“黄晶·凝心聚力谋发展继往开来创新篇，[524].医师报,2017-11-9（19、20、21）”

近期，中国医师协会中西医结合分会肛肠病学专家委员会第五届学术论坛在石家庄召开。

会议期间召开了常委会扩大会，换届预备会。换届预备会由刘龙涛秘书长主持，通过表决一致通过了第二届肛肠专业委员会组成人员名单。贾小强教授连任肛肠专业委员会主任委员，并对第一届委员会的工作进行了总结。

刘龙涛教授

“第一届肛肠专委会，团结进取，注重学术，务实创新，成绩斐然，受到了普遍好评，是非常优秀的专委会。”中

国医师协会中西医结合分会刘龙涛秘书长

代表陈可冀会长对第一届肛肠病学专家委员会成立四年来的工作给予了充分肯定，还对新一届专委会今后的工作提出了指导意见和期望。

开幕式上，颁发“特殊贡献奖”，对为肛肠病学专家委员会的建立和发展做出重大贡献的三位老专家进行了表彰；后颁发了“2017年手术视频大赛奖”和“2017学术论文大赛奖”，以鼓励在临床与科研中表现优秀的学者。

开幕式现场

中国医师协会中西医结合分会肛肠病学专家委员会贾小强主任委员

推进学术创新

重视人才培养

贾小强教授

中国医师协会中西医结合医师分会肛肠病学专家委员会是在陈可冀会长等领导的关怀下，于2013年12月14日正式成立。现已走过了4个春秋，值此换届之际，《医师报》特邀主任委员贾小强教授，畅谈4年来工作总结与经验。

学术会议促学术进步

贾小强介绍道，专家委员会自成立以来，包括成立大会和现在召开的石家庄会议，共主办了五次学术会议，协办了两次学术会议。

第一届选举产生了第一届肛肠病学专家委员会，标志着专委会正式诞生。第二届会议是依托中国中西医结合医师大会，作为其分论坛举办。当时，分会场成为该次大会中注册人数、参会人数、演讲专家人数最多，学术活动时间最长，最活跃的一个分会场，受到了上级学会领导的表扬。

第三届以“开创肛肠行业特色专家平台，提高肛肠医师基层服务能力”为主题，以“突出特色、传承创新、合作发展、共创未来”为主旨，对肛肠疾病的中医、西医、中西医结合诊疗新技术、新思路、新探索进行了深入而广泛的研讨，尤其是着重交流了肛肠科微创技术的实践与创新。

第四届以“汇聚中西共识，继承弘扬创新”为主题，来自全国各地的近500名肛肠疾病方面的专家、学者齐聚北京，共同探讨中西医结合肛肠病学的新理论、新技术和新成果。此次大会的一个亮点是建立青年部，青年部作为学会的后备力量，将为学会的发展储备有生力量。

“今天我们齐聚石家庄，召开第五届肛肠学术论坛，本次大会以“凝心聚力谋发展，继往开来创新篇”为大会主题，全面展示我国中西医结合肛肠病学研究的最新成就。”贾小强教授自豪地介绍。

另外，专委会还非常关心专业内新技术的进展，先后两次与湖南省医学会结直肠肛门外科学组等联合主办了全国肛肠外科新技术新进展研讨会。

贾小强会长指出，专委会自诞生之日起，始终将以开展学术活动为中心，以服务会员为己任，以促进学术发展为目标，重学术、重发展，不断提升专委会在凝聚共识，辐射基层方面的职能，贴近临床实践，着眼热点及疑难问题，充分沟通交流，努力为肛肠学科建设服务，为人民健康服务。

教学培训加强人才队伍建设

贾小强介绍，教学培训是肛肠专家委员会的主要工作之一，除学术会议上的学术讲座外，还下到各省市进行对口支援、临床会诊、技术培训。先后在基层医院举办学术讲座20余次，培训学员200多人次。

“我相信，新一届委员会一定会在学会建设和发展上步子迈的更稳、发展速度更快、取得的成果更多。”贾小强表示，让我们携起手来，为把肛肠专家委员会建设得更加美好而共同努力奋斗!共同祝愿肛肠病学专家委员会明天更美好！

便秘专题

直肠无力性便秘中医诊治策略与思路

▲中国中医科学院西苑医院贾小强

无力性便秘的重要特点是大便不畅，多数情况下是大便并不干结，而无力排出，粪便在直肠内形成堆积。

畅舟通便四步助力

中医在治疗便秘上有“增液行舟”的理论，不仅可用于津亏肠燥之证，同样对无力性便秘的治疗有指导作用。我们在理解和运用增液行舟理论时，不能狭隘理解为仅仅强调应用滋阴生津药，而应从畅舟通便的高度去认识。一是看肠蠕动是否有力，治疗应该增强肠道的传输能力，补益中气，温补肾气，宽肠理气是重要治法；二是看肠道津液是否充足，要增加肠道的滑润度，应养阴润燥，养血润肠；三是看肠道管腔是否存在器质性病变，如通过中药硬化剂注射或中医结扎方法，消除直肠前壁膨出的囊袋，上提肠腔内堆积的松弛的粘膜等；四是看粪便是否过于干硬，可通过纠正不良饮食习惯改变大便质地。

以升促降以升促通

“六腑以通为用，以降为顺”许多临床医师误以为应用下气通腑、苦寒泻下治疗。笔者认为，这里的“通”，治疗上在于恢复腑气的传导输送能力，主要指恢复肠道自身的排泄功能。这里的“降”在治疗中以升促降，以升促通。临床用药切不可将“通和降”简单的理解为“泻和下”。

综合治疗内外结合

在临床针对中药口服效果较差，局部病理改变较严重的病例，采用多种手术方法治疗取得良好的疗效。主要的手术方法是消痔灵硬化剂直肠粘膜下注射术加中医结扎法。除口服和手术方法治疗外，针对无力性便秘还有针灸、脐疗、耳穴压豆、保留灌肠、气功导引、心理治疗等等。

重度便秘的临床诊断原则

▲成都肛肠专科医院杨向东蓝海波魏雨

杨向东

符合中度便秘诊断标准，伴有精神心理障碍者均属于重度便秘，可以由轻度Ⅱ型转变而来，或者由中度转变而来。根据精神症状的严重程度又分为A期和B期。

A期：

患者存在焦虑、抑郁等精神症状，但症状较轻；自知力完好；社会功能完整，或社会功能轻度受损：生活自理，人际交往正常；工作感到吃力，但尚能胜任，能基本胜任家庭职责；未查及明显精神病性症状，尚处于焦虑症、抑郁症等精神疾病前期。

B期：

患者存在焦虑、抑郁等精神等精神症状，且症状较重；自知力不全；社会功能严重受损：生活不能自理、不能胜任工作或家庭职责；查及明显精神病性症状；已符合焦虑症、抑郁症、精神分裂症等疾病的诊断。

临床策略：

重度便秘必须慎重手术。因患者均有不同程度的精神心理障碍，便秘外科手术的风险较高，并且手术只能解决结肠的解剖与形态学结构，无法解决慢性便秘继发的精神心理障碍等中毒性损害。故施行外科手术需要建立多学科诊疗模式，除了需要具备熟练的外科手术技巧外，还应具备较强的中医临床能力，配置专业的精神心理学评估和干预小组，共同完成整个治疗方案。

第二届专家委员会部分领导成员合影

生物反馈+艾灸治疗盆底功能障碍型便秘

▲浙江省立同德医院结直肠肛门疾病诊治中心崔焌辉

崔焌辉教授

盆底松弛综合征的临床表现包括：直肠前突、直肠粘膜脱垂、会阴下降、盆底疝等多症状重叠。

过去一直认为直肠前突是出口梗阻型便秘的主要原因，近年认为直肠前突是引起出口梗阻性便秘的诸多因素之一，重度直肠前突是盆底松弛的一种表现，其潜在并发的盆底解剖学异常才是导致便秘的主要原因。

补气健脾法治疗低排便压伴有会阴下降的便秘患者。补气健脾的治疗思路不仅仅是加强肠周平滑肌肉组织的收缩蠕动，又对肛门直肠外括约肌等骨骼肌选择性兴奋作用下，纠正用力排便时排便压过低的情况。该方法可能成为今后研究的方向。

生物反馈加艾灸疗法治疗盆底松弛综合征效果明显，是通过艾条或艾柱，借助点燃后的热力给人体穴位以温热刺激，达到治病防病的一种方法。对低排便压组患者，生物反馈治疗1个疗程无明显改善者，笔者采用生物反馈联合艾灸腹部穴位继续治疗2个疗程。取穴：天枢、关元、中脘、神阙、气海。结果发现，治疗前后相比，便秘评分依次降低，排便费力症状不断改善。

直肠排便压测定对盆底异常解剖的诊断具有高度敏感性。低排便压与会阴下降显著相关，高排便压患者的骶直分离发病率更高。高排便压出口梗阻性便秘患者生物反馈疗效更佳。生物反馈结合艾灸关元、天枢等穴位对出口梗阻性便秘伴会阴下降有显著改善，可能通过温热刺激传输经络对肛提肌等骨骼肌的兴奋作用。

直肠脱垂专题

中西医结合三联法解决直肠脱垂难题

▲北京中医药大学东方医院张燕生

张燕生教授

直肠脱垂是肛管、直肠粘膜或直肠全层、甚至部分乙状结肠位置下移，脱出肛门外的一种疾病，又称肛门直肠脱垂。中医称脱肛或截肠症。临床表现主要是由直肠粘膜脱出引起的一系症状，如肛门坠胀、肛门潮湿、粘膜充血水肿糜烂、排便异常等。

中西医结合经会阴直肠内外注射消痔灵注射液、直肠黏膜柱状缝合及肛管或肛门紧缩术，治疗各种类型的直肠脱垂近百例无复发，无不良反应

其方法简单，易于掌握，疗效较好，适宜基层医院推广应用。现将肛管或肛门紧缩术详细介绍如下：

该法适用于完全性直肠脱垂伴肛管松弛、括约功能不良者。

可用鼠齿钳夹住肛门缘3、9点皮肤对拉，钳夹的前方能容一横指（直径2cm）通过，后方即为要游离的皮瓣范围。

首先自肛缘至尾骨之间作一“V”字形切口，其边长约5cm，皮下用剪刀由远端向肛缘行浅部游离皮瓣并分离出外括约肌皮下部和浅部。用4号丝线将皮下部和浅部肌肉纵形间断缝合3~4针，使松弛的夹角变小并紧贴直肠。

后用碘伏湿敷创面，再用盐水冲洗并止血后，用1号丝线缝合切口。待缝至肛缘时，再于齿线向下与原切口作一“∧”字切口，只切至皮下，最后将“V”“∧”两个切口会合成梭形，然后继续由外向内缝合，直至切口顶端。

待缝合后的肛管仅可容一横指（直径2cm）通过即可，直肠内放橡胶管经肛门接入无菌引流袋，肛门外用塔形纱布盖护，并用人字胶布固定。也可用丝线圈埋于肛门皮下，紧缩肛门。

术后注意事项

①禁食3天，每天按人体需要补液并给予抗炎治疗。

②3天后开始进流食，5天后进半流食，7天后给普食。

③缝合的伤口每天用碘伏清洁消毒，以防止渗出物污染伤口。引流袋每日更换。

④术后3天内有低热，体温多在38.5℃以下。若持续高热，要检查肛管、直肠伤口有无严重感染发生，并及时处理。

⑤排便后可用却毒汤或1:5000高锰酸钾溶液坐浴后，再用碘伏消毒缝合的伤口并包扎之。

⑥若术后5天仍未排便，可给予润肠丸1丸，每日2次，以防止便秘发生。

⑦术后7天拆除肛门及肛管伤口缝线，并每日用痔消炎膏纳入肛内换药。

⑧若肛门及肛管伤口有感染者，应及时拆除缝线，使其引流通畅，每日换药至愈。

直肠脱垂最佳疗法：

注射疗法

▲山东中医药大学附属医院黄乃键史学文

史学文教授

直肠脱垂的实质是直肠与直肠套叠，其脱垂平面较低且较为恒定，即在直肠壶腹部。笔者根据多年临床实践，总结其最佳治疗方法是注射疗法，即在直肠黏膜下主要是直肠左右两侧壁黏膜下注射适宜浓度较多量的硬化剂，并总结出一套有效的治疗方法，分享如下：

药液制备

所用明矾为纯明矾，常用浓度为6%~10％。制液时加枸橼酸钠稳定剂，用15磅压力15min。如高压后发生沉淀，则弃用。

注射方法

注射时于左或右中位距肛缘约1~2cm处刺入，进针一般4~7cm，回抽无血，缓慢注入药液，约注入2/5，然后退针向外继续注完。

轻症患者，只注射左、右中位也可治愈。如重症患者，也可采用一点刺入多处注药的方法，即行扇形注药。其用量如7％浓度，成人一般为20~60ml。其中，20~30ml为中等偏低量，60ml为中等偏高量,个别患者曾用至80ml和100ml，也无不良反应。

注毕可按揉注射区，如注药量较多，该区黏膜膨隆突起，应按揉至平坦，以使药液浸润较大面积。

最后将一裹有硬橡皮管的凡士林纱卷放入肛管直肠腔中，以压迫固定。所用纱卷的粗细应据肛肠腔道大小和肛门松弛程度而定。一般成人所用，其直径约3~4cm，小儿适当减细。为了不使该填塞物进入直肠上段而造成取出困难，可先在橡皮管一端穿一粗丝线，将线留置肛外扎于敷盖的敷料上。注射次数，一般一次即可成功，必要时可注射2次。

注射前后处理

术前1日进软食，注射当日饮食略加限制。必要时控制大便2d。注射前清洁灌肠2次，一般于手术日前晚用温生理盐水800ml灌肠，注射前3~5h再灌500ml左右。注射后卧床休息1~2d，全身或局部如有不适，应及时处理。纱卷压迫，有助于固定，对疗效有一定影响。

立体四重术式治疗

完全性直肠脱垂

▲河北省中医院高记华

高记华教授

直肠脱垂的病理解剖改变有肛提肌分离、Douglas陷凹加深、直肠与骶骨分离呈垂直状态、乙状结肠冗长、肛门括约肌松弛等。

通过长期临床实践，根据直肠脱垂的多层次的机体组织退化、松弛的病理改变而设计使用的一种自上而下、自下而上、自里而外、自外而里的立体固脱术式。以直肠粘膜点状缝扎术、直肠粘膜吻合器环切吻合术、双层注射术、肛门环缩术四步构成的立体四重固脱术式。

直肠粘膜点状缝扎术

利用可吸收线将直肠上段黏膜层与肌层缝扎固定，形成无菌性炎症，使其不再分离下移；

直肠粘膜吻合器环切吻合术

可以将松弛脱垂的直肠粘膜环形切除3-5cm，深度可达浅肌层，钛钉可将粘膜层与部分肌层钉合向上提拉了松弛的粘膜层，起悬吊固定作用。从而有效的缩短了肠管，减轻了脱垂。

直肠粘膜及周围间隙消痔灵注射

使直肠粘膜及各层次粘连，缓解脱垂。直肠外壁与周围系膜及骶前尾骨前组织粘连，加固了直肠及肛尾韧带与周围组织的联系，改善了直肠和骶骨的分离状况，减轻了腹压对直肠的直接压迫。

肛门环缩术

根据肛门括约肌的生理结构，利用特殊材料沿内外括约肌间沟环形紧缩肛门，炎症反应使局部形成瘢痕，

缩小肛门直径的同时加强了括约肌的功能，从而有效的阻止了直肠脱垂的发生。

经过近十年200例立体四重术式的临床应用，总结其优势有四点：疗效确切，术后复发率低；不用开腹，减轻了手术对患者的创伤，避免了经腹手术所致的副损伤的可能性，减少了其它严重并发症；对患者身体素质要求低，有良好的耐受性，扩大了诊疗范围；本术式操作相对简单易行，便于在基层医院开展。

肛瘘专题

挂线疗法治疗高位肛瘘

▲河南省中医院肛肠科席作武

席作武教授

复杂性肛瘘是指有两个以上瘘管，临床依据其有两个以上外口，或瘘管较长并弯曲的肛瘘，如通常说的马蹄或半马蹄型肛瘘即是这种类型。

手术时借助亚甲蓝染色可以引导术者沿染色方向切开或挂线引流，应该说借助亚甲蓝染色依然是临床手术治疗复杂性肛瘘的一种简便易行的方法，当然，探针或血管钳的探查在手术治疗的过程中应该是贯穿始终的。

挂线疗法是中医治疗肛瘘的传统方法，我们在前人的基础上，灵活应用并多方面改进，形成了治疗复杂性肛瘘独有的一整套方法，治疗复杂性低位肛瘘，我们采用切开引流加虚线引流相结合。

低位复杂性肛瘘瘘管管道跨过肛门括约肌较少者可以直接切开引流，跨过肛门括约肌较厚较多者可以部分切开引流和挂虚线相结合，挂虚线引流也一定要保持引流通畅。

高位复杂性肛瘘是高位肛瘘顶端直肠壁较薄者直接穿透挂橡皮筋线；高位肛瘘顶端直肠壁较厚者不挂线，直接旷置引流。外口及齿线以下部分应尽量扩大切口，也就是外口及齿线以下部分切口要足够大并要保持引流通畅，内口以上部分旷置引流，可以达到旷置的高位肛管直肠环以上部分和内口及齿线以下部分同步愈合。这样既能彻底治疗复杂性肛瘘，充分保护肛门括约肌，最大限度保护了肛门功能，降低了复发率。

治疗高位复杂性肛瘘应

精准评估、内外兼治、顺势而为

▲上海中医药大学附属曙光医院肛肠科杨巍

杨巍教授

高位复杂性肛瘘作为世界公认的难治性疾病，一旦患病，将严重影响患者的身心健康和生活质量。

提倡“内外兼治”的中医整体观念

笔者发现肛周脓肿和肛瘘术后的患者,多以热毒壅盛、湿热下注为主,故治则多用清热解毒,利湿排脓。创制肛痈方内服加外洗“箍围护场”治疗肛周脓肿及肛瘘继发感染，替代抗生素，防止遗留僵块，缩短病程。

术后服用此方,减轻疼痛,软化创口周围硬结,加快炎症吸收。且部分患者术前小便不畅问题也得以解决。

遵循“常中有变、顺势而为、

顺藤摸瓜、

步步为营”治则

肛瘘虽为肛肠疾病中较为常见的一种，有一定的规律可循，但不同患者肛瘘走行及瘘管形态却千变万化，此谓“常中有变”；

在制定手术方案的时候应根据患者肛瘘是高位或低位、单纯或复杂来进行个体化手术创面设计，更要顺应疾病发展规律，顺应局部解剖结构，顺应病情预后转归，创造最佳手术时机，此乃“顺势而为”。

而“顺藤摸瓜”即是指在手术过程中应顺着肛瘘瘘管的走向一步步剥离瘘管（藤）直至找寻到内口（瓜）的位置，连“藤”带“瓜”一并切除才可治愈。

最后，也是最重要的一点，在手术过程中对组织的每一次分离、每一次切割均应小心谨慎。

需要注意有无支管及残腔的残留，注意要尽可能减少损伤，在清除病灶与保护功能之间找到平衡，使患者的利益得到最大化，特别是高位复杂性肛瘘不应强求一次根治，充分体现“步步为营”手术策略。

藏毛窦专题

藏毛窦的手术治疗应遵循个体化原则

▲江苏省中医院史仁杰

史仁杰教授

藏毛窦以骶尾部正中附近有窦口，病程缓慢，囊腔内藏有毛发为特征。目前把骶尾部臀间裂的软组织内形成的一种慢性窦道或囊肿或瘘管统称为藏毛窦。

手术是治愈藏毛窦的最有效手段。手术的基本目的是将藏毛窦的窦道或瘘道或囊壁切除，根据对切除病灶后创面处理方式的不同，而分为开放引流术、袋形缝合术、创面直接缝合术、转移皮瓣缝合术等不同的术式。

藏毛窦应采用个性化的手术方案进行治疗，由不同的术式有各自的优缺点和适应证决定的。

病灶切除创面开放引流术是治疗藏毛窦最简单、有效的术式，几乎适用于所用病例，特别是病灶范围广、分支多、窦道深、多次手术后易复发的患者。

袋形缝合术是在切除藏毛窦的病灶后，根据创面深浅用3号可吸收缝线将创缘皮肤与创面底部缝合，以缩小创面。病灶切除创面直接缝合术后适合于病灶较小，切口张力小者。

病灶切除转移皮瓣缝合术适用于切除病灶后切口张力大的患者。最近两项随机对照研究对Limberg和Karydakis两种皮瓣技术进行了比较，发现两者临床效果相当，其中一项研究中Karydakis皮瓣技信的感染率更高，但更易掌握、疗效更好。

此外，目前文献还有报告用病灶切除敞开创面联合邮票植皮术、病灶切除臀大肌转移皮瓣缝合术、病灶切除＋封闭负压引流术等术式治疗藏毛窦的，但都是个案报道，还有待进一步观察。

总之，藏毛窦手术术式的选择不应局限于某一术式，选择适合患者、损伤小、治愈率高、痛苦小的术式很有必要，也十分重要。

学科建设

整合盆底医学须组建多学科诊疗团队

▲西安马应龙肛肠医院院长毛宽荣

毛宽荣教授

盆底是一系统控制的功能整体，在医学整体观和盆底整体理论指导下，分成前盆腔尿道膀胱、中盆腔阴道子宫、后盆腔肛管直肠。这一跨时代的整合盆底创新理念，使原有的三个学科紧密合作又各有侧重，并不断吸纳不同专业背景，使盆底疾病的内涵不断充实。随着对盆底疾病的深入研究和对人体整体观的细致把握，因盆底功能障碍而出现的便秘、大便失禁、盆底痛等疾病的病因及解决方法也会在盆底以外找到突破口。因此，多学科、多专业合作共建一整套标准化盆底病诊疗体系是肛肠专业需要研究和解决的课题。

贾小强会长特别强调，通过学会不断研究、探索、总结，对盆底病诊断治疗要形成一套完整的思想认识体系。号召各医院组建多学科团队（MDT），整合肛肠、妇科、泌尿、针灸、医技、心理等多学科技术力量和知名专家，积极组建盆底病诊疗中心，即便秘治疗中西医结合康复团队。实现专业检查系统化，便秘诊断标准化、手术治疗微创化，综合治疗科学化，全面建立从预防到治疗，从非手术到微创手术的诊疗体系，加大对盆底功能障碍性疾病的研究和治疗。

可以预言，随着盆底疾病临床研究的深入，国际间的合作日益频繁，各领域的专家逐渐达成共识，许多原发性或原因不明的肛管直肠疑难疾病的诊断和治疗，必将获得突破性进展。以盆底病患者为中心，以患者的治疗结果为导向，以多学科合作为基础，为患者提供连续的综合诊治过程，这就是我们中国医师协会中西医结合医师分会肛肠病学专家委员会最专业优势。

颁奖典礼

中国科学院陈可冀院士、四川省中医院曹吉勋教授和河南中医学院第一附属医院张东岳教授荣膺“特殊贡献奖”。同时，大会颁发了“2017手术视频大赛奖”和“2017学术论文大赛奖”。

特殊贡献奖合影

2017年手术视频大赛奖

2017学术论文大赛奖

《医师报》11月9日19、20、21版

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编辑、排版：《医师报》毕雪立

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