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《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》

继续面向全国收集颅脑创伤病例并展开讨论，由国内医生提供真实病例，经专家审核通过及点评后刊登。

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今天为大家分享的是

《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》

第162期，由四川大学华西医院神经外科

杨朝华

带来的：

重型颅脑损伤多模态监测治疗1例分享

文末由

复旦大学附属华山医院神经外科副主任、

神外资讯

中国颅脑创伤专家组”常务副组长

及空军军医大学

唐都医院急诊科兼重症创伤中心主任、“

神外资讯

中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员

李立宏

作出精彩点评，欢迎观看、阅读。

重型颅脑损伤多模态监测治疗1例分享

课件展示

精彩点评

这个病例是临床上非常常见的一个病例，可以看出杨教授华西团队对脑外伤病人的处理、治疗原则都是很标准的，这个病人结局非常圆满，值得我们广大的神经外科医生学习。

这个病例第1次手术后，当时颅内压并不高。如果我们只注意这个病人的颅内压，只想到我们用脱水剂来治疗，结果就不会像现在这么顺利。这个病人左侧后枕部出现一个硬膜外血肿，因为我们没看到骨窗片，如果双侧去骨瓣同侧会有硬膜外血肿的话，可能和骨折线穿过横窦有关系。减压以后硬脑膜张力减低，这个时候会有血顺着横窦两边渗出来。但通过ICP监测及时发现颅内压增高，并通过CT检查发现为硬膜外血肿，进行二次手术并保留骨瓣，通过多模态监测，维持病人有效的脑灌注压，把病人颅压控制下来，取得了良好的治疗效果。

在2005年就有文献报道，第一次去骨瓣减压以后，有11%的病人会再次发生颅内压增高的这种情况，需要再次去骨瓣。也有文献报道，如果不去骨瓣，但仍需要两次手术的病人也有14%，所以对这样的病人高度重视是很有必要的。

在这个病人的治疗过程中，杨教授密切关注病人的脑灌注压，还有镇痛、镇静都做到位了，才取得目前这样的治疗结果。从治疗效果上说，这例病人特别在二次手术以后，如果在脑室内放颅内压监测，可能会更好一点。有很多基层医院如果没有脑室内监测探头的话，可以在脑室内放一个脑室外引流管，也会起到类似的作用。大概是上个世纪90年代的时候，国外有过报道，有脑疝的病人，除了给病人做颅内压监测以外，还会在脑室内放一个脑室外引流管，释放脑室内的

，可以显著控制病人的颅内压增高，有效达到治疗效果，缓解脑疝状态。当年我们不了解，为什么放入颅内压监测以后还要在脑室内放一个引流管，后来慢慢才知道，因为当年的颅内压监测一般都是硬膜外监测的，或者是硬膜下的。直到后来有了脑室内探头，既能监测脑室内颅内压，还可以做脑室外引流，这种设备才会在国内外广泛推广，沿用至今。

在去骨瓣减压以后，发生迟发性脑内血肿，像这样的病例其实还是很多的，甚至远隔部位的血肿、对侧血肿等都有可能发生。尤其是我们在去骨瓣减压的过程中，当把对冲伤病人那一侧硬膜下血肿清除以后，会发现在关颅过程中脑压突然增高，脑组织膨出。有的病人颅内压可能缓慢会增高，等医生把皮瓣缝完以后，才发现这个病人颅内压开始增高了。这个时候，积极的医生可能会在术后马上复查CT，不积极的医生可能会到第2天早晨才复查CT，如果是这样的话遗患可能会很多。没有颅内压监测，会出现很多危险的并发症。

及时的术后动态CT扫描对我们有很大的积极意义，虽然对医生来讲很不方便，有很多医院受限于硬件设备，监护起来比较困难，所以复查CT也比较麻烦。因为这种麻烦或者不方便，我们就不去及时复查术后CT，可能会导致血肿没有及时清除干净。等到过了10个小时或者20个小时以后才发现，这样的时机已经很晚了。救治颅脑创伤还是应该争分夺秒，术后复查CT还是很重要的。一个是对自己手术清除血肿的程度心中有数；第二个也可以了解病人的情况，他是不是有残余的血肿；第三个，可以跟值班医生和护士做交班；第四个，有可能会做到预防性的再次开颅或者有远见性的为病人做一些的治疗方案。所以术后复查CT虽然是有些麻烦，但是它的重要性不言而喻。

相信很多基层医院医生可能也碰到这样的情况，受限于经济条件，目前可能不是每家医院每个病人都能做颅内压监测。但总体来说，国家在慢慢普及颅内压监测，在江基尧教授的带领下，这么多年我们也一直在推广颅内压监测技术和它的应用。如果有些医院目前还做不到颅内压监测，还是建议在脑室内放一个脑室外引流管，人工地去看病人引流管里脑脊液什么颜色，分时间段监测脑室内

的压力，也就是颅内压的压力，这样也可以判断病人的治疗效果，让病人受益。

复旦大学附属华山医院神经外科副主任

精彩点评

这是一个非常精彩的病例，虽然治疗过程有两次波折，但是整个治疗过程游刃有余，治疗效果也非常不错，我有两点建议想再和大家分享一下。

第一个关于是否去骨瓣的问题。单纯从这个病例来说，具有去骨瓣的指征，特别是第1次手术也具有了去骨瓣指征，但是否去骨瓣，我觉得还要考虑一些其他的因素。比如说这个病人术前有没有脑疝？是单侧的瞳孔大了，还是双侧的瞳孔大了？这是帮助我们判断是否去骨瓣的一个参考。第二，术前和术中的血压和血氧情况，很多病人术前合并了一些低血氧或者低血压，或者术中出现了一些低血压、出血过多的时候，这也是判断是否需要去骨瓣是一个指征。第三，手术时机，病人脑疝时间的长短，也是我们最后决定是否去骨瓣的一个因素。比如刚刚出现脑疝，手术已经开始，可能去骨瓣的机会就会更少一些。第四，我们要观察术中的情况，在做完手术以后，要观察脑子的波动情况，脑是否有一些膨出？是否有一些严重的蛛网膜下腔出血等，这些都是帮助我们判断是否能够去骨瓣的一个指征。另外ICP监测也是很重要的一项指标，还有术中的一些内环境的稳定等等。

杨主任给我们介绍了华西的经验。我的建议是，如果所在的ICU或者神经外科具备这样的条件和能力的话，可以考虑一部分病人不去骨瓣；如果是基层医院，缺少这样的条件，那么还是按照指南要求进行正规处理。本病例中病人的多模态监测做得非常到位。特别是在第2次病情变化的时候，病人出现了局部的一些水肿、低密度改变以及血管痉挛，通过TCD这样一些监测来调整灌注、调整治疗，能得到很好的效果。我的第一个建议就是，手术的评估非常重要，包括术前、术中和术后的评估。针对病人术前评估里很重要一点，就是骨折线的问题，因为术前没有报，不知道在手术当中有没有看到骨折线往下延长。

第二个建议是，术前的生命体征以及血气、血氧的一些情况。从术中的评估上来说，我给大家推荐两点：第一，除了我们刚才强调的术中颅内压监测脑组织以外，还有一个很重要的就是术中的超声，通过术中的超声，我们可以发现一些其他部位的硬膜下血肿、硬膜外血肿。对于这样的病人，如果条件允许，我们推荐术中也进行超声监测；第二，关于脑室外引流，这个病人第一次手术的时候没做脑室外引流没有问题，但是第二次硬膜外血肿清除以后，如果条件允许，无论有没有颅内压监测，这个时候做一个脑室外引流的话，对术后的监测和治疗都能够起到一定的帮助作用；第三，关于术后评估，我们需要做一些基础的评估，做ICP的监测，尤其是神经系统的查体，包括瞳孔是否有变化，术前是5和3，术后瞳孔有没有回来？回来以后有没有又发生一些变化？GCI的评分是否由此也发生了变化？这些都是很重要的。

杨主任这个病例给我两点体会，第一，灌注非常重要，病人全程的CPP都维持在60~70之间，后面再根据个体化来进行调整，灌注保证了病人可能有非常好的预后。第二，除了灌注以外，监测和复查也很重要，建议有条件的医院都进行ICP监测及CT的动态复查。但目前很多基层医院ICP的普及还不够，希望这方面能加紧普及。

最后，最新的西雅图共识里提到的多模态监测，除ICP、TCD和影像学监测外，还有很重要的一块就是脑电监测。脑电监测目前已经作为一线的措施来进行，如果条件允许，我们能尽早地进行脑电监测，会对病人更有帮助。

李立宏

西安唐都医院急诊科兼重症创伤中心主任

往期回顾

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第160期

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第159期

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：一例小儿急性硬膜外血肿伴术中急性脑膨出病例讨论

第157期

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第156期

服用"华法林"的迟发型急性硬膜下血肿病例一例

第155期：儿童意外脑干穿刺伤一例

第154期：基于损伤控制策略及急诊一体化救治模式成功救治严重多发伤患者1例

第153期

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第152期

神经内镜辅助分隔慢性硬膜下血肿手术

151期

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150期

重型闭合性颅脑损伤、复杂性颅骨骨折一例

149期

一例外伤性动脉瘤的诊治

第148期

基于稳态理念的sTBI综合管理策略

第147期

重型颅脑外伤去骨瓣减压术后并发对侧进展型难治性硬膜下积液处理及经验分享

第146期

侧裂入路脑内血肿清除术

145期

3D打印导航内镜下血肿清除术

144期

脑室型颅内压探头治疗重型颅脑创伤患者一例

143期

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第142期

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141期

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第140期：

颅脑创伤患者脑脊液管理中国专家共识（特刊）

139期

颅脑外伤术后阵发性交感神经过度兴奋综合征

138期

一例重型颅脑损伤患者急诊救治及早期康复治疗体会

137期

一例大量脑出血的内镜治疗

136期

颅内动脉瘤破裂后高空坠落致特重型颅脑外伤一例救治汇报

第135期

成功救治重型颅脑损伤患者一例

第134期：

一例外伤性功能区脑内血肿的治疗

第133期：

后正中入路脑干血肿清除术

第132期

跨上矢状窦骨折、额叶挫伤的救治体会

第131期：

局部加压包扎联合腰椎穿刺治疗重型颅脑损伤去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液

第130期：从神经重症的角度救治sTBI患者--sTBI患者的全流程管理理念

第129期：

长期服用抗凝药物合并颅脑外伤患者的治疗体会及文献学习

第128期：

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第124期：

自制单管双腔引流管治疗慢性硬膜下血肿

第123期：

DC术后硬膜下积液合并脑内积水的相关因素及处理

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颅脑创伤后“talkanddie”21例临床分析

第120期

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大量脑出血破入脑室术后并大量颅内积气救治一例体会

第118期：

心脏支架植入术后合并自发性硬膜下血肿一例

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脑外伤后脑脊液鼻漏+脑积水+颅内感染历时1年半成功治疗经验分享

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第115期：颅脑创伤后脑积水的临床评估与管理（特刊）

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老年病人慢性硬膜下血肿自然演变一例

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脑外伤术后颅内感染1例

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第109期：一例重大交通事故病人手术切口引起的思考

第108期：弥漫性轴索损伤长程亚低温脑保护及中西医结合神经康复促醒病例分享

第107期：少年儿童开放性颅脑伤颅骨锁孔手术

第106期：一例特殊类型急性创伤性硬膜下血肿演变及诊治经过

第105期：一例重型颅脑损伤患者的综合治疗

第104期：

损伤控制理论在多发伤救治中的应用

第103期：脑膜转移癌致慢性硬膜下血肿合并凝血功能障碍1例

第102期：颅脑损伤术后脑水肿高颅压处置策略探讨

第101期：慢性硬膜下血肿合并严重凝血功能障碍及脑膜恶性转移瘤

中国颅脑创伤-神经重症病例周刊百期回顾

第100期：一例重型颅脑损伤患者救治体会

第99期：一例重型颅脑损伤合并严重凝血功能障碍患者的救治

第98期：

高龄大量脑出血患者的三连刀手术

第97期：脑干小脑腹侧进展性硬膜下血肿2例

第96期：

钢管穿通伤抢救案例分享

第95期：

阶梯性减压治愈亚急性硬膜下血肿一例

第94期：

双额叶脑挫裂伤诊治中的一点思考

第93期：

一例硬膜外血肿合并脑挫裂伤的思考及疑问

第92期：多发损伤合并重型颅脑损伤患者的临床救治

第91期：开放性颅脑损伤一期颅骨修补颅底重建一例

第90期：张力性血肿的临床探讨

第89期：多学科治疗颅脑损伤合并多发伤继发脑脓肿患者一例

第88期：颅脑穿通伤1例救治

第87期：

小脑高血压性脑出血的神经内镜治疗与NICU管理

第86期

：顽固复发性慢性硬膜下血肿一例

第85期：眼外伤手术后重水迁移入脑室蛛网膜下腔一例

第84期：锐器致颅脑开放伤急诊手术救治1例

第83期（特刊）：颅脑创伤后应激性溃疡防治中国专家共识

第82期：眼内硅油迁移入脑室一例

第81期：一体化救治（急救、重症监护、早期康复）成功救治重型颅脑创伤1例

第80期：

颅脑损伤后呼吸、心脏骤停一例救治体会

79期

重型脑外伤双侧开颅术后早期自体颅骨修补及分流一例

第78期：重度颅脑外伤术后心梗死一例

第77期：创伤性颈内动脉海绵窦瘘一例

76期

头皮扩张术在颅骨成形术中的应用一例分析

第75期

基层医院急性神经危重症患者治疗探讨

第74期：脑外伤后复杂并发症的救治

第73期：急性高颅压围手术期管理

第72期：泛耐鲍曼不动杆菌颅内感染病例分享

第71期：一例影像学证据支持颅内感染的病例报道

第70期：术后双侧硬膜下积脓治疗体会

第69期：一例PSH病例讨论

第68期：服用双抗板药物颅脑外伤1例报告

第67期：二例脑室-腹腔分流术后迟发分流管周围血肿形成的病例报道

第66期：重型对冲性颅脑损伤幕上幕下联合额颞部开颅术

第65期：脑外伤去骨瓣减压术后脑积水的诊治

第64期：幼儿重型颅脑损伤合并前颅底粉碎性骨折1例分析

第63期：小儿颅脑创伤的颅压管理

第62期：创伤性脑膜中动脉假性动脉瘤

第61期：重型颅脑损伤去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液1例分析

第60期：颅脑创伤患者颅内压相关参数与预后关系的研究

第59期：原发性低颅压综合征的精准微创治疗

第58期：成功救治重型颅脑损伤患者一例

第57期：颅内压监测联合床旁超声在去骨瓣减压患者救治中的应用

第56期：基底节区高血压脑出血内镜血肿清除2例

第55期：轻型颅脑损伤致顽固性颅内压增高2例

第54期：多发颅内血肿并凝血功能障碍重型颅脑损伤的手术治疗

第53期：多途径整合在颅脑创伤领域的新观点

第52期：颅脑外伤后凝血障碍的机制、诊断和治疗最新进展

第51期：利用复合手术室多学科合作处理头部刀刺伤一例

第50期：丙戊酸钠致颅脑外伤病人昏迷伴去脑强直1例

第49期：DAVF出血、脑疝急诊手术一例

第48期：成功救治危重颅脑损伤患者一例

第47期：一例大面积出血性脑梗死合并心肺功能衰竭患者的成功救治

第46期

：丽江一例被熊咬伤的病患成功救治

第45期：侧裂刀在脑出血手术中的应用

第44期：重型颅脑创伤合并多脏器损伤一例

第43期：有创ICP、CT、TCD等多模态监测成功治愈高龄重型颅脑创伤1例

第42期：左侧额颞顶大骨瓣硬膜下血肿清除术一例

第41期

：二氧化碳分压在治疗硬膜下积液中起重要作用

第40期

：创伤性大脑前动脉动脉瘤显微外科手术治疗

第39期

：颅脑创伤诊治进展回顾

第38期

：特发性正常颅压脑积水V-P分流后并发慢性硬膜下血肿一例

第37期：自发性低颅压致双侧硬膜下血肿一例

第36期：颅骨缺损修补术后并发急性脑肿胀一例

第35期

：神外重症患者的肠内营养--支持还是治疗

第34期

：一例重型颅脑损伤合并骨筋膜室综合症的营养治疗

第33期

：特重型TBI救治成功1例--ICP监测的进阶应用初探

第32期：去骨瓣减压术前先行脑室内ICP监护的重要性探讨--一例术前CT与术中ICP结果分离的病例报告

第31期：颅骨缺损修补术后恶性脑水肿一例

第30期：立体定向穿刺引流术成功治疗脑干出血一例

第29期：眼眶-颅内异物残留致颈内动脉假性动脉瘤出血一例

第28期：重型开放性颅脑损伤致脑脓肿一例

第27期：钢筋致穿透性颅脑损伤病例分享一例

第26期

：脑出血并发颅内感染、肺部感染和菌群失调救治1例报告

第25期：小儿合并严重颌面部外伤的开放性脑外伤治疗一例

第24期：VPS术后致命性颅内出血2例

第23期：颅脑火器伤成功救治一例

第22期：双侧额叶脑侧裂伤一例

第21期：手术治疗服用阿司匹林伴严重血小板减少症脑出血一例

第20期：颅内压监测还可靠吗？--双额叶脑内血肿清除术后二次手术1例

第19期：重型TBI左额颞顶大面积头皮颅骨硬膜缺损并感染1例

第18期：多学科联合抢救严重多发伤患者一例

第17期

螺纹钢致颅脑贯通伤一例

第16期：超长通道脑室外引流--可靠地延长脑室外引流留置时间

第15期：颅脑创伤后颅内静脉窦血栓一例

第14期：枕部跨窦巨大硬膜外血肿致呼吸骤停成功抢救1例

第13期：颅脑外伤开颅术后并发重症感染1例报告

第12期：早期颅骨修补--去骨瓣减压术后硬膜下积液治疗的新选择

第11期：一例重型颅脑损伤合并术后脑积水并颅内感染的治疗体会

第10期：颅面开放性损伤多学科处理一例

第9期：紧急锥颅植入脑室型ICP探头成功救治急性创伤性弥漫性脑肿胀致脑疝1例

第8期：双侧额颞顶去骨瓣减压术后双侧硬膜下积液一例

第7期：去骨瓣减压术+迟发性颅内血肿并继发性脑积水病例一例

第6期：颅脑损伤后交感神经兴奋的手术治疗

第5期：颅脑损伤迟发血肿术后二次手术一例

第4期：基于指南的特重型颅脑外伤管理实例：术前、术中、术后决策与管理

第3期：前颅底粉碎性骨折并硬膜外血肿术后颅内感染1例

第2期：去骨瓣减压＋亚低温治疗小儿重型颅脑损伤、硬膜下血肿、脑梗塞一例

第1期：颅内压监测辅助脑外伤临床治疗决策一例

《神外资讯》中国颅脑创伤专家组成立暨《颅脑创伤病例周刊》启动病例征集！

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