皮肤病毒疣的发病率在7%-12%。患者多因疣体疼痛、不适或影响美观就诊。尽管病毒疣的十分常见，但目前无确切首选治疗方法。虽然病毒疣自愈率较高，但同时又有部分患者存在治疗效果不理想或复发等因素。

皮肤病毒疣及其发病率

病毒疣的典型形态为人类乳头瘤病毒（HPV）感染所致的表皮或粘膜上皮出现以棘状突起为特征的皮损。

皮肤病毒疣和发生在粘膜的病毒疣（尖锐湿疣或累及口腔的病毒疣）有很大区别，本文仅对皮肤病毒疣的治疗方法进行讨论。

皮肤病毒疣的风险因素包括免疫力低下、与患者皮损密切接触、咬手和赤脚走路。该病在儿童十分常见，而婴儿和20岁以上成人病毒疣少见（个人认为在中国成人疣还是蛮多见的，尤其是扁平疣和跖疣）。

临床上，可将病毒疣分为寻常疣（图1）、跖疣（图2）、扁平疣（图3）和甲周疣（图4）。

图1寻常疣

图2跖疣

图3扁平疣

图4甲周疣

鉴别诊断

该病可通过皮疹形态直接诊断，但少数情况下需要与其他疾病鉴别诊断。

累及面部的病毒疣需要与皮赘、汗管瘤、日光性角化和光泽苔藓进行鉴别。

跖疣需要与鸡眼进行鉴别，前者皮损可见点状出血，鸡眼则没有。

扁平疣还需要与脂溢性角化和黑色素瘤进行鉴别。大的过度角化的病毒疣形态上还可类似于鳞状细胞癌。

临床经过

观察研究表明大多数病毒疣可在数年后自愈。一项针对儿童患者的观察显示，2/3的患者皮损可以在2年后自愈。

同时，免疫功能正常的癌症患者并不会增加皮肤病毒疣的发生率。

最佳治疗方案

病毒疣局部治疗旨在通过物理或化学手段使疣体脱落或刺激机体免疫应答。

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冷冻治疗是否有效？

液氮冷冻是另一种治疗病毒疣的常见方法。该法可直接损毁疣体并介导局部炎症。成人患者可使用液氮喷枪治疗，儿童则采用棉签蘸取液氮。

但最近一项纳入21项冷冻治疗的系统评价发现，与安慰剂组相比，冷冻治疗并不能带来更多益处，这可能与研究方案异质性和疾病的高自愈性有关。

同时，冷冻治疗的不良反应较多，包括局部疼痛、色素脱失或色素沉着以及水疱（图5）。

图5冷冻治疗后出现的水疱

其他治疗方案

Ducttape(布基胶带)

也可用于治疗皮肤疣。一项纳入61名儿童患者的随机对照研究显示，布基胶带治疗的有效性可达85%，而冷冻方法治疗有效性为60%。

该法可作为不耐受水杨酸或冷冻治疗儿童患者的二线治疗方案。

三线治疗方案

当一线或二线治疗方案失败使，可以采用下述三线治疗方案。在英国，三线治疗方案主要集中在二级卫生保健机构。

咪喹莫特

咪喹莫特是Toll样受体7的拮抗剂。该药已被批准用于治疗日光性角化、浅表基底细胞癌和生殖器疣。但该药治疗皮肤非生殖器疣的经验有限。

三项治疗非生殖器疣的小样本非对照研究中，咪喹莫特治疗有效性分别为30%、80%和89%，疣体完全清除中位时间为9.2周。

面部扁平疣患者可连续8周每天外用5%浓度的咪喹莫特软膏。值得注意的是，该药有引起严重炎症反应的可能性。

博莱霉素

博莱霉素是一种抗有丝分裂化疗药物，多被用于治疗难治性疣。该药可导致严重的炎症反应，从而激发宿主针对人类乳头瘤的免疫学活性，清除病毒。

该药副反应包括严重疼痛、色素改变和皮肤坏死。该药可外用或皮损内注射。皮损内注射会增加皮肤坏死的可能性。

二苯环丙烯酮

该药可以引起IV型超敏反应。使用该药前，可在患者上臂内侧检测对2%二苯环丙烯酮的敏感性。逐步增加药物浓度，直至患者出现局部反应。

该药主要用于难治性病毒疣的治疗。该药的不良反应包括水疱和湿疹。该药的治疗有效率为60%-88%，显效中位时间在免疫正常患者为6月，免疫缺陷患者为9个月。

由于使用不便和较强的副作用，不建议儿童使用该药治疗。

刮除术和烧灼术

尽管很早以前就开始使用刮除术和烧灼术治疗病毒疣，但缺少对这两种治疗方法的系统评价研究。

由于需要局部麻醉和存在瘢痕形成以及复发的风险，目前刮除术和烧灼术已非常规治疗方法（这两种方法在中国不少见）。

但这两种方法均可用于局部组织病理检查，可有助于排除皮损癌变或其他病变可能。

新型治疗方法选择

激光切割

目前，还可选用二氧化碳激光和脉冲染料激光治疗病毒疣。二氧化碳激光治疗成功率高，但存在疣体复发和其他并发症的风险。

脉冲染料激光可穿透表皮到达血管，所以该激光可以用于治疗那些生长快速的疣体。两项临床开放研究显示，脉冲染料激光的治疗有效性在63%左右。

光动力治疗

光动力疗法的治疗原理是光敏剂氨基酮戊酸（aminolevulinicacid）在紫外光的照射下可以产生光毒性。

光动力治疗主要被用于治疗基底细胞癌和癌前病变。治疗病毒疣的病毒经验较少。在接受紫外光照射前，需要将氨基酮戊酸外敷于皮损处数小时。

免疫调节治疗

病毒疣的发生原因在于宿主细胞免疫不能有效清除被人类乳头瘤病毒感染的表皮细胞，所以激活宿主细胞免疫的方法可用于治疗该病。

目前，可用于免疫调节治疗的市售药物主要包括含有念珠菌、腮腺炎病毒（mumpsvirus）或毛癣菌属菌株的抗原。这些抗原可用于皮损内注射来上调局部细胞免疫达到清除病毒的目的。

系统治疗

口服阿维A可用于治疗广泛的、难治性病毒疣。

尖锐湿疣辨别与诊治

尖锐湿疣又称生殖器疣，是最常见的性传播疾病。表现为外生殖器部位、肛周、会阴、腹股沟增生物，由人乳头瘤病毒（HPV）引起。在美国至少75%性活跃的成人生殖器部位感染过HPV。

HPV是怎么感染的？感染后一定会引起尖锐湿疣吗？能彻底根治吗？会癌变吗？怎么治疗？

尖锐湿疣是病因是什么？

尖锐湿疣常由HPV6和/或11型引起。HPV病毒有200多种亚型，其中有40个可通过性接触感染肛门生殖器部位。根据诱发癌的风险，HPV病毒分为低危型和高危型。在90%左右的尖锐湿疣中可检测到低危的HPV6和/或HPV11。在31%的尖锐湿疣中可检测到高危HPV，如HPV16，18，52，56等。

HPV会感染正常皮肤吗？

HPV通过接触传染，但必须侵犯表皮或黏膜的最下面一层即基底层，才能持续存在引起发病，这就需要有微小损伤，也就是说完好无损的皮肤或黏膜不会被传染HPV，即使接触到HPV，也会很快将其清除。因此，尖锐湿疣一般通过性传播。HPV不通过血液传播。

HPV感染常见吗？

在美国至少75%性活跃的成人生殖器部位感染过HPV。在未接种疫苗的成人HPV生殖器感染估计在10%-20%，女性宫颈HPV感染率为20%-45%，在男同的肛门HPV感染率高达73%。但并不是所有感染的人都会出现尖锐湿疣，成人尖锐湿疣的发生率在1.6%-2.89%，感染而不出现尖锐湿疣的也有可能传染给性伴。

如何清除HPV感染？

目前没有任何方法能彻底清除HPV。好在大多数生殖道HPV感染会自动消失，女性高危型HPV平均被清除的间为8个月，但有30%持续1年以上，9%持续2年以上。男性更容易自动清除。

HPV会引起癌变吗？

HPV与宫颈癌的发生密切相关，持续的高危HPV宫颈感染是宫颈癌的重要危险因素。已经发现50%左右的宫颈癌和高度不典型增生中有HPV16感染。近80%的宫颈癌中可检测出高危HPV16、18、31，33或45。但是HPV感染不会马上引起宫颈癌，通常发生于感染后数十年后。感染高危类型的HPV不仅增加生殖器癌的风险，而且头颈部癌的风险也增加。

尖锐湿疣可直接癌变，但比较罕见，癌变更常见于免疫抑制的患者（如艾滋病等）。

尖锐湿疣长什么样？

多数表现为菜花样、鸡冠状、乳头状、蘑菇状、肉刺状，但少数也可以表面光滑。大多数呈皮色、白色、粉红色或褐色，但少数可呈黑色。每个人皮损大小不等，数目不定。通常不痛不痒。除了外生殖器，尖锐湿疣还可累及宫颈、尿道或肛管，有些会引起排便和排尿困难。

哪些人容易得尖锐湿疣？

尖锐湿疣的危险因素有：1.性活跃，特别是多个性伴。2.免疫抑制的人（如患艾滋病、使用免疫抑制剂、糖尿病等）。3.男性包皮过长，男性包皮环切可降低感染HPV的风险。

如何确诊尖锐湿疣？

对于典型的尖锐湿疣，一般通过临床检查即可确诊。如果皮损不典型，则需要活检病理确诊。特别注意，如果出现以下情况则必须活检病理排除恶变，如反复治疗效果不好，特别是在免疫抑制的患者，皮损质硬、固定于下方组织，有出血、溃疡和异常的色素沉着等。

尖锐湿疣需要做HPV检测吗？

有一定帮助，但不需要常规做HPV检测。因为检测只能证明HPV的存在，不能证实皮损是尖锐湿疣，而且对治疗的选择也没指导价值。尽管如此，如果能明确感染的HPV类型（高危还是低危），对随访和预后有一定指导意义。

醋酸白试验有必要吗？

对诊断有一定帮助，但因为容易出现假阳性和假阴性，仅供参考。因为在有角化不良的皮肤疾病都有可能出现阳性，如银屑病、念珠菌病、正在愈合的上皮等，甚至表现为角化过度的扁平苔藓也会出现假阳性。而且醋酸白试验过程中会出现疼痛，所以目前越来越少使用这个方法了。

尖锐湿疣需要查梅毒、艾滋吗？

因为有尖锐湿疣，伴有其它性病的风险增加，最好做相关检查排除梅毒、艾滋、衣原体和淋球菌感染，避免漏诊延误治疗。而且在尖锐湿疣、HIV感染的治疗中也需要特殊消毒和处理。

尖锐湿疣需要和哪些疾病鉴别？

尽管典型的尖锐湿疣通过临床容易诊断，但有时需要与良性皮肤肿瘤或增生鉴别，如脂溢性角化、软纤维瘤（皮赘）、珍珠样丘疹、假性湿疹（前庭乳头瘤病）和异位皮脂腺等。还有其它性病，如传染性软疣、梅毒的扁平湿疣。有时需要与发生于生殖器部位的炎症性疾病鉴别，如光泽苔藓、扁平苔藓。特别要小心一些癌前或恶性疾病，如鲍温样丘疹病、巨大尖锐湿疣。

尖锐湿疣会自己消退吗？

尖锐湿疣常逐渐增多、增大，但也有些人会自然消退，据估计有三分之一的尖锐湿疣即使不治疗也可在４个月内消退。因为具体到某一个人无法确定，最好尽早治疗，避免贻误最佳治疗时机。

尖锐湿疣如何治疗？

主要治疗为清除可见的病灶或针对感染细胞诱发细胞毒效应，包括破坏病灶、抗增生和免疫调节，常用的方法有冷冻、激光、电凝，外涂三氯醋酸、鬼臼毒素、咪喹莫特等，治疗后复发率为20%-67%。配合光动力治疗复发率较低，一般在5%~15%。局部及全身用干扰素仅作为辅助治疗，不是首选。

孕妇尖锐湿疣会传染给胎儿吗？

在孕妇生产过程中有可能垂直传染给胎儿。孕妇的尖锐湿疣长的更快，病情更重，可能与孕妇细胞介导的免疫下降，病毒感染加重有关。如果尖锐湿疣的皮损影响到了产道，应及时治疗，理论上可减少新生儿出现“复发性呼吸道乳头状瘤”的风险，但也有研究认为即使治疗也不能降低垂直传染给胎儿的风险。

孕妇尖锐湿疣是否必须剖腹产？

目前尚不能证明剖腹产能减少HPV垂直传染给胎儿，尽管理论上有可能降低风险。而且剖腹产还有其他风险，一般不建议为了预防感染而选择剖腹产。但是如果外阴和阴道的疣体阻塞了产道，在产生过程中有可能会出现组织剥离和出血，引起难产，则可考虑剖腹产。

孕妇尖锐湿疣如何治疗？

手术、冷冻和激光治疗是安全有效的治疗方法，三氯醋酸也可用于孕妇，特别怀孕后期。禁用鬼臼树脂、鬼臼毒素、干扰素和5-FU等对胎儿有潜在毒性的药物。尽管有少量孕妇使用咪喹莫特乳膏治疗的病例报道，但一般不推荐使用。

尖锐湿疣诊疗指南

尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的以疣状病变为主的性传播疾病。该病传染性强，容易复发，需长时间反复治疗，严重影响患者的日常生活。

1.诊断

1.1诊断依据

流行病学：

有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史；或与尖锐湿疣患者有密切的间接接触史，或新生儿母亲为HPV感染者。

临床表现：

潜伏期：3周至8个月，平均3个月；症状与体征：男性好发于包皮、龟头、冠状沟、系带、阴茎、尿道口、肛周和阴囊等，女性为大小阴唇、尿道口、阴道口、会阴、肛周、阴道壁、宫颈等，被动肛交者可发生于肛周、肛管和直肠，口交者可出现在口腔。

皮损初期表现为局部细小丘疹，针头至绿豆大小，逐渐增大或增多，向周围扩散、蔓延，渐发展为乳头状、鸡冠状、菜花状或状生。损害可单发或多发。色泽可从粉红至深红（非角化性皮损）、灰白（严重角化性皮损）乃至棕黑（色素沉着性皮损）。少数患者因免疫功能低下或妊娠而发生大体积疣，可累及整个外阴、肛周以及臀沟，称巨大型尖锐湿疣。

患者一般无自觉症状，少数患者可自觉痒感、异物感、压迫感或灼痛感，可因皮损脆性增加、摩擦而发生破溃、浸渍、糜烂、出血或继发感染。女性患者可有阴道分泌物增多。

亚临床感染和潜伏感染：亚临床感染的皮肤黏膜表面外观正常，如涂布5%醋酸溶液（醋酸白试验），可出现境界清楚的发白区域。潜伏感染是指组织或细胞中含有HPV而皮肤黏膜外观正常，病变增生角化不明显，醋酸白试验阴性。

实验室检查：主要有组织病理检查和核酸检测。

病理学检查：乳头瘤或疣状增生、角化过度、片状角化不全、表皮棘层肥厚、基底细胞增生、真皮浅层血管扩张，并有淋巴细胞为主的炎症细胞浸润。在表皮浅层（颗粒层和棘层上部）可见呈灶状、片状及散在分布的空泡化细胞；有时可在角质形成细胞内见到大小不等浓染的颗粒样物质，即病毒包涵体；

核酸扩增试验：扩增HPV特异性基因（L1、E6、E7区基因）。目前有多种核酸检测方法，包括荧光实时PCR、核酸探针杂交试验等。应在通过相关机构认定的实验室开展。

1.2诊断标准

临床诊断病例：应符合临床表现，有或无流行病学史。

确诊病例：应同时符合临床诊断病例的要求和实验室检查中任一项。

2.处理

2.1一般原则

尽早去除疣体，尽可能消除疣体周围亚临床感染和潜伏感染，减少复发。

2.2治疗方案

外生殖器尖锐湿疣推荐治疗方案如下。

医院外治疗：

推荐方案为0.5%鬼臼毒素酊（或0.15%鬼臼毒素乳膏）：每日外用2次，连续3d，随后，停药4d，7d为一疗程。如有必要，可重复治疗，不超过3个疗程。或5%咪喹莫特乳膏，涂药于疣体上，隔夜1次，每周3次，用药10h后，以肥皂和水清洗用药部位，最长可用至16周。

医院内治疗：

推荐方案：CO2激光或高频电治疗、液氮冷冻、微波、光动力治疗；

替代方案：30%-50%三氯醋酸溶液，单次外用。如有必要，隔1-2周重复1次，最多6次；或外科手术切除；或皮损内注射干扰素。

使用冷冻头的液氮冷冻方法禁用于腔道内疣体的治疗，以免发生阴道直肠瘘等。30%-50%三氯醋酸溶液适宜治疗小的皮损或丘疹样皮损，不能用于角化过度或疣体较大的、多发性的以及面积较大的疣体。在治疗时应注意保护周围正常皮肤和黏膜。不良反应为局部刺激、红肿、糜烂、溃疡等。

2.3治疗方法选择

男女两性外生殖器部位可见的中等以下疣体（单个疣体直径＜0.5cm，疣体团块直径＜1cm，疣体数目＜15个）：以往一些指南主张外用药物治疗。

但国内很多学者不同意这种观点，一方面，1cm的疣体已经很大，15个以内的疣体已经很多，外用药物治疗不如物理治疗及时；另一方面，及早清除疣体，减少创伤面在尖锐湿疣的治疗上是一个原则，这点对减少复发尤为重要。男性尿道内和肛周，女性的前庭、尿道口、阴道壁和宫颈口的疣体，或男女两性的疣体大小和数量均超过上述标准者，建议用物理方法治疗或联合氨基酮戊酸光动力疗法治疗。

宫颈尖锐湿疣：

对宫颈外生性疣的患者，在开始治疗之前，需要确定HPV型别、明确CIN的等级、行脱落细胞学检查并且活检了解病灶是否存在癌变情况。宫颈外生性疣应请妇科专家会诊。确诊的低危型宫颈尖锐湿疣可采用CO2激光、微波等治疗方法，也可用30%-50%三氯醋酸溶液治疗。

阴道尖锐湿疣：

液氮冷冻治疗（不推荐用冷探头，因可能有阴道穿孔及瘘管形成的危险），也可选择高频电刀、C〇2激光、微波等治疗方法。

尿道尖锐湿疣：

液氮冷冻治疗或10%-25%鬼臼树脂安息香酊。疣体涂药，待其干燥，然后才能与正常黏膜接触。如有必要，1周重复1次。尽管对应用鬼臼毒素和咪喹莫特治疗尿道口远端疣的评估资料有限，一些专家还是主张在一些患者中应用这种治疗。光动力疗法在尿道尖锐湿疣的治疗上有独特的效果已被国内多项实验所证实。

肛周疣：

液氮冷冻治疗，或30%-50%三氯醋酸：只在疣体上涂少量药液，待其干燥时可见表面形成一层白霜，然后用或酸或液体中的酸液。有要，1-2周后重复1次，最多6次。手术治疗：部分肛周疣的患者同时伴有直肠疣，应进行直肠指检和（或）肛镜检查。直肠疣的处理应请肛肠科专家会诊。

光动力疗法：单个疣体直径＜0.5cm，疣体团块直径＜1cm者可直接采用光动力疗法治疗，超出以上疣体大小建议采用其他物理疗法联合光动力疗法治疗，合并有直肠疣时可单独采用光动力疗法配合柱状光源或采用物理方法联合光动力疗法治疗。

肛门内疣：

需性病和肛肠专科医生共同诊疗。肛门部疣有时伴发直肠黏膜疣，对肛门部疣的患者应常规检查直肠黏膜，可采用肛门指诊、常规肛镜、高分辨肛镜。

巨大尖锐湿疣：

多采用联合治疗方案。在治疗前需做病理活检明确组织是否发生癌变。首要的治疗是去除疣体，可以选择手术或者高频电刀切除疣体，然后配合光动力治疗或外用药物治疗。

亚临床感染：

对于无症状的亚临床感染尚无有效的处理方法，一般也不推荐治疗，因为尚无有效方法将HPV清除出感染细胞，且过度治疗反而引起潜在不良后果。处理以密切随访及预防传染他人为主。对于醋酸白试验阳性的可疑感染部位，可视具体情况给予相应治疗（如激光、冷冻）。有研究提示，光动力疗法可能对亚临床感染有效。

无论是药物治疗或物理治疗，可先作醋酸白试验，尽量清除亚临床感染，以减少复发。

3.特殊情况的处理

妊娠：

妊娠期忌用鬼臼毒素和咪喹莫特。由于妊娠期疣体生长迅速，孕妇的尖锐湿疣在妊娠早期应尽早采用物理方法如液氮冷冻或手术治疗。需要告知患尖锐湿疣的孕妇HPV6和11可引起婴幼儿的呼吸道乳头瘤病，患尖锐湿疣的妇女所生新生儿有发生该病的危险性，如无其他原因，没有足够的理由建议患尖锐湿疣的孕妇终止妊娠，人工流产可增加患盆腔炎性疾病和HPV上行感染的危险性。

患尖锐湿疣的孕妇，在胎儿和胎盘完全成熟后和羊膜未破前可考虑行剖宫产，产后的新生儿应避免与HPV感染者接触；必要时需请妇产科和性病科专家联合会诊处理。也可以外用三氯醋酸治疗。

合并HIV感染者：

由于HIV感染或其他原因使免疫功能受抑制的患者，常用疗法的疗效不如免疫正常者，治疗后也更易复发。依不同情况，可采用多种方法联合治疗，这些患者更容易在尖锐湿疣的基础上发生鳞癌，因而常需活检来确诊。

复发的病例：

少数患者尖锐湿疣皮损会多次复发，对于这些患者，目前尚无明确有效的疗法。使用激光治疗时应注意及早发现亚临床感染，治疗范围应超过皮损2mm，深度达真皮浅层。去除可能的病因，如同时存在的其他感染。在广泛、彻底去除疣体后，局部使用光动力疗法或咪喹莫特治疗，可降低复发率。

4.随访

尖锐湿疣治疗后的最初3个月，应嘱患者至少每2周随诊1次，有特殊情况（如发现有新发皮损或创面出血等）应随时就诊，以便及时得到恰当的临床处理。同时告知患者注意皮损好发部位，仔细观察有无复发，复发多发生在最初的3个月。3个月后，可根据患者的具体情况，适当延长随访间隔期，治疗后6月。

5.预防

使用安全套可以降低生殖道HPV感染的危险性，也可以减少HPV感染相关疾病（即尖锐湿疣或宫颈癌）的危险性。但是HPV感染可以发生在未被安全覆盖或保护的区域如阴囊、阴唇或肛周。

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