第一节

创伤病人的护理

采分点必背

采分点

；软组织的创伤根据皮肤完整性可分为闭合伤和开放伤两类。

采分点

：闭合性损伤是指受伤部位皮肤、黏膜仍保持完整，多由钝性暴力所致，包括挫伤、扭伤、挤压伤、爆震伤。

采分点

：人体肌肉丰富部位遭受重物较长时间、较大范围的挤压造成受压部位肌肉广泛缺血坏死，严重者可发生以肌红蛋白尿、高血钾为特征的急性肾衰竭及休克，临床称为挤压综合征。

采分点

：开放性损伤是指受伤部位皮肤、黏膜的完整性遭到破坏，有伤口和出血，有细菌侵人，感染机会增加。包括檫伤、刺伤、切割伤、裂伤、撕脱伤、火器伤

采分点

：局部变化是在多种细胞因子参与下，发生的创伤性炎症反应、细胞增生、组织修复过程。

采分点

：局部炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织及组织修复

采分点

：全身性反应是因受到严重创伤，机体受刺激所引起的非特异性应激反应及代谢反应，为维持自身稳定所必需

采分点

：创伤修复经历的基本过程依次为伤口填充与炎症反应、细胞增殖与肉芽形成、组织塑形

采分点

：创伤修复经历的基本过程中，伤口填充与炎症反应在伤后立即发生，持续

巧天。先由血凝块和纤维蛋白充填创腔，然后在炎性细胞和酶类物质的作用下清除受损和坏死组织。

采分点

：浅表的损伤一般通过上皮细胞的增殖、迁移，可覆盖创面而修复，但大多数软组织损伤需要通过肉芽组织生成的形式来完成。

采分点

：创伤性炎症出现不久，局部新生的成纤维细胞、内皮细胞、毛细血管等共同构成肉芽组织，新生上皮也开始由创缘向中心生长，直至伤口修复。

采分点．

：随着成纤维细胞合成胶原纤维的增多，伤口强度迅速增大并趋于稳定，肉芽组织变成坚韧的瘢痕组织。

采分点

：一期愈合的组织修复以原来细胞为主，仅含少量纤维组织，创缘对合整齐、愈合快、功能良好，如上皮细胞修复皮肤和黏膜。

采分点

：二期愈合以纤维组织修复为主，愈合时间长、瘢痕明显、功能欠佳，主要见于创面较大一、坏死组织多或并发感染的伤口。

采分点

：在影响创伤修复的局部因素中，伤口感染是最常见的原因。

采分点

：影响创伤修复的全身性因素主要有营养不良，尤其是蛋白质、维生素

、铁、锌等元素缺乏。

采分点

：创伤局部临床表现为疼痛、肿胀和瘀斑、功能障碍、伤口与出血。

采分点

：创伤局部临床表现中，伤口与出血见于开放性损伤，伤口内有出血、血块或异物。

采分点

：伤口内出血、组织细胞分解产物吸收以及部分炎症介质的作用导致发热，并发感染时可出现高热。

采分点

：开放性损伤需要清洁伤口，及早清创缝合、应用抗生素，伤后

小时内使用破伤风抗毒素。

采分点

：清创术又称扩创术，是用手术方法彻底地清理污染伤口，使之变为清洁伤口，以减少感染机会，常能达到一期愈合。

采分点

：清创术应争取在伤后

小时内施行，但对污染较轻、头面部的伤口、早期已应用有效抗生素等情况，清创缝合的时限可延长至伤后

小时。

采分点

：创伤急救的救治工作原则为：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。

采分点

：创伤病人应迅速有效止血，使用止血带止血时，要注意正确的缚扎部位、方法和持续时间，一般每隔

小时放松

2~3

分钟，避免引起肢体缺血性坏死。

采分点

：创伤急救中应维持循环功能稳定，采取积极抗休克的措施，主要是止痛、有效止血、扩容。

采分点

：疑有脊柱骨折的病人安全转运时，在将四肢妥善固定后，应三人以平托法或滚动法将病人平卧于硬板床上，防止脊髓损伤。

采分点

：胸部损伤重者安全转运时宜取伤侧向下的低斜坡卧位，以利健侧呼吸；运转途中病人的头部应朝后（与运行方向相反），避免脑缺血突然死亡。

采分点

：软组织闭合性创伤病人可以采取局部制动，抬高患肢

~30

°，以减轻肿胀和疼痛。伤肢选用夹板、绷带等方法固定制动，以缓解疼痛，利于修复。

采分点

：软组织开放性创伤感染伤口应加强换药，积极控制感染。伤口换药顺序依次为清洁伤口、污染伤口、感染伤口。

采分点

：浅表肉芽伤口处，若肉芽生长健康，可用盐水棉球拭去分泌物后，外敷等渗盐水纱布或凡士林纱布即可。

采分点

：浅表肉芽伤口处，若伤面脓液量多而稀薄，可用

0.1

％依沙吖啶或

0.02

％呋喃西林溶液纱布湿敷；若伤面脓液稠厚且坏死组织多，应用硼酸溶液（优琐）等湿敷。

采分点

：疑有颅脑、胸部、腹部和骨关节等部位的损伤，应严密观察病情变化，加强心、肺、肾、脑等重要器官功能的监测。采取积极的措施防治休克和多器官功能障碍，最大限度地降低病人死亡率。

历年考题

型题〗

患者，女，

岁。右小腿有

2.5cmx12.5cm

的肉芽组织水肿创面。换药时应选用的湿敷药液是

等渗盐水

B.0.02

％呋喃西林溶液

C.0.1

％依沙丫啶溶液

含氯石灰硼酸溶液

E.5

％氯化钠溶液

〖考点提示〗浅表肉芽伤口处，若肉芽水肿，可用

％氯化钠溶液湿敷。

型题〗

患者，男，

岁。因工程塌方被石板压迫

小时，伤肢严重肿胀，组织广泛坏死。该损伤属于

挤压伤

冲击伤

撕裂伤

〖考点提示〗巨大重力持续作用于肌肉丰富的肢体和躯干所造成的损伤，叫作挤压伤。所以，该患者的损伤属于挤压伤。

型题〗

．患者，男，

岁。车祸致伤，即来院急诊。神志朦胧、咯血、口鼻均有泥沙夹血外溢，呼吸困难、烦躁不安。左胸侧严重擦伤，肿胀，心率

分。血压

120/90m

，左大腿中下段中度肿胀，有瘀斑和严重擦伤。此时最紧迫的抢救措施是

请胸外科医师会诊处理

清除上呼吸道异物。，保持呼吸道通畅

开放静脉通道，输血

鼻导管低流量吸氧

左下肢夹板固定

〖考点提示〗

该患者为复合伤，此时最紧迫的抢救措施是首先解决危及生命的问题，即清除上吁吸道异物，保呼吸道通畅。

型题〗

患儿，男，

岁。跌倒时右手掌撑地，少量出血。当时除手掌擦伤外右腕剧痛，逐渐肿胀，恬动障碍，诊断为桡骨下端骨折。骨折部位行石膏固定。

，该患儿最重要的健康教育要点是

不需要换石膏

患者前臂抬高，注意血液循环

随时进行腕关节活动

随时进行肩关节活动

饮食教育

（考点提示〗抬高患肢，有利于患肢血液回流，减轻水肿。

、给予患儿破伤风抗毒素注射治疗，皮试

(+)

。对于其破伤风抗毒素注射的最佳方法（

停止注射，改换其他药物

将药液分

次肌内注射，每次间隔

将药液分

次肌内注射，每次间隔

将药液稀释，分

次肌内注射，小剂量并逐渐增加，每次间隔

将药液稀释，分

次肌内注射，小剂量并逐渐增加，每次间隔

〖考点提示〗此患儿出现破伤风抗毒素过敏，应给子脱敏注射法，将药液稀释，分

次肌内注射，小剂量并逐渐增加，每次间隔

分钟。

第二节

烧伤病人的护理

采分点必背

采分点

：烧伤（

burn

）是由热力（火焰、热水、蒸气及高温金属）、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害，其中以热力烧伤最为常见。

采分点

：根据烧伤的全身反应及临床过程，临床上将烧伤分为三期，分别为急性体液渗出期（休克期）、感染期、修复期。

采分点

：休克是烧伤后

小时内导致病人死亡的主要原因。

采分点

：体液渗出多自烧伤后

2~3

小时开始，

6~8

小时最快，至

36~48

小时达高峰，随后逐渐吸收

采分点

：在烧伤感染期，创面从渗出逐渐转化为吸收为主，创面及组织中的毒素和坏死组织分解产物吸收人血，引起中毒症状。

采分点

：组织烧伤后，在炎症反应的同时，创面已开始了修复过程，包括创面修复期、功能修复期。

采分点

：深度烧伤如无感染等并发症，

3~4

周后自愈，留有瘢痕。

采分点

：中国新九分法适用于较大面积烧伤的评估。该法将体表面积分为

％，另加会阴区的

％，构成

100

％的体表面积。

采分点

：手掌法是指以病人本人五指并拢的

个手掌面积约为

％计算，适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法的补充。

采分点

：按组织损伤的层次，按国际通用的三度四分法可将烧伤分为Ⅰ、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤。Ⅰ度、浅Ⅱ度属浅度烧伤；深Ⅱ度和Ⅲ度属深度烧伤。

采分点

：Ⅰ度烧伤又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层，再生能力强。

采分点

：浅Ⅱ度烧伤局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮剥脱后，创面红润、潮湿，疼痛剧烈。

周左右可愈合，有色素沉着，无瘢痕形成。

采分点

：我国成人中度烧伤的判断标准为：Ⅱ度烧伤面积

~29

％，Ⅲ度烧伤面积

<10

采分点

：吸人性损伤以往称为“呼吸道烧伤

，常与头面部烧伤同时发生，系吸人浓烟、火焰、蒸气、热气或吸人有毒、刺激性气体所致。

采分点

：小面积浅表烧伤的治疗原则是及早清创、保护创面、防治感染、促进愈合。

采分点

：大面积深度烧伤的全身性反应重，其原则是：

早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克；

深度烧伤组织应早期切除自体、异体皮肤移植覆盖；．及时纠正休克，控制感染，同时维护重要器官功能，防治多系统器官功能障碍；

重视形态、功能的恢复。

采分点

：中度以上烧伤需转运者，须建立静脉通道，必要时按医嘱快速静脉输人平衡盐溶液

1000~1500ml

及右旋糖酐

500ml

，途中需持续输液。

采分点

：转送烧伤病人上下楼时，头朝下方；用汽车转运时，病人应横卧或取头在后，足在前的卧位，以防脑缺血。

采分点

：烧伤后

日内，因创面大量渗出而致体液不足。液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。首先应建立通畅的静脉输液通道。

采分点

：我国常用的烧伤补液量计算公式：伤后第一个

小时补液量按病人每千克体重每

％烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度）补液

1.5ml

（小儿

1.8ml

，婴儿

2ml)

计算，即第一个

小时补液量

体重（

）×烧伤面积（

1.5ml

，另加每日生理需水量

2000ml

，即为补液总量。

采分点

：静脉输液时，晶体液首选平衡盐溶液，其次选用等渗盐水等。胶体液首选血浆，以补充渗出丢失的血浆蛋白，也可用血浆代用品和全血，Ⅲ度烧伤应多输新鲜血。

采分点

：静脉输液的补液原则一般是先晶后胶、先盐后糖、先快后慢胶、晶液体交替输入，尤其注意不能集中在一段时间内输人大量不含电解质的液体，以免加重低钠血症。

采分点

：肾功能正常者，尿量是判断血容量是否充足的简便而可靠的指标。

采分点

：病人安静，成人脉搏在

100

分（小儿

140

分）一一以下，心音强而有力，肢端温暖，收缩压在

90mmHg

以上，中心静脉压

0.59

1.18kPa

6~12cmH

），说明血容量已基本补足。

采分点

：烧伤病人休克基本控制后，在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单性清创。清创顺序依次为头部、四肢、胸腹部、背部、会阴部。

采分点

：烧伤创面包扎后，每日检查有无松脱、臭味或疼痛，注意肢端末梢循环情况，敷料浸湿后及时更换，以防感染。

采分点

：烧伤病人暴露疗法的病房要清洁，有必要的消毒和隔离条件。

室温和湿度宜在

28~32

％左右，便于抢救治疗。

采分点

：大面积烧伤急救时，若病人口渴应给予淡盐水。

采分点

：病人，女性，干石灰烧伤双下肢。其急救处理应是除去石灰粉粒后用清水长时间地冲洗，以避免石灰遇水产热，加重损伤。

历年考题

型题〗

大面积烧伤后

天内，最主要的全身改变是

急性呼吸衰竭

脓毒血症

低血容量性休克

急性肾功能衰竭

应激性溃疡

〖考点提示〗烧伤后的

小时渗出最急剧，

小时达到高峰，一至

小时逐渐稳定并开始回吸收，故此时的全身改变以体液渗出为主，容易出现低血容量休克。

型题〗

患儿，女，

岁。不慎被蜡烛烧伤左手，烫伤部位局部红肿，有一个约

2cmx2cm

大水疱，其周边有

个小水疱。该患儿的烧伤程

Ⅰ度烧伤

Ⅱ度烧伤

Ⅲ度烧伤

重度烧伤

特重度烧伤

〖考点提示〗烧伤分四度：Ⅰ度烧伤：红斑、轻度红肿、无水疱；Ⅱ度烧伤：有水疱，疱壁薄，如水疱破裂，创面基底潮红，水肿明显；深Ⅱ度烧伤：有或无水疱，水疱较小，疱壁厚；Ⅲ度烧伤：皮革样，无水疱，甚至炭化成焦痂。

型题〗

患者，女，

岁。大面积烧伤后

小时人院。心率

120

分，血压

70/50mmHg

，尿少。发生上述状况最可能的原因是

大量红细胞丧失造成肺换气障碍

大量水分蒸发造成脱水

疼痛导致的生理反应

大量体液从血管内渗出引起低血容休克

创面细菌感染造成感染性休克

〖考点提示〗大面积烧伤的热力作用，使毛细血管通透性增加，导致大量血浆外渗至组织间隙及创面，引起有效循环血量锐减，而发生低血容量性休克，表现为心率增快、血压降低、尿少等。体液渗出多自烧伤后

小时开始，

6~8

小时最快，至

36~48

小时达高峰。随后逐渐吸收。

第三节

咬伤病人的护理

采分点必背

采分点

：毒蛇咬伤主要发生在南方农村和山区，一般以夏秋季最为多见。

采分点

：毒蛇咬人时，毒液从其唇腭上的一对唇上腺排出，经过毒牙上的导管注人人体，通过淋巴、静脉回流到达全身，引起严重的全身中毒而危及伤者生命。

采分点

：蛇毒是含有多种毒性蛋白质、溶组织酶、多肽的复合物。

采分点

：蛇毒按毒性分为神经毒素、血液毒素两类。神经毒素以金环蛇、银环蛇为代表，对中枢神经、神经肌肉节点有选择性毒性作用；血液毒素以竹叶青蛇、五步蛇为代表，对血细胞、血管内皮细胞及组织有破坏作用，可引起出血、溶血、休克或心力衰竭等；混合毒素以眼镜蛇、蝮蛇为代表，兼有神经、血液毒素特点。

采分点

：毒蛇咬伤后出现局部疼痛，肢体肿胀，并向肢体近端蔓延，伤口周围有大片瘀斑、血疱甚至局部组织坏死，有淋巴结肿大。

采分点

：毒蛇咬伤后，病人应保持镇静，切勿惊慌奔跑，以免加速蛇毒的吸收和扩散。

采分点

：毒蛇咬伤后应立即在伤口的近心端

10cm

处用止血带或布带等环形结扎。松紧以阻止静脉和淋巴回流为度。

采分点

：毒蛇咬伤后应用大量冷水冲洗伤口，用手自上而下向伤口挤压，排出伤口内蛇毒。

采分点

：毒蛇咬伤的急诊护理中，可用

％过氧化氢溶液或

5000

高锰酸钾溶液冲洗伤口，然后用高渗盐水或

5000

高锰酸钾溶液湿敷

采分点

：毒蛇咬伤后，可应用单价和多价抗蛇毒血清进行解毒，蛇毒血清使用前需做过敏试验，结果阳性应用脱敏注射法。

采分点

：狂犬病是狂犬病毒所致的急性传染病，人多因被病兽咬伤而感染。临床表现为特有的恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。

采分点

：狂犬病病毒主要侵犯脑干和小脑等处的神经元。

采分点

：狂犬病病毒的潜伏期长短不一，多数在

个月以内。

采分点

：狂犬病病毒潜伏期的长短与年龄、伤口部位、伤口深浅、入侵病毒的数量及毒力等因素有关。

采分点

：影响狂犬病病毒潜伏期的因素中，头面部咬伤的发病较早。

采分点

：狂犬病典型病人有前驱期、兴奋期、麻痹期

期经过。

采分点

：狂犬病前驱期最有意义的早期症状是伤口及其附近有麻、痒、痛及蚁走感等异样感觉。

采分点

：狂犬病兴奋期时，患者逐渐进人高度兴奋状态，突出表现为极度恐怖、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难、多汗流涎等。

采分点

：恐水是狂犬病的特殊症状，典型者见水、饮水、听流水声甚至仅提及饮水时，均可引起严重咽喉肌痉挛。

采分点

：狂犬病的整个病程一般不超过

天，偶见超过

天者。

采分点

：狂犬病患者有恐水现象者应禁食禁饮，尽量减少各种刺激。痉挛发作可予苯妥英钠、地西泮等。脑水肿可予甘露醇、呋塞米等脱水剂，无效时可予侧脑室引流。

采分点

：狂犬病患者心血管系统紊乱多数为室上性，低血压者应予血管收缩剂及扩容补液。

第四节

腹部损伤病人的护理

采分点必背

采分点

：常见受损内脏在闭合性腹部损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。

采分点

：评估腹部损伤的关键是确定有无腹内脏器的损伤

采分点

：胃肠道、胆囊、膀胱等空腔脏器破裂后，临床上以腹膜炎的表现为主。主要表现为持续性剧烈腹痛和全身中毒症状；重要的体征是明显的膜刺激征，腹腔内游离气体致肝浊音界缩小或消失，随之出现肠麻痹而有腹胀。严重者可发生感染性休克。

采分点

：实质性脏器破裂出血可有红细胞、血红蛋白、血细胞比容下降，白细胞计数则略见升高；空腔脏器破裂时，白细胞计数可明显上升。

采分点

：立位腹部平片可观察到膈下游离气体，及某些脏器的大小、形态和位置的改变，但处于休克状态的腹部损伤病人，不宜此项检查。

采分点

：诊断性腹腔穿刺阴性而又高度怀疑腹腔内脏有严重损伤者，可采取诊断性腹月空灌洗术进一步检查。

采分点

：空腔脏器穿破病人应在纠正休克的前提下进行手术。

采分点

：腹部损伤病人若腹部有伤口时，应立即予以包扎。对有内脏脱出者，可用消毒或清洁碗盖住脱出的内脏，防止受压，外面再加以包扎，不可回纳腹腔以免污染。

采分点

：对疑有腹腔内脏损伤的病人，应做好常规腹部手术前准备，并做到“四禁

，即禁食禁饮、禁忌灌肠、禁用泻药、禁用吗啡等镇痛药物。

采分点

：疑有腹腔内脏损伤的病人在观察期间出现以下情况时，应及时进行手术探查：

腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；

肠鸣音逐渐减弱、消失或出现腹胀明显者；

全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；

红细胞计数进行性下降者；

血压由稳定转为不稳定甚至下降者；

胃肠道出血者；

经积极抗休克治疗情况不见好转反而继续恶化者。

采分点

：腹部损伤病人手术后应先按麻醉要求安置体位。待全麻清醒或硬膜外麻醉平卧

小时后，血压平稳者改为半卧位，以利于腹腔引流，减轻腹痛，改善呼吸循环功能。

采分点

：腹部损伤病人缝合伤口拆线时间：头面颈部手术后

4~5

天，下腹部及会阴部

6~7

天，胸部、上腹部和背臀部

7~9

天，四肢

10~12

天，减张缝合伤口

采分点

：急性腹膜炎局限后，残留的脓液未完全吸收，被大网膜、肠袢及肠系膜等粘连分隔，而形成腹腔脓肿，临床上以盆腔、膈下、肠间脓肿较多

采分点

：盆腔脓肿较小或未形成时，全身应用抗生素并配合热水坐浴、温盐水保留灌肠或物理透热等疗法，脓肿可自行吸收；脓肿较大时，应协助医生经直肠前壁（已婚女性也可经阴道后穹隆）行切开引流术。

采分点

：脓液积存于膈肌下、横结肠及其肠系膜上方的间隙内，称为膈下脓肿，以右膈下脓肿多见。

第五节

一氧化碳中毒病人的护理

采分点必背

采分点

：由于人体短期内吸人过量一氧化碳可导致全身组织缺氧，最终发生脑水肿、中毒性脑病。

采分点

中毒时，脑、心对缺氧最敏感，最先受损害。

采分点

：根据临床症状的严重程度及血液中碳氧血红蛋白的含量，可将急性

中毒分为轻、中、重

采分点

：中度中毒，病人常出现浅昏迷，脉快、皮肤多汗、面色潮红、口唇呈樱桃红色。

采分点

：去大脑皮质状态是大脑皮质局灶性功能障碍，如失语、失明或继发性癫痫，多在急性中毒后

1~2

周内发生。

采分点

：轻度中毒时血液碳氧血红蛋白浓度为

~20

％，中度中毒时血液碳氧血红蛋白浓度为

~40

％，重度中毒时为

％以上。

采分点

：根据一氧化碳接触史、急性中毒的症状和体征及血液碳氧血红蛋白试验阳性，可以诊断为一氧化碳中毒

采分点

中毒病人防治脑水肿时，应及时使用脱水治疗，最常用

％甘露醇

250ml

静脉快速滴注，每日

次；也可应用呋塞米、肾上腺皮质激素等药物，降低颅内压，减轻脑水肿。

采分点

：补充促进脑细胞功能恢复的药物，常用的有腺苷三磷酸、细胞色素

、辅酶

和大剂量维生素

族维生素等。

采分点

中毒高热惊厥病人应遵医嘱给地西泮静脉或肌内注射，并给予物理降温，头戴冰帽，体表大血管处放置冰袋。

历年考题

型题〗

患者，女，

岁。一氧化碳中毒

小时人院。患者深昏迷，呼吸规则，血碳氧血红蛋白（

COHb

为促进一氧化碳的排出，最佳的措施是

应用呼吸机

高压氧舱治疗

间断高浓度给氧

持续低流量给氧

应用呼吸兴奋剂

〖考点提示〗氧疗是治疗

中毒最有效的方法，最好的给氧方式是高压氧，该治疗能增加血液中溶解氧，提高动脉血氧分压，可迅速纠正组织

，此时护士应将患者安置的体位是

端坐位

侧卧位

中凹卧位

头低足高位

平卧位头偏一侧

〖考点提示〗

中毒患者常有昏迷，平卧位头偏一侧，可以防止舌后坠，保持呼吸道通畅，防止误吸等。

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