影像学

、定量

qCT

），通过对一个或者三个层面的分析，能够提供一些重要的信息：疾病的分布和解剖结构、

EVLW

的数值、通气不足和可能的过度充气。

另外，

qCT

可以用来确定哪些患者将从高

PEEP

水平、采用肺复张手法以及哪种通气体位中获益。

可是临床上使用

qCT

有一些重要的限制：辐射剂量大，并不是每一个

ICU

，无法进行持续床边监测，无法用于肺过度充气的评估，对于肺容积的精确评价依赖与图像分析软件。

最近的研究显示，在床边使用

做临床特异性评分可以得到重要的可量化分析的信息。

、肺部超声

肺部超声（

LUS

）是一种无创的、没有辐射的床边检查工具。

LUS

能够提供一些诸如肺部结构、水肿的范围、实变和肺不张等重要信息，帮助我们设定理想的

PEEP

水平和指导肺复张。

空气存在与

线相关，实变或者水肿时出现

线，反应了肺部病变的不均一性。

线又叫彗（星）尾征，是垂直于胸壁与探头之间的直线。彗尾征间隔

7mm

时，反应间质水肿或者小叶间隔的增厚，

3mm

时反应了磨玻璃样病变区域。肝样变伴支气管空气征提示肺实变。

最后，低回声或者无回声反应了胸腔积液。在油酸诱发的肺损伤模型中，随着水肿液的积聚，

线逐渐增加。

更重要的是，

线的增加与使用重量法测得的干湿比显著相关

另外，

线的增加与肺顺应性下降相关。肺顺应性下降往往比氧合指数下降更早发生。

ICU

中使用

线检查靠近腹部的肺，可用来预测肺血管的吸收压力和通气过高。

线的数量和

PiCCO

系统决定的

EVLW

数量正相关。以肺泡复张为例，

LUS

充气评分与

P-V

曲线评估的

PEEP

诱导肺复张水平显著相关。

然而，

LUS

的局限在于依靠操作者的经验和过度充气时无法应用。最近，

Corradi

等提出了基于图像灰度分析的定量

LUS

方法。定量

LUS

的密度与

EVLW

相关并比

qCT

更可靠。

、正电子发射扫描（

PET

炎症的程度（炎症细胞尤其是中性粒细胞的活性）可用

18F-FDGPET

来检测。

位使用中度

PEEP

水平的

ARDS

患者中，

Bellani

等报道正常肺组织炎症水平的变化与平台压相关。当平台压超过

26cmH2O

时，炎症明显增加。

结论是，尽管

qCT

检查是评估

ARDS

肺部形态学变化的金标准，依然存在无法及时在床边进行和辐射风险的限制。

LUS

能够在床边无创的评估

EVLW

，肺复张程度和胸腔积液的水平。

生物标记物（炎症调节因子）

ARDS

发展的不同阶段需要不同的生物学标志物来确定。与静水压升高导致的肺水肿相比，在发生

ARDS

时，Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌的表面活性蛋白Ｄ

(SP-D)

明显升高。

糖基化终产物受体（

RAGE

）在Ⅰ型肺泡细胞中表达，

CC-16

由终末气道的簇状细胞（过去叫

Clara

细胞）分泌。

Ware

等发现用血浆中

SP-D

RAGE

IL-6

IL-8

CC-16

水平区分脓毒症患者是否会发生

ARDS

，具有很高的敏感性和特异性。

需要注意的是，这其中有

种标志物，

SP-D

RAGE

CC-16

是由肺上皮细胞产生的。未来，这些标志物将不仅仅用来区分肺损伤的程度，还将用于指导不同阶段

ARDS

的靶向治疗。

如何预防

VALI

总体而言，

ARDS

患者普及的机械通气策略是：小潮气量以避免气压伤，应用合适的

PEEP

以防止剪切伤。

最近一篇

Meta

分析和大规模随机对照研究显示，采用俯卧位通气超过每天

小时可以减少重度

ARDS

患者的病死率。

更重要的，体外膜肺氧合技术（

ECMO

）可以提高有指征的极重度

ARDS

患者的生存率

(PaO2/FiO2

100

PEEP

5cmH2O)

和逆转呼吸衰竭。

PaO2/FiO2

150

ARDS

患者，采用

CO2

移除技术联合小潮气量通气（

3ml/kg

）与使用

ARDSNet

推荐的肺保护通气策略相比，可以减少患者无需机械通气的天数。

我们将详细讨论目前可行的旨在减少肺压力和张力的通气策略以防止诱发

VALI

潮气量和平台压的影响

NIH

ARDSNet

研究显示，仅仅将潮气量减少（

12ml/kg

减少到

6ml/kg

），同时维持呼吸系统平台压≤

30cmH2O

，便可以将

ARDS

患者的死亡率减少

22%

在另一项研究中，

Amato

Villar

等采用了与

RDSNet

的肺保护通气策略类似的肺保护通气方案，提高了

ARDS

患者的生存率。

ARDS

完全进展至晚期前，对重症患者尽早采取肺保护通气策略可以预防

VALI

，改善预后。

一项针对没有

ARDS

患者的观察性研究发现，大潮气量通气策略是除机械通气外，患者发生

ARDS

的重要危险因素。

以上提及的研究还显示，根据患者实际体重而不是理想体重（

PBW

）来设定潮气量，将使得一些特定患者（比如女性、身材矮小以及肥胖患者）更容易发生气压伤。

身高和性别是比体重更好的预计肺容量的因素，应根据理想体重来设定潮气量以避免

VALI

然而，对于一些

ARDS

患者来说安全的压力和容量水平对另一些患者来说却可以导致肺过度膨胀，因为这些患者肺部病变是不均一的。

另一方面，过分的减少潮气量将发生肺不张，引起部分肺单位反复开闭，发生剪切伤。

PEEP

的影响

理想的

PEEP

水平应该避免对血流动力学的影响，防止肺膨胀不全和过度充气。然而，如果可行的话，采取的

PEEP

水平应足够高以促进肺复张和维持损伤的肺泡在呼气末开放。

一些随机研究比较了

ARDS

患者采用低水平或者高水平

PEEP

的结果，发现病死率没有差别。

可是，

Briel

等一份

Meta

分析发现，更高水平

PEEP

可以改善中重度而非轻度

ARDS

患者的预后。

PEEP

可以减少气压伤和使得肺泡膨胀程度最小，相对于肺复张潜力较小的轻度

ARDS

患者，具有较大肺复张潜力的中重度

ARDS

患者似乎可以从中获益（图

高水平的

PEEP

对血流动力学有影响，可以减少静脉回流和增加右心室后负荷。

另一方面，较低的

PEEP

水平可以增加中心血量，因为闭合的肺毛细血管重新开放。

因为肺部的微循环直接受到肺泡压力的影响，将来需啊研究

PEEP

和肺部灌注之间的关联。

肺复张手法

(RM)

的影响

肺复张手法的目的在于打开塌陷的肺泡，以增加可通气肺组织的数量并改善氧合。

复张没有通气的肺泡可以减少过度充气带来的损伤，因为潮气量将在一个更大的体积下均匀分布。

临床上肺复张手法的用处依然不确定。尽管肺复张手法可以改善氧和，但是没有证据显示其在改善预后方面的益处。

而且，因为频繁发生低血压和低氧，很少有患者能够耐受过大的胸腔容量。根据肺损伤的原因、类型以及体液水平，肺复张手法的效果变异很大。

Riva

等报道肺复张手法对肺外原因而非肺内原因导致的肺损伤模型更加有效。最常用的是使肺持续膨胀的方法。

然而这一策略只有短期效果，却带来循环方面的副作用，增加了气压伤

容量伤的风险，影响了肺泡液体的清除。

我们相信，缓慢的肺复张手法可以更好的开放塌陷的肺组织，减少炎症和成纤维标志物的活性。

：不同机械通气方法对肺血流通气灌注匹配的影响

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