导读：

据调查数据显示：全球每年约

460-680

万人死于脑血管病。而我国则是脑卒中最高发的国家之一，也是世界上脑血管病患者最多的国家。

截止到

2017

年，我国现患脑血管病人数约

600

万，每年新发病例数约

150-250

万，每年死亡人数约

100-150

万。即使抢救成功幸存下来的脑血管病患者，也有

75%

的患者遗留下偏瘫、智力障碍、生活不能自理等后遗症。特别是对于中老年人，脑血管疾病已成为健康的

第一杀手

如今，脑血管病已经成为人们最最害怕的疾病之一，有的人甚至声称：

宁可心梗快速的死去，也不愿意脑梗受尽无限苦难再慢慢消亡

，这是因为，脑梗具有高患病率、高病残率、高病死率和高复发率的特点。

脑卒中，可以分为出血性卒中和缺血性卒中，其中约

85%

为缺血性卒中，缺血性卒中年复发率高达

27.7%

，存活的卒中患者中

44%

为复发患者。脑卒中在今天已成为了我国巨大的医疗和经济负担，一家有一人患卒中，全家一起受拖累，再多的钱财和精力都能被它消耗的干干净净。

据权威统计显示：我国家庭因疾病（主要为脑卒中和癌症）返贫率高达

70%-80%

，也就是说：没得病之前你们家可能是小康之家，一旦患上卒中或癌症会因治疗、康复、照顾病人等耗尽你家中所有资本和财富而成为贫困户！所以，我们敬爱习近平主席才发出：

没有全民健康，就没有全民小康

的严重警告。

缺血性脑卒中的危险因素分为可预防性和不可预防性危险因素

。前者包括高血压、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、营养状况、肥胖、吸烟、酗酒和体育锻炼等；后者包括性别、年龄、种族和遗传因素。

有效的二级预防是减少缺血性脑卒中复发和死亡的最有效手段

什么是二级预防？

二级预防，又称

预防（即

早发现、早诊断、早治疗

）。有针对性的对某一类发病期的疾病（如肿瘤、心脑血管疾病、心理疾病、糖尿病等）所进行的阻止病程进展、防止蔓延或减缓发展进程的一些主要治疗措施。简单点说，就是

疾病指征性症状的预防干预（对症治疗）

。其服务对象，就是具有了某一类疾病早期表现或指征性症状等表现因素，但尚不符合诊断标准的每一个个人，根据具体实际情况，应用可利用的资源，有的放矢地针对某一类重大疾病，开展预防性治疗干预。

缺血性脑卒中预防性危险因素的干预策略！

、高血压的预防与治疗：

研究表明，

高血压是脑卒中极为重要的独立危险因素，二者之间的关系是连续一致、持续存在的

。高血压作为脑血管病诱发因素之一，血压越高、脑卒中风险越大，早期治疗高血压可明显降低脑卒中发病率。《中国高血压防治指南

2010

》指出，血压与脑卒中发病率呈对数线性关系，基线收缩压每增加

10mmHg

，脑卒中相对危险即增加

49%

，舒张压每增加

5mmHg

，脑卒中相对危险即增加

46%

；高血压对亚洲人群脑卒中发病率的影响程度约是西方人的

1.5

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南

2014

》建议，对于发生缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的患者，目标血压应控制在

≤140/90mmHg

；对于合并糖尿病、慢性肾病的患者，其目标血压应控制在

≤130/80mmHg

。美国心脏协会（

AHA

美国卒中协会（

ASA

2014

年脑卒中二级预防指南指出，对于近期发生腔隙性梗死的患者合理的降压目标，是收缩压

<130mmHg

。降压治疗可选择单药或联合用药，并根据个体化原则制定治疗方案。

缺血性卒中的高血压病患者二级预防推荐意见：

、既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中患者，发病数天后如果收缩压

≥140mmHg

或舒张压＞

90mmHg

，应启动降压治疗。

、既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗。

、降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值，应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者三方面因素。

、血糖异常的预防与治疗：

缺血性脑卒中患者糖代谢异常的患病率非常高，

糖尿病和糖尿病前期（空腹血糖异常和糖耐量异常）是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素

，临床医师应提高对缺血性脑卒中患者血糖管理的重视。

糖尿病是脑卒中的独立危险因素，糖尿病患者发生缺血性卒中的概率为正常人的

2-3

倍。缺血性卒中患者的预后与血糖水平密切相关，因此控制血糖在缺血性脑卒中二级预防中显得十分重要。

AHA/ASA2014

《脑卒中二级预防指南》建议，缺血性脑卒中患者发病后均应接受空腹血糖、糖化血红蛋白监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病。

对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和药物干预能减少缺血性脑卒中事件的发生，推荐将糖化血红蛋白治疗目标为＜

降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖控制目标，同时还要警惕低血糖事件带来的危害。缺血性脑卒中患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理。美国糖尿病协会推荐，糖尿病合并高血压患者，可以选择血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素

受体阻断剂。

、血脂异常的控制：

积极降低胆固醇预防脑卒中研究结果显示，

总胆固醇（

）和低密度脂蛋白胆固醇（

LDL⁃C

）水平升高与缺血性卒中密切相关。

他汀类药物能够降低缺血性卒中发病率，首选此类药物控制高脂血症已成为共识。

血清总胆固醇

>6.24mmol/L

者易发生脑卒中；发生过脑卒中的患者，应将低密度脂蛋白胆固醇降至

<2.60mmol/L

或使其下降幅度达

30%-40%

；对于伴多种危险因素，如冠心病、糖尿病、粥样硬化斑块形成的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者（视为极高危

类人群），应将低密度脂蛋白胆固醇降至

<2.1mmol/L

或使其下降幅度

>40%

；对于存在颅内外大动脉粥样硬化易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者（视为极高危

类人群），无论是否伴血脂异常，均推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，应将低密度脂蛋白胆固醇降至

<2.10mmol/L

或使其下降幅度

>40%

新指南对于卒中患者推荐高强度他汀治疗：

对于非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（

TIA

）患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险，有证据表明，当

LDL-C

≥50%

LDL≤1.8mmol/L

时，二级预防更为有效。

LDL-C≥2.6mmol/L

的非心源性缺血性卒中或

TIA

患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低卒中和心血管事件的风险。

LDL-C

2.6mmol/L

的非心源性缺血性卒中或

TIA

患者，目前证据不足，推荐强化他汀类药物治疗。

由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率

70%-99%

）导致的缺血性卒中或

TIA

患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险，推荐目标值为

LDL-C

1.8mmol/L

颅外大动脉狭窄导致的缺血性卒中或

TIA

患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险。

抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中二级预防中的应用

抗血小板药物是脑卒中二级预防中必不可少的环节，也是迄今研究证据最多、最充分的一类药物。

包括：阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、西洛他唑等。中药主要是活血化瘀、补益气血、通经活络（如：三七、西洋参、丹参、银杏叶等）。

对非心源性栓塞性缺血性脑卒中患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生。阿司匹林

(50-325mg/d)

或氯吡格雷

(75mg/d)

单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为

75-150mg/d

，阿司匹林

(25mg)+

缓释型双嘧达莫

(200mg)2

或西洛他唑

(100mg)2

，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性基础上进行个体化选择。

总结：

随着生活水平的提高和老年患者比例的增加，针对我国脑卒中具有较高复发率的特点，我们应充分重视缺血性卒中的二级预防

。抗血小板、他汀类和抗高血压药物是缺血性脑卒中二级预防的三大基石。临床实践中要遵循适度和个体化选择合理的药物治疗。规范的二级预防可以有效减少缺血性脑卒中复发。

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