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郑大一附院

郑东院区呼吸内三科

过敏性休克，肾上腺素和激素是关键！

严重过敏反应可能会导致过敏性休克，一旦发生，如不迅速抢救，则可导致患者死亡。

因此，抢救必须争分夺秒，快速有效！

过敏性休克首选肾上腺素，其次扩容、激素治疗。正确而及时地应用肾上腺素和激素，关系着患者的生命。

过敏性休克，正确应用肾上腺素是关键

站友留言：胡大一主编的《循证内科学》在过敏性休克抢救这一内容里提到，0.1%的肾上腺素0.3～0.5mL立即皮下注射或者肌注。

除了剂量要求，肾上腺素具体该怎么用？

1.过敏性休克早期给予肾上腺素

2010《AHA心肺复苏及心血管急救指南》：在对过敏反应的患者进行基础生命支持时，

应早期给予肾上腺素肌肉注射。

特别是具有低血压、气道肿胀、呼吸困难等症状的患者。

2015《AHA心肺复苏及心血管急救指南更新》：对于危及生命的过敏反应，应给予肾上腺素。

更新后的指南设定了肾上腺素2剂的使用时间：在若对第1剂无反应，而高级生命支持要5～10min后才能到达的前提下，给予第2剂肾上腺素，但未提及具体用法。

2.严重过敏反应首选肌内注射

在大多数严重过敏反应情况下，肌内注射肾上腺素是首选的给药途径。如果病情较重，肌内注射没有使症状缓解，可以考虑静脉途径给药。

为什么不皮下注射呢？

站友分析：按照休克的血流动力学变化，皮下供血肯定是不足的，因此皮下注射的效果不可靠也不稳定。所以最好是肌注或者静脉给药

，但静脉给药需稀释后小剂量缓慢推注，或者放到液体点滴。

只要不是复苏，严禁肾上腺素原液静脉推注。

过敏性低血压/休克中或者稀释10倍，或者放到液体中静脉点滴。

3.肾上腺素是把双刃剑指征掌握要正确

一旦决定给予肾上腺素，无论是肌内注射还是静脉注射，均要充分考虑给药的风险。包括过量和不足量应用肾上腺素，都是过敏性休克抢救的常见错误。

当没有静脉肾上腺素的指征而给予肾上腺素时，可能会导致患者恶心、呕吐、胸痛、高血压、心动过速、VT，甚至VF而死亡。

有静脉应用肾上腺素的指征而没有应用时，可能会导致治疗不足，加重休克和呼吸困难等。

因此，在抢救重症过敏反应，尤其是过敏性休克时，肾上腺素是一把双刃剑。

4.给药方式：剂量、浓度要搞清

肌注：浓度1:1000

（即1mg/mL）

，一次性肌注量为0.2～0.5mg，也就是0.2～0.5mL。

静脉：浓度1:10000

（即0.1mg/mL）

，对于无心脏骤停的过敏性休克可以用0.05～0.1mg肾上腺素

（1：10000）

静注。

即每次用0.5～1mg加生理盐水稀释到10mL，缓慢静注5分钟以上，有利于药物在血管内循环，快速达到心脏。

外，指南还提供了一种0.1～0.5mcg/min/kg的持续静脉滴注的用法，可替代静推应用。

提醒：

切不可将肌注药物直接静脉用药。

如果进行

静脉用药，要有持续心电监护防止高血压危象和室颤，因此应用过程中建议血液动力学检测。

另外，及时给予肾上腺素后，激素的抗炎抗休克也是必不可少的。

但是，激素药种类较多，过敏性休克的患者，是选用甲强龙还是地塞米松呢？

氢可、地米、甲强龙，如何选用见仁见智

站友留言：糖皮质激素因为起效慢，所以在过敏性休克中是次选药物。胡大一主编的《循证内科学》里面提到这样使用：氢化可的松200～400mg或者地塞米松10～20mg静脉滴注。

为什么不推荐甲强龙呢？氢化可的松和地塞米松的使用，又有什么不同呢？

其关于过敏性休克，激素用药选什么，如何用，是个见仁见智的问题，不同的临床情境的选择也有所不同。我们总结了以下几个观点：

观点一：糖皮质激素具有免疫抑制、抗炎、抗休克作用，还具有较强的抗变态反应作用，还能扩张支气管。但如何选择呢？

①氢化可的松属内源性激素，在体内不需要转化，短效弱效，使用剂量大，2012SCC推荐使用于脓毒血症引起的感染性休克。

②甲强龙属外源性激素，在体内需要经过肝脏转化，中效弱效，主要分布于肺部，ARDS时推荐使用，可减少肺间质水肿，防止肺纤维化。

③地塞米松亦属于外源性激素，

在体内需要经过肝脏转化，

长效中效，

与糖皮质激素受体结合力强于其他两个，抗炎强，作用时间长。关键在于，地塞米松在皮肤小血管分布浓度高，组织穿透力强，可有效减少渗出，缓解皮肤充血症状，对过敏性休克尤为适用。

观点二：地塞米松在抢救车或抢救箱里是常备药，药物来源比甲强龙方便。另外地塞米松不用稀释直接抽出可以静推，也是为抢救病人赢得时间。

但甲强龙是粉剂需要稀释后再推注，且不在抢救车内备用，所以一般不会被使用于过敏性休克。虽然是一些细节问题，但会直接影响到抢救的流程能不能快速有效。

观点三：选用地塞米松或者是选用甲强龙，根据二者的作用起效时间来看，还是应首选甲强龙，毕竟起效时间快。

而临床上，大多数医生在处理过敏反应及过敏性休克时，喜欢应用地塞米松，只不过是沿袭下来的用药传统和用药习惯而已。

所以，激素如何用，主要看侧重点：

氢可起效快维持时间短，地米正好相反。为起效快，自然是氢可；但有部分人过敏会二次发作，这时，地米的长效也是可圈可点。而

甲强龙，在起效时间和维持时间两方面，表现都是居中。

不过，过敏性休克需综合治疗，还需补液，抗组胺等，具体如何用药，还是要根据患者病情和实际情况来选择。

过敏性休克抢救流程

第1步：切断过敏原

（1）经皮肤接触摄入：常见的有昆虫叮咬，如蜜蜂、黄蜂等。

（2）经呼吸接触摄入：常见的有吸入花粉过敏等。

（3）经消化道接触摄入：对于过敏体质的患者，进食某些食物也可以引起过敏性休克。如鸡蛋、海鲜、菠萝、桃子、花生

（儿童期）

等等。如果是经口摄入食物导致过敏性休克，就需要留置胃管了，必要时洗胃。

（4）经静脉摄入：药物过敏是引起过敏性休克的最常见原因，尤其是注射途径给药，口服药物亦可引起。可引起过敏性休克的药物，如抗菌药物

（青霉素、头孢菌素类等）

、中药注射剂、生物制剂等。

提醒：

了解过敏反应发生的时间窗，有助于判断过敏原。大多数药物注射或昆虫叮咬在5～15min即可出现症状。严重者可在5min之内发作，往往发病越早病情越重。食物过敏者则可在20～60min发病。

第2步：保证呼吸道通畅

给予4～5L/min高流量吸氧，同时及时清除呼吸道分泌物。必要时需要气管插管或气管切开。

第3步：肾上腺素来帮助

由于肾上腺素具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。

再次提醒：

过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用，务必稀释！若不稀释，则患者很有可能被「秒杀」。

第4步：建立静脉通路补液

为方便抢救，务必尽快建立静脉输液通路，静推地塞米松5～10mg，然后根据病情酌情给予糖皮质激素维持治疗。可选用氢化可的松200～400mg或甲泼尼龙80～120mg缓慢静滴。

当收缩压降至80mmHg以下时，应同时给予抗休克药物，如静滴去甲肾上腺素：用1～2mg去甲肾上腺素加入100mL液体中，以4～10μg/min的速度滴入。或给予间羟胺10～40mg加入100mL液体中缓慢滴注。

根据血压的波动情况随时调整滴速；伴有心力衰竭可同时给予其他具有抗休克的血管活性药，如多巴胺

（5～20mcg/kg/min）。

过敏时由于组胺释放，导致血管通透性增加，大量血浆渗出血管外，导致有效循环血容量不足。故应同时补充生理盐水等液体保证足够的组织灌注。

第5步：辅助用药

组胺的释放是引起过敏性休克的罪魁祸首，因此抗组胺的治疗也是势在必行的。通常肌注异丙嗪25～50mg。

神志清醒者可口服西替利嗪20mg或地氯雷他定10mg。也可以静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20mL抗过敏治疗。

提醒：

10%葡萄糖酸钙注射液需要用等量的5%～25%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射，每分钟不超过5mL，以免血钙升高过快引起心律失常。使用葡萄糖酸钙期间禁止使用强心苷类药物。

过敏性休克抢救务必争分夺秒，如果人手充足，几个步骤可以同时进行。

总之，过敏性休克的抢救与治疗，是个既考验速度，又考验医生应变能力和临床知识储备的过程。正确使用肾上腺素和激素，关系着患者的生命和预后。

临床上，你有遇到过过敏性休克患者吗？你的用药是如何选择的？

END

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