东省济南市红十字会医院sunweina1958

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张保华z564568380

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