知识点提要

根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》：

慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性支气管炎急性发作等存在铜绿假单胞菌感染风险的患者，应首选(头孢他啶、头孢吡肟、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类)±(环丙沙星、左氧氟沙星)。

本期案例用药讨论收获：

该患者因慢性支气管炎急性发作合并房颤、脑梗后遗症、冠心病等多种疾病入院，有铜绿假单胞菌感染风险，但医师未对照COPD+铜绿假单胞菌感染风险对照表，而予莫西沙星(对铜绿假单胞菌中敏)+头孢唑肟(对铜绿假单胞菌耐药)。我认为，医师的不合理的用药方案与最终患者的死亡存在一定关联性，需要予以警示。

一、病史介绍

患者84岁高龄男性，有老年性慢性支气管炎史30多年；高血压史30多年；自2001年起反复脑梗4次，目前遗留言语不清、反应迟钝、左侧肢体偏瘫；冠心病史30多年；老年痴呆病史5年。某年5月27日咳嗽咳痰加重伴发热，体温37.8度。肌酐170umol/L(57-111umol/L)。因

慢性支气管炎急性发作、房颤(快室率)

于D1(下文中将入院时间5月28日计为D1)10:55入院。心率78次/分，血压163/101mmHg，血象正常。

二、临床经过

患者入院后用药详情

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，予左卡尼汀2g,bid,iv(D1-D6)，

奥美拉唑钠40mg+NS100ml,qd,iv(D1-D6)，复方异丙托溴铵2.5ml+糜蛋白酶8000u,bid雾化吸入(D1-D6)，布地奈德2mg+盐酸溴己新16mg+特布他0.5mg,bid雾化吸入(D1-D6)，氨溴索60mg,bid,iv(D1-D6)，果糖250ml+还原性谷胱甘肽1.2g+盐酸甲氯芬酯0.25gqd,iv(D1-D6)，

头孢唑肟钠2g+5%GS100ml,bid,iv(D1-D5)，

莫西沙星0.4g+5%GS100ml,bid,iv(D1-D6)

，5%氨基酸注射液(洛安命)12.5g+丙氨酰谷氨酰胺8g+10%氯化钾8ml(D1-D4)，5%氨基酸注射液(洛安命)12.5g+丙氨酰谷氨酰胺8g(D4-D6)。

，体温最高38度。予参芎葡萄糖100ml,qd,iv(

D2-D6

，体温最高38.2度，仍有咳嗽咳痰，血压143/90mmHg，心率81次/分，两肺呼吸音粗。

，体温最高38.3度，

快室率132次/分。

白细胞计数10.8×10^9/L(3.5-9.5×10^9/L)，

血小板计数104×10^9/L(125-350×10^9/L)，

血红蛋白158g/L(130-175g/L)，

中性粒细胞百分率83%(40-75%)，

CRP130mg/L(0-3mg/L)，

白蛋白32g/L(40-55g/L)，

总胆红素31umol/L(0-21umol/L)，

氧分压81mmHg(83-108mmHg)，

肌酐202umol/L(57-111umol/L)，

葡萄糖2.86mmol/L(4.56-6.38mmol/L)

钾5.54mmol/L(3.5-5.3mmol/L)，

钠132mmol/L(137-147mmol/L)。

肌酸激酶同工酶13.3ng/ml(0.10-4.94ng/ml)

降钙素原0.818ng/ml(0.051-0.5ng/ml)。

尿隐血4+，镜检白细胞++/HPF。

予留置胃管术，肠内营养混悬液(SP短肽型)(百普力)500ml,qd,po(

D4-D6

肠内营养乳剂(瑞能)400ml,qd,po(

D4-D6

，11:10，

停头孢唑肟钠，改用比阿培南0.3g+NS100ml,q8h,iv(

D5-D6

18:00，体温38.9度，予吲哚美辛栓50mg纳肛。

，14:55，患者气促，嗜睡，点头样呼吸，考虑肺性脑病。血压155/90mmHg。

15:17，患者呼吸心跳停止，宣布临床死亡。

三、病例用药分析

慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重、慢性支气管炎急性发作具备下列2条或2条以上标准，则铜绿假单胞菌感染可能性大：

(1)最近住院史；

(2)经常(每年4次)或最近3个月使用抗菌药；

(3)病情严重(FEV1<30%预计值)；

(4)既往急性加重时曾分离z出铜绿假单胞菌；

(5)有结构性肺病(如支气管扩张)；

(6)使用糖皮质激素者

患者最近有住院史，经常使

用抗菌药，使用糖皮质激素，有铜绿假单胞菌感染风险。应首选(头孢他啶、头孢吡肟、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类)±(环丙沙星、左氧氟沙星)或者氨基糖苷类

实际上予头孢唑肟钠2g

+5%GS100ml,bid,iv(D1-D5)，莫西沙星0.4g+5%GS100ml,bid,iv(D1-D6)。头孢唑肟钠是广谱的第三代头孢菌素，对肠杆菌科细菌有强大的抗菌活性，对产气杆菌、各类变形杆菌属及流感杆菌等有抗菌作用，对铜绿假单胞菌不敏感(见石药集团有限公司药品说明书)；莫西沙星对铜绿假单胞菌中度敏感(见南京优科制药有限公司药品说明书)。因此头孢

唑肟钠+莫西沙星均不是该患者应该选择的抗菌药。

患者有老年性慢性支气管炎史急

性发作，合并高血压、反复脑梗左侧肢体偏瘫、冠心病、长期卧床。在细菌培养+药敏结果出来之前，为需要联合应用广谱抗生素，抗感染2-3天效果不佳及时更换调整。实际上直到D5患者病情严重恶化体温飙升至38.9度后，才停头孢唑肟钠而更换为比阿培南，可在较大程度上增加死亡风险

患者房颤，CHA2DS2

VAS栓塞风险积分

=1分（高血压）+2分(84岁)+2分(反复脑梗)+1分(冠心病)=6分，栓塞风险很高。HAS-BLED出血风险积分

=1分(肾功能异常)+1分(肝功能异常)+1分(高血压)+1分(84岁)=4分，出血风险也很高

不推荐华法林，应予阿司匹林肠溶片。

患者冠心病脑梗塞后，合并高血压，入

院后血压偏高，应使用阿司匹林肠溶片、ACEI、他汀类药物的强适应症

。实际上未给予，可增加心脑血管疾病的发生风险。D4心梗三项上升不排除发生了急性心肌梗死。

四、总结

1.对慢阻肺急性加重或慢支急发患者的经验性治疗，切记需考虑铜绿假单胞菌感染风险评分，若满足6个条件中的2个，(1)最近住院史；

(2)最近3个月使用抗菌药；

(3)FEV1<30%预计值；

(4)既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌或铜绿假单胞菌定植；

(5)有结构性肺病（如支气管扩张）；

(6)使用糖皮质激素。

则铜绿假单胞菌感染风险较高。

临床药师在进行处方审核时，要提醒医师进行铜绿假单胞菌感染风险评分，参考该患者的病史和病程记录，对评分结果进行核对，并提醒医师采用最适合的经验性治疗方案。

2.经验性治疗效果不佳，且尚未得到完整细菌培养报告及药敏报告时，医师需考虑可能的风险事件并及时调整经验治疗方案。

临床药师要在这个过程中做好患者的临床药学监护，若发现异常情况，则应对医师做到及时提醒。

3.患者冠心病、脑梗塞后，有使用阿司匹林肠溶片、ACEI、他汀类药物的强适应症。

临床药师作为患者药学监护的实施者，需要参与患者入院的各项药学指标的综合评分，并在评分和药学监护的基础上，合理提醒医师进行相应的用药调整。

参考文献：

1.抗菌药物临床应用指导原则修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则2015版.北京：人民卫生出版社，2015，72～75

2.曹彬、蔡柏蔷.美国胸科协会和美国感染协会对医院内获得性肺炎诊治指南的修订［J］.中华内科杂志，2005，44(12：945～948

3.马长生.心房颤动抗凝治疗的新观点和新指南［J］.中国循环杂志，2011，26(5)：3-6

4.陈灏珠、钟南山、陆再英主审，葛均波、徐永健主编.内科学［M］.第八版.北京：人民卫生出版社.2013，162～176，228～255

翟晓波主任药师

同济大学附属东方医院药学部主任

资深临床药师，成功主持研发“智能化用药监控警示互动系统”和“CPM-抗生素理想曲线版”并得到推广应用。

与医师讨论曾亲手诊治过的病例200余例，揭示出使患者病情恶化、死亡背后存在的不合理用药的问题。

获2016年上海市十佳医技工作者称号。

出版原创专著《心血管疾病用药相关问题——病例与评析》2部

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