创伤是

45岁以下

患者的主要死亡原因，并且是美国所有年龄段中的第四大主要死亡原因。除了采取预防措施外，对于那些立即丧生的人几乎无能为力，但是对于其余患者而言，在受伤后的早期所提供的救治可能会对最终结果产生深远影响。对失血性休克，外伤性凝血病和目标导向疗法的生理学能更好理解导致受伤后早期医疗救治的变化。本文的目的是总结重伤患者中创伤复苏最近走在前列的研究和成果。本文重点介绍院前救治的作用，损伤控制复苏（

DCR）策略以及团队对创伤

救治的作用。

1978年以来，高级创伤生命支持（ATLS）的基本原则已为创伤

救治提供者提供了一个标准化框架，用于对受伤患者进行快速评估和复苏。该概念基于以下基础：伤害以可再现的方式伤害患者，并允许迅速识别可能致命的患者。这种范例主要是根据医生的经验而非临床研究而创建的，它是一种全面，可重现的方式，可提供可在任何情况下应用的创伤救治。

在采用

ATLS的过程中，院前

救治在不断发展。先进的创伤系统的发展和院前急诊医疗救治的实施，已导致创伤患者的发病率和死亡率总体下降；但是，在

1980年代增加了先进的生命支持（ALS）技术，引起了关于院前干预措施（例如静脉输液（IVF）和气管插管（ETI）的作用的

激烈讨论。在

1960年代，IVF在低血压创伤患者中的使用主要基于动物模型，该模型表明，随着

输液量增多，终末器官的灌注得以恢复，存活率得以提高。在

1994年，Bickell和同事

在患者低血压穿透性创伤即时连续

IVF与延迟

液体给药与未接受

IVF的穿透伤患者中，观察到了

前者明显的生存优势。但研究者认为

IVF可以加剧失血，破坏血凝块形成和稀释凝血因子。

除循环支持外，还对院前医务人员进行培训，以优先处理气道。在某些情况下，执行

ETI的决定是明确的，但在其他时候，则需要大量的专业知识和临床判断。传统上，格拉斯哥昏迷评分（GCS）等于或小于8表示需要进行插管，但这并未考虑对潜在伤害，血液动力学状态或环境因素的评估。

越来越多的证据反对失血性休克的穿透伤患者使用院前

ETI。该正压通气并与ETI胸腔内压力变化导致减少静脉回流和心输出量，和终末器官灌注

压。药物辅助

ETI中药物使用可增强这些作用，并可能导致失血性休克患者的心血管完全衰竭。在大鼠和猪失血性休克模型中比较了ETI和面罩通气。死亡时间没有差异。与仅通过面罩（FM）仅接受补充氧气的猪相比，FM组的体温更高，心输出量更高，乳酸水平更低，但呼吸性酸中毒更严重；但是，由此产生的高碳酸血症并未导致生存期变差。我们得出的结论是，“允许通气不足”可能会改善灌注和氧的输送，同时减少生理损害。

在一项临床研究中，

Stockinger和McSwain显示，在穿透性

损伤人群中

ETI没有生存优势，而Rhee及其同事建议，Bag-Valve-Mask常常可以为患者提供足够的通气支持。此外，ETI对那些需要复苏开胸手术的患者的生存有负面影响，而没有降低医院内并发症的发生率。EMS提供者应该有一个清晰的气道

处理策略，该策略应考虑到损伤模式，机制，到创伤中心的运输时间以及

ETI的生理后果，以便在有益处的情况下保留ETI。

尽管建立

ATLS

策略改善了标准化，并引入了

ALS，但随着时间的流逝，人们对

失血性休克的生理负担有了越来越多的了解。与失血有关的致命性凝血病，酸中毒和体温过低的三联征的发展可能是死亡率的先兆。引入损伤控制手术以控制出血和污染，最大程度地减少手术时间，并允许重症监护室进行持续的复苏，改变了外科医生对重度休克者的处理方式。同样，

DCR旨在尽早识别凝血病并同时解决致命

三联征的所有要素。有了这个想法，就严格遵守了气道，呼吸，循环的

ATLS顺序，这引起了人们的质疑，许多人主张采用循环优先的创伤

救治复苏方法。

目前的相关性和未来的途径

院前救治

1996年，Demetriades及其同事对通过

救治人员与私家车运送的患者进行了首次大规模比较，结果显示

EMS运送患者的损伤严重程度评分大于15

的患者死亡率是非

EMS患者的两倍。研究人员争辩说，提高生存率可能是由于减少了运输时间，并且在野外进行的治疗干预较少。自那时以来，一直在尝试确定应提供哪些ALS

救治要素，这些要素将有利于创伤患者的救治。这些研究大多数受研究设计，有限的数据可用性以及在私人和警察运输情况下依赖旁观者的限制。即使有这些局限性，数据仍支持上述院前程序性干预和迅速运送至创伤中心，使患者能够对其伤口进行确定的处理，从而改善结局。

损害控制复苏

允许性低血压

允许性低血压是将血压保持在足够低的水平，以避免放血，但仍允许终末器官灌注的做法。在允许低血压，收缩压靶向

80至90mmHg，以帮助避免凝块中断和最小化后遗症的失血性休克。Dutton及其同事和Schreiber及其同事对失血性休克患者进行了随机对照试验，比较了针对目标收缩压的输液后的结局。两项研究的研究者均确定降压复苏安全，但无法显示整体死亡率差异；但是，Schreiber及其同事确实显示了低血压组24小时和住院死亡率的改善趋势。在手术室中使用时，允许的低血压可减轻术后凝血病和非手术性出血。已证实的允许性低血压的安全性和越来越多的证据支持最小化晶体液的给药，导致ATLS含量发生变化。新建议提倡允许低血压，并在考虑血液制品之前将晶体限制在1至2L。对于脑外伤患者，低血压可能导致继发性脑损伤，应认真考虑采用这种方法。

止血复苏

创伤性凝血病是

DCR的一项重大挑战，在最危重的患者中发病率超过50％。凝血病的发展是血液稀释，酸中毒，体温过低和炎症引起的组织损伤和灌注不足的结果。随着血小板和凝血因子的消耗，pH值下降，体温下降，并且人体形成凝块的能力受到损害。这些变化中有许多是在受伤后很早就发生的，因此需要及早识别，预防或纠正。止血药复苏尝试使用有限的晶体学和早期输血的策略来解决这些问题，这些策略是将新鲜冰冻血浆（FFP）与堆积红细胞（PRBC）的比率较高。

大规模输血协议（

MTP）的使用允许实现这些比率的更加统一。随机化的最佳血小板和血浆比率试验将患者随机分为1：1：2和1：1：2的血小板：血浆：PRBC输血策略，并试图确定理想的比率。尽管他们无法显示30天的全因死亡率，但1：1：1组确实有更多的患者实现了止血，并且在最初的24小时内死于出血的患者更少。大多数MTP旨在提供

FFP：

PRBC比率

，因为它赋予较低的比率和历史输血策略以生存优势。

MTP实践的实施导致患者住院期间可以更早地进行血液治疗，降低成本并减少总血液使用量。

在需要最高输血次数的患者中，MTP与出血性血液死亡的发生率降低和出院存活率增加相关。

以这些比率供应血液的限速步骤是需要在从血库释放血之前解冻FFP。

解冻血浆的过程大约需要20到30分钟，这可能会导致开始第一次血浆输注的时间滞后与第一个PRBC相比。

几项大型研究，包括前瞻性观察性多中心重大创伤输血研究，显示了早期血浆给药的优势。

融化血浆（TP）方案的启动，使TP在血液库或急诊室始终可用，从而显著降低了死亡率，减少了血液制品利用率和大量输血。

血小板输注也是

DCR的关键要素。然而，血小板与FFP和PRBC的确切时机和比例仍然是一个有争议的领域。较高的血小板与PRBC的比例和血小板与FFP的比例可提高24小时和30天的存活率，但迄今为止的研究仅检查了术中血小板的输注。立即给予血小板的作用尚待阐明。储存，可用性，污染风险和免疫敏化方面的困难给复苏初期的血小板整合带来了巨大挑战。

全血输血

尽管成分疗法很普遍，但全血（

WB）的使用已死灰复燃。WB提供更高的血小板计数和更多的凝血因子，同时含有更少的防腐剂和抗凝剂，比1：1：1成分疗法具有更大的止血潜力。在伊拉克和阿富汗战争期间，由于供应短缺以及在偏远环境中运输和维护血液制品方面的困难，温暖的新鲜WB（WFWB）成为后勤的必要条件；然而，在军事实践的回顾性研究中，WB的使用已对死亡率和总输血需求产生了混合影响。在民用实践中，由于对非ABO组特异性WB的安全性的误解，白细胞减少导致血小板的存在减少以及在冷藏中血小板功能的丧失，人们一直反对使用WB。低滴度抗A和抗B组OWB发生重大溶血反应的风险极小，最近生产的节省血小板的白细胞减少过滤器将使含血小板的WB产品成为可能。2015年，美国食品药品监督治疗局（FDA）批准在1至6℃的温度下储存单采单采血小板，用于积极出血患者复苏。

WB在民用领域的临床应用已显示出令人鼓舞的结果。在一项随机对照试验中，Cotton及其同事在预计需要大量输血的患者中比较了改良的WB和成分疗法。当排除脑外伤患者时，WB组的PRBC，FFP，血小板和总输血量明显减少。WB产品也被证明可以改善血小板功能并减少创伤后的急性凝血病，而不会影响临床结果。自WB在创伤中心的使用令人鼓舞的结果以及院前对军事伤亡的照料，导致德克萨斯州从2017年开始在医院前WB输血方案的制定和实施。

粘弹性止血分析

由于约有三分之一的患者因凝血病而去医院就诊，因此必须对凝血进行早期监测。常规的基于血浆的凝血试验，如凝血酶原时间，活化的部分凝血活酶时间和国际标准化比率，主要用于测量血凝块起始时间，而不评估血小板和凝血因子在形成血凝块中的相互作用。粘弹性止血测定（

VHA），血栓弹力描记术（TEG）或旋转血栓弹力测定法可测量WB中血块的形成和溶解情况，并可以确定凝血病的病因（图1）。在进入创伤中心后，TEG已被证明比传统的凝血测定法更准确地预测是否需要输血，并且如果血凝块强度降低，则30天死亡率会增加。而且，VHA在短时间内提供临床相关信息，使其与有关输血的临床决策有关。接受TEG指导的MTP的患者存活率更高，FFP和血小板的使用更少，并且其独特的凝血特性得到更好的表征。确定因素耗竭或纤维蛋白溶解是凝血病的根本原因，可以指导复苏努力，并为有关服用药物的决策提供依据抗纤溶剂。

VHA在重伤患者的复苏中具有优势，但是它对广泛适应存在若干障碍。VHA测试的执行需要训练有素的人员和随时可用的设备。许多医院将其设备存放在中央实验室中，并且获得结果的时间受到实验室资源的限制。现场救治测试吸引了创伤复苏，因为它消除了中心实验室的介入的需要，但是进行测试的人员必须经过培训以确保结果的质量，并且设备需要频繁的校准和保养。随着VHA技术的发展，其使用强度逐渐降低，由于其临床优势，它将被并入更多的复苏策略中。

止血带放置

出血控制是

DCR的重要组成部分。以前，由于担心通过限制侧支循环来加重缺血性损伤，止血带用于减少肢体损伤不受欢迎。伊拉克和阿富汗的军事冲突造成了众多肢体受伤，许多伤亡是可以避免的。这改变了军队在野外使用止血带和使用止血带的立场。EMS供应商通过“止血”运动推断出这是平民受伤的原因，该运动向公民提供止血带和有关其应用的教育。

复苏性主动脉血管内球囊阻塞

近年来，作为控制不可压性躯干出血的一种血管内方法，使用复苏性主动脉血管内球囊闭塞术（

REBOA）势头强劲。White及其同事发表了一系列动物研究，研究了REBOA在猪失血性休克模型中的使用，并显示球囊主动脉阻塞导致类似的中枢主动脉压力增加和颈动脉血流增加，酸中毒和酸痛减轻较少的液体和压力要求与开放式咬合相比。来自各个机构的小型临床病例系列研究表明，REBOA是控制不可压缩的躯干出血的可行选择，但死亡率是模棱两可的，并且存在对进入部位并发症的安全性担忧。目前，美国创伤主动脉闭塞手术复苏和急性救治手术研究小组正在评估REBOA的适应症和预后。注册表中的早期数据表明，主动脉开放和血管内阻塞之间的死亡率没有显著差异；然而，该基团和其他人已经表明有可能在患者的特定子集，包括那些具有一个显著益处骨盆骨折。

REBOA在临床环境中的最终作用仍存在疑问。在美国外科医生学院创伤委员会和美国急诊医师学院关于REBOA临床使用的联合声明中，建议从业人员接受正规的程序培训，熟练掌握超声引导下的开放股动脉通动脉并参加与REBOA的使用有关的正在进行的能力计划。由于过分严格的限制以及缺乏对2017年发布的《使用REBOA的联合创伤系统临床实践指南》的认可，该声明在平民和军事界均受到批评，该声明为考虑使用REBOA提供了明确的迹象在战斗环境中进行质量改进和系统报告。

REBOA在临床环境中的最终作用仍存在疑问。随着有关其用法的证据不断发展，从业人员有望看到有关其指征，陷阱，培训和结果的澄清。

团队培训和视频审查

以系统的，基于团队的方式进行创伤复苏的方法是受伤患者救治的重要组成部分。医疗错误最常见的原因是领导效率低下，沟通不畅以及缺乏情境意识。对医疗保健专业人员进行非技术技能（例如团队合作）的培训长期以来，一直建议使用压力治疗，决策和沟通来提高患者救治质量和患者安全。数十年来，在航空业和军方中采用了建模方法之后，创伤中心已开始将基于仿真的团队培训纳入其绩效改善计划中。尽管仍处于起步阶段，但人类患者模拟器培训在改善创伤托架效率，团队合作以及人际和闭环沟通技巧方面显示出可喜的成果。

与模拟培训相结合，创伤视频审查（

TVR）的使用已成为评估创伤团队绩效的宝贵工具。Hoyt及其同事于1988年在文献中首次引入了这一概念，并发现使用TVR可以提高对指定职责的依从性，并减少了为患者提供最终救治的时间。从那时起，TVR被用于识别和监视系统问题，发展领导技能，确保遵守规程，以及最近用于程序培训。

未来发展

目前有关创伤复苏的文献存在明显的局限性，包括研究设计，选择偏倚，无法衡量的混杂因素和资源的可用性，使得其结果的广泛应用成为问题。应该计划未来的研究工作，以最大程度地减少这些问题，以提供早期创伤救治最佳实践的具体证据。

有大量文献支持将渗透性创伤受害者立即运送到创伤中心进行最终救治；但是，

EMS提供商仍在进行院前干预，这可能会延迟运输和手术干预。同时，尽早服用血液成分和/或WB可减少创伤引起的凝血病并且许多EMS系统正在开始院前输血方案。这两个陈述似乎是矛盾的，引起了许多尚待回答的问题。什么时候快速运输的好处不再超过院前血液制品治疗的好处。在费城，大多数穿透伤的受害者都是通过警察运送到最近的创伤中心进行最终救治的。其他城市是否应该寻求其他公共救治人员（例如警察）来运送患者，以便更快地将他们送往医院。为了明确回答这些问题，需要进行一项旨在研究院前干预作用的前瞻性随机对照试验。

创伤复苏持续随着时间而改变。院前救治提供者的作用仍有待完全确定，最佳复苏策略正在发展中。随着对创伤的生理学和凝血病的了解得到更好的完善，创伤患者的初始治疗将继续改善。

----

AdvSurg.2019Sep;53:221-233.doi:10.1016/j.yasu.2019.04.010.

版权申明: 本站文章来源于网络或网友自行上传，如果有侵权行为请联系站长及时删除。