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文章来源:中华骨科杂志,2015,35(08):854-858

作者：宗雅琪雪原赵莹林威丁怀荣何冬李志阳唐炎铭王一

探讨抑郁对脊髓型颈椎病后路减压手术疗效的影响。

2006年10月至2011年10月接受后路椎板切除或椎板成形减压手术的脊髓型颈椎病患者396例纳入研究，男132例，女264例；年龄39~84岁，平均60.2岁。术前按贝克抑郁量表（Beckdepressioninventory，BDI）评分将患者分为抑郁组与非抑郁组，两组患者年龄、性别、吸烟情况、症状持续时间、工作情况（是否从事当前工作）的差异均无统计学意义。术后影像学评价指标包括脊髓膨胀面积、脊髓后移距离、颈椎曲率指数；临床疗效评价指标包括日本骨科协会（JapaneseOrthopedicAssociation，JOA）评分、颈椎失能指数（neckdisabilityindex，NDI）、疼痛视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）及BDI。术后1.5个月对两组患者上述指标进行评价，并进行统计学分析。

全部396例均获得随访，随访时间24~50个月，平均32个月。抑郁组与非抑郁组术后颈椎曲率指数下降分别为7.1%±2.1%和6.8%±1.5%、脊髓膨胀面积分别为（130.9±7.0）mm

和（150.8±5.2）mm

、脊髓后移距离分别为（5.7±1.2）mm和（6.2±0.8）mm，差异均无统计学意义。抑郁组与非抑郁组患者术后JOA评分分别提高（1.42±0.56）分和（6.76±3.12）分，差异有统计学意义；NDI分别下降7.31±2.18和21.11±11.36，差异有统计学意义；VAS评分分别下降（16.08±19.76）分和（23.85±20.79）分，差异有统计学意义。抑郁组与非抑郁组患者术后BDI评分均有所改善，但与术前比较差异均无统计学意义。

术前抑郁状态对脊髓型颈椎病后路减压术后的功能恢复、伤残指数下降及疼痛缓解有不良影响。

脊髓型颈椎病是颈椎病中最为严重的类型，是非创伤性瘫痪的主要原因之一，也是引起老年患者脊髓功能损害的最常见原因。随着人均寿命的提高及老龄化加重，需要治疗的脊髓型颈椎病患者将逐年增加

。手术是解决脊髓压迫的主要方法，特别是对中重度或保守治疗无法缓解的脊髓型颈椎病患者。手术方式包括前路减压和后路减压，后路减压为基础术式，应用也最为广泛，是治疗多节段脊髓压迫的最佳选择。经过脊髓减压手术，多数脊髓型颈椎病患者可以获得满意的疗效，但仍有部分手术成功的脊髓型颈椎病患者预后欠佳。既往研究证实多种因素可影响手术疗效

，如症状持续时间、年龄、外伤史等。也有一些因素尚不明确，如MRI脊髓高信号对术后疗效的影响仍存在争议

。部分术后恢复较差的患者不能用上述因素进行解释，因此影响手术效果的因素还需我们继续探究。

抑郁是重要的全球性公共卫生问题，不仅因为其相对较高的发生率（2%~15%），还因为常与器质性残疾相关

。抑郁是骨骼肌肉痛的常见并发症，抑郁患者较非抑郁患者表现出更多的躯体症状。有研究表明抑郁的发生率在手术患者中比普通人群高1.5~2.5倍

。心理筛选测试已应用于脊柱疾病的研究，用以分析心理因素是否能预测脊柱疾病的疗效，并且已经证实抑郁会影响腰椎管狭窄患者的术后效果

目前还没有研究关注颈椎术后疗效与抑郁的关系。本研究采用前瞻性队列研究方法，比较抑郁和非抑郁患者的日本骨科协会（JapaneseOrthopedicAssociation，JOA）评分、颈椎失能指数（neckdisabilityindex，NDI）及疼痛视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS），旨在探讨：（1）抑郁是否对脊髓型颈椎病后路减压术后的功能恢复、伤残指数下降及疼痛缓解产生不良影响；（2）导致这些不良影响的原因；（3）如何避免这些不良影响及以后的治疗方向。

资料与方法

一、纳入及排除标准

纳入标准：（1）有明确脊髓受压的影像学证据；（2）有四肢运动、感觉功能障碍和（或）颈肩痛，且进行性加重；（3）保守治疗不能缓解。

排除标准：（1）脊髓型颈椎病合并肿瘤、感染、外伤、先天畸形，有颈椎手术史及慢性系统性疾病如风湿性关节炎、神经退行性疾病；（2）不能完成调查的认知障碍者或不能合作者；（3）体内有金属物体不能接受MR检查者。

二、一般资料

2006年10月至2011年10月在我院接受颈椎后路减压的脊髓型颈椎病患者628例，按上述纳入及排除标准共576例患者纳入本研究。随访过程中新发生抑郁或抑郁消失的病例、没能完成最终随访的病例、数据丢失及死亡病例共180例被剔除，其中没能完成最终随访（即失访）病例12例，应答率（调查对象中能做出回答者所占百分比）为97.9%（564/576）。最终396例患者的资料纳入统计分析，根据入院时完成的贝克抑郁量表（Beckdepressioninventory，BDI）评分，将患者分为抑郁组（138例）和非抑郁组（258例）。本研究经天津医科大学伦理委员会批准，患者均知情同意。

三、研究方法

记录一般信息，包括社会人口学背景、生活方式、基本健康情况（年龄、性别、吸烟情况、工作情况、症状持续时间）。

MR复查时间平均为术后1.5个月。

四、临床疗效评价指标

（1）JOA评分（17分法）：

评价术后神经功能恢复情况，分值越高表示术后神经功能恢复越好

（2）NDI：

评价颈椎伤残程度，包括10项指标，每项均为0~5分，最终得分占总分的百分率即为NDI，百分率越高表示颈椎伤残程度越高

（3）VAS：

评价术后疼痛程度，分值越高表示疼痛越严重，范围为0~100分

（4）BDI：

评价抑郁程度，用于分组及排除随访期间新增加的抑郁患者、从抑郁恢复至正常的患者。BDI包括21项指标，即情绪、悲观主义、挫败感、满足感、内疚感、惩罚感、自我厌恶、自责、自杀愿望、哭泣、易怒、回避社交、优柔寡断、形象扭曲、逃避工作、睡眠障碍、易疲劳、食欲减退、体重下降、躯体问题、性欲下降。每项指标按严重程度分为0~3分，分值越高提示抑郁程度越重。21项总和即为BDI评分，总分值范围0~63分

。0~9分者为非抑郁患者，10分及以上者为抑郁患者

五、影像学评价指标

（一）脊髓膨胀和后移

采用本院核磁共振仪（SignaExcite1.5TGemstwin，GE，美国）自带系统软件分析工具测量术前脊髓受压最明显处硬膜囊横截面积的变化

与脊髓后移距离。脊髓后移距离定义为减压范围内各椎体后缘中点水平与椎间盘水平处脊髓后缘相对于椎管硬性前壁后移距离的平均值

（二）颈椎曲率指数（cervicalcurvatureindex，CCI）

利用手术前后颈椎侧位X线片，采用Ishihara法

计算CCI，计算公式为：

其中A指自C

椎体后下缘至E线的距离，B、C、D分别指自C

椎体后下缘至E线的距离，E线指C

椎体后下缘与C

椎体后下缘的连线（

）。CCI值越小，代表颈椎曲度越小。当B或C与A、D方向不同时即为负值，此时CCI为负值，表示颈椎后凸。

颈椎曲率指数（CCI）测量示意图

六、统计学分析

采用SPSS20.0（SPSS公司，美国）统计软件包进行统计学分析；计数资料（性别、是否吸烟、工作情况）的比较采用卡方检验；计量资料（年龄、症状持续时间、脊髓膨胀和后移程度、术后CCI下降百分比及JOA、VAS、NDI、BDI）的比较采用成组设计资料

检验；检验水准α值取双侧0.05。

一、患者基本情况

抑郁组和非抑郁组术前基本情况（年龄、性别、是否吸烟、症状持续时间、是否在职）的差异均无统计学意义（

二、手术情况

所有患者均顺利完成手术，切除椎板4~6个，平均5.2个；范围涉及C

椎体。接受椎板切除术者271例，椎板成形术者125例。术中出血210~470ml，平均360ml。术后出现切口红肿3例，脑脊液漏5例，均于1周内好转。所有患者术后症状均立即缓解，不影响神经功能恢复，术后感觉及运动功能障碍未加重。

三、影像学评估

术后1.5个月，影像学评价指标（CCI下降、脊髓膨胀和后移距离）的差异均无统计学意义（

四、临床疗效评价

抑郁组和非抑郁组患者的基本情况及影像学评估结果无明显差异，可以排除术前及手术本身引起的术后效果差异。

全部病例术后随访24~50个月，平均32个月。末次随访时抑郁组和非抑郁组JOA评分较术前提高，VAS、NDI均较术前降低；但抑郁组和非抑郁组JOA评分、VAS评分及NDI改善程度的差异均有统计学意义，非抑郁组JOA、VAS及NDI的改善更加明显，表明两组患者手术效果的差异有统计学意义（

本研究结果表明在术前健康状况及手术客观结果无明显差异的情况下，持续的抑郁状态对颈椎后路减压术后肢体功能、颈椎伤残程度及疼痛会产生不良影响。此不良影响与我们之前研究的抑郁对冻结肩病程的影响

及Sinikallio等

研究的抑郁对腰椎管狭窄术后的影响结果一致。产生此不良影响的原因及预防、治疗措施均亟需探索。

一、抑郁对脊髓型颈椎病后路减压手术疗效的影响

本研究最重要的发现是持续的抑郁状态对脊髓型颈椎病手术效果产生的不良影响。有研究表明抑郁对某些脊柱外科手术疗效具有明显的影响。Sinikallio等

的研究发现，术后任何随访阶段持续抑郁的腰椎管狭窄患者症状严重程度、伤残评分及步行能力与非抑郁患者的恢复均有明显差异。在非脊柱手术中，如合并抑郁的股骨髁上骨折患者，其术后膝关节功能恢复情况与非抑郁患者之间存在明显差异

。即使在冻结肩的非手术治疗过程中，我们也发现抑郁患者的肩关节功能恢复、疼痛评分下降与非抑郁患者比较有明显差异。抑郁对骨科疾病的影响广泛而深刻，本研究首次明确阐述了抑郁对脊髓型颈椎病后路减压手术的不良影响，为脊髓型颈椎病患者的术后疗效评估及抗抑郁治疗提供了理论依据。

二、抑郁影响脊髓型颈椎病后路减压手术疗效的原因

慢性疼痛患者易产生焦虑与抑郁情绪，而疼痛与焦虑、抑郁情绪的发生可能存在一系列共同的神经生物学机制。下丘脑-垂体-肾上腺轴是疼痛与情绪障碍的共同中介，慢性应激引发下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱，可导致疼痛与情绪障碍并存。

伤害性刺激与疼痛之间并非简单的应答关系，刺激强度和疼痛强度并不一致，疼痛可源于非伤害性刺激，这些现象表明疼痛与心理过程有着密切关系

。脊髓型颈椎病病情进展到压迫脊髓时引起疼痛、四肢麻木无力及踩棉絮感等症状，使患者产生对疾病引起瘫痪的恐惧感，因此术前患者已经产生了不同程度的心理问题。术后躯体的应激反应或手术效果不能满足患者过高的预期又加重了其抑郁、焦虑心理，而这种焦虑、抑郁心理又可能反过来影响术后恢复。

引起疼痛加重的一个原因可能是与抑郁相关的运动状态改变（躯体活动量减少）和认知功能的缺陷。另外，患者的生理状态也可能解释我们的发现：轻度炎症的持续活跃（一种与抑郁病生理紧密相关的生理状态）

可能直接影响了脊髓型颈椎病患者的身体康复进程。如抑郁是缓解与复发交替进行的慢性过程，而此过程始终伴随着轻度炎症的持续活跃，进而影响患者术后康复进程。也有研究表明接受脊柱手术患者情绪的改变与神经内分泌-免疫的改变相关，而此过程也促进促炎因子的产生，从而产生炎症，最终影响术后恢复

三、如何避免抑郁对脊髓型颈椎病后路减压手术疗效的影响

尽管导致合并抑郁的脊髓型颈椎病患者术后效果不佳的具体原因还没有得到充分地认识，但抑郁对手术效果的不良影响已得到充分证实。很大比例的脊髓型脊椎病患者除疾病本身的症状外还存在抑郁症状，而有这些症状的患者很少被外科医生所关注，得到治疗的患者则更少。所有被忽视的抑郁症患者中（包括病程短的抑郁和病程长的抑郁），只有病程短的抑郁在未治疗的情况下抑郁症状能够下降10%~15%；但对于其余85%~90%的短病程者和所有长病程者，没有合理且充分的治疗，其抑郁症状几乎不能完全缓解

为避免抑郁产生的不良后果，对临床中的抑郁患者应该在适当的时机予以治疗，对部分患者在进行颈椎手术的同时进行抗抑郁治疗更是非常必要。同时，由于抑郁对骨科患者的影响深刻和普遍，我们建议对骨科手术患者在术前采用抑郁量表进行评估，并以此来预测术后可能出现的恢复效果不佳。

李莉等

和方忠等

的研究中提到脊髓型颈椎病防治过程中除药物、手术治疗外，应加强对患者心理、社会方面的调整和分析，采取包括心理治疗在内的综合治疗措施。在股骨髁上骨折的研究中对患者进行及时的心理疏导，消除其焦虑、抑郁情绪能有效地促进患者关节功能的恢复

。另外，及时发现抑郁患者，并对其进行合理治疗也是减少公众健康负担的一项迫切任务。

四、本研究的局限性

（1）对于抑郁的评价仅依赖抑郁自评表，我们判定为抑郁的部分患者可能并未接受过精神科的诊断，如重度抑郁或精神抑郁；（2）为避免假阴性结果（Ⅱ型统计误差），我们排除了部分新增的抑郁患者和从抑郁恢复至正常的患者。

综上所述，抑郁对实施椎板切除术或椎板成形术的脊髓型颈椎病患者术后恢复产生不良影响。对部分患者术后进行包括抗抑郁治疗及心理治疗在内的综合治疗措施可能成为加快脊髓型颈椎病术后恢复的新治疗模式，但其长期治疗效果还需进一步验证。术前抑郁量表评分能否预测手术效果、积极的抗抑郁治疗能否提高术后患者满意率将是今后两个非常有意义的研究方向。

参考文献（略）

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