慢性复发性口腔溃疡中医辨证论治

（一）慢性口腔溃疡的概论

慢性复发性口腔溃疡属中医学口疮、口疡、口破、口糜等病症范畴，临以口腔粘膜发红、溃烂为特征。本病好发于唇、舌、颊、软腭等口腔黏膜处。初起可见口干，不思饮食，食觉无味，局灶性黏膜充血水肿，呈粟粒状红点，若病情发展，可出现口内红肿作痛，灼热、灼痛明显，继而形成溃疡,可深达黏膜下层腺体及腺周组织。能降低食欲，影响生活质量，少数口腔溃疡迁延不愈还会发生口腔癌变。西医认为其发病机制可能与免疫功能低下、细菌或病毒感染、代谢障碍、维生素缺乏、内分泌异常、消化功能紊乱及精神因素有关。

中医认为慢性复发性口腔溃疡属口疮、口疡、口破、口糜等范畴，临床本病虽发于口腔局部但却与全身脏腑功能失调密切相关。复发性口腔溃疡是一种临床常见的口腔黏膜疾病，通常人们认为是“火气大”“热毒上攻”所致，常自服牛黄解毒片、牛黄上清丸、抗生素等药物，临证时，很多医生则喜投导赤散、芩连饮等清热解毒、苦寒清下之剂，但是常不奏效，反而却耗伤正气，贻误病情。现将治疗口疮的经验论述如下：

（二）慢性口腔溃疡的病因病机：

历代医家多从脾胃积热、脾胃气虚、心肝火旺、脾肾虚衰、肝肾阴虚等方面论治。我认为口疮多因饮食、情志、劳倦、久病不愈等因素所致。舌为心之苗，诸痛疮疡，皆属于心，脾开窍于口，络脉挟舌本，散舌下，故口疮之患与心脾关系最为密切。首先当辨明虚实，不能一概而论。其病因病机有三：一是由于吸烟、嗜酒、过食辛辣刺激性食物及思虑过度，郁积化热，导致心脾火热上炎，灼蒸于口而成。故《圣济总录》曰：“心脾有热，气冲上焦，重发口舌作疮也”。

《素问气厥篇》说：“膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口糜。”均提出“火热为患”的病机。二是思虑劳倦，心阴暗耗，或热病后期，阴分受伤，阴虚则火旺，上炎于口而发。如《医宗金鉴》谓：“口糜由阳旺阴虚，膀胱湿水泛溢脾经，湿与热瘀，郁久则化为热，热气熏灼胃口，以致满口糜烂，甚于口疮。”提出口糜有阴虚的一面。三是劳倦、久病等致脾胃中气受损，或口疮日久，灼阴耗气，脾胃气虚而发。正如《杂病源流犀烛．口齿舌病源流》篇所说：“口糜者，口疮糜烂也。心热亦口糜，口疮多赤，……中焦气不足，虚火上泛亦口糜；服凉药不效，阴亏水泛亦口糜”。

陈实功《外科正宗》曰：“口破者，有虚火实火之分，色淡色红之别。虚火者，色淡而白斑细点，甚则陷露龟纹，脉虚不渴，此因思烦太甚，多醒少睡，虚火动而发之；实火者，色红而满口烂斑，甚则腮舌俱肿，脉实口干，此因膏粱厚味，醇酒炙煿，心火妄动发之。”临床论治，若身体强壮，起病急，病程短，一派实热之象者，方可予清热泻火之法。若素体虚弱，病情反复，正气亏伤之人，必用补益扶正为主，兼以治标辅之，方可奏效。若一再滥用苦寒之类，戕伤阳气，燥竭阴津，则犯虚虚之戒顽疾日甚矣。

1、阴虚火旺：

素体阴虚，或热病之后伤阴，或思虑太过，或劳伤过度，或睡眠不足等暗耗真阴，导致心、脾、肾之阴液不足而生内热，虚火上炎，口舌受灼，溃烂成疮。

2、脾气虚弱：

脾胃同居中焦，为气血生化之源，升清降浊之枢，若思虑太过，劳倦内伤或久病之后，脾胃虚弱，中气不足，升降失调气机不畅，郁而化火，阴火乘脾胃元气之虚而上炎。致口舌生疮。

3、脾肾阳虚：

脾为后天之本，肾为先天之本。脾主运化水谷精微，但须借助于肾中阳气的温煦。肾藏精，但肾脏精气亦有赖于水谷精微的不断补充与化生，二者互相资助，相互促进，相互影响。若禀赋阳虚；或劳倦不节；或久病久泄，损伤脾胃元气；或形寒饮冷，久踞湿处，脾肾阳虚温化失职，阴寒内盛，脉络痹阻不畅，寒湿困聚口腔，溃烂成疮。4、阴阳俱损：

久病体弱，长期服用苦寒药物，戕伤阳气，燥竭阴津，致脾肾先后天阴阳俱损，既有阴竭水亏，虚火上炎，又每兼下焦阴寒内盛，逼浮阳上越。

（三）辨证论治

1、肺胃阴虚，虚火上炎证：

口疮数少而分散，大小不等，边缘清楚，红晕明显但较窄小，稍微隆起，干燥灼痛，疮面深浅不一，表面有灰黄色膜覆盖。舌红少津，心烦失眠，口燥咽干，脉细数。治宜滋阴降火为主；方用玉女煎加减治疗。

2、脾肾不足，阳气虚弱证：

口疮数目少，口疮周围水肿轻微，淡红或不红，遇劳加重，疮面色淡，大小不等，愈合较慢，面色萎黄晄白，神疲气短，食少纳呆，腹胀便溏，舌淡苔薄白，脉缓弱无力。治宜温补脾肾，方用补中益气汤或附子理中汤加味治疗。

3、阴阳俱损，虚阳上越证：

口疮数目少，周围颜色淡红、溃烂面淡白色。久不愈合、疼痛有轻有重，遇疲劳易发，面浮肢肿，面色晄白，腰膝或少腹冷痛，小便多、舌质淡、苔白滑，脉沉弱或沉迟等。治宜温肾驱寒，导引浮阳为主；方用金匮肾气丸和十全大补丸加减治疗。

（四）治疗口腔溃疡的一些特殊用药体会：

我在治疗口腔溃疡的辨证用药中常常应用一些特殊的药物，常能化平淡为神奇，取得意想不到的功效。

1、僵蚕，蟅虫，搜剔经络祛顽毒。

在我治疗口腔溃疡过程中，喜用虫类药物如僵蚕、蟅虫等虫类药物以搜剔经络，驱邪解毒。这就不得不提到毒邪致病这个根源。所谓“毒”，包括以下几类：一指药物或药性，二指病症，三指内生病理产物。我们所说的毒，多是指后者而言。《金匱要略》曰：“毒，邪气蕴结不解之谓。”外邪内蕴，诸邪久滞，皆可化毒，病邪深在，而致本病缠绵难愈。因此临床常选僵蚕、蟅虫、蝉蜕、地龙等药物入络搜风剔毒，逐邪外出，尤其蟅虫一味更是治疗重舌、木舌的要药。现代药理研究发现，虫类药物有抗炎及免疫抑制作用，有抗过敏、抗组织胺、消除抗原、调节免疫等作用，恰恰与西医认为口腔溃疡多由变态反应所致的理论相吻合。

2、芝苓菌类，滋阴益气扶正气。

菌类药物如灵芝、茯苓等均有滋阴益气、扶正固本的功效。在历代本草中亦有大量此类药物补益强壮等功能方面的记载。且现代药理研究发现，菌类药物则含有生物活性的多糖体，能激活细胞免疫反应，改善机体免疫状态。有免疫调节、消除抗原、抗氧化、抗肿瘤等作用，也与西医认为口腔溃疡多由人体的免疫功能紊乱，免疫力低下所致的理论相吻合。

3、附子肉桂，引火归元火自熄。

有人会对我治疗口糜时，尤其是慢性病变时，经常应用附子和肉桂感到费解，附子、肉桂属于温里药，而温里药易耗阴动血，口糜多是虚火上炎，应用附子、肉桂岂不冲突？对于阳虚口糜，正如《医理真传》所言：“各部肿痛，或发热，或不发热，脉息无神，脉浮大而空，或坚劲如石，唇、口、舌青白，津液满口，喜极热汤，二便自利，间有小便赤者，此皆为气不足之症，虽现肿痛火形，皆为阴盛逼阳之症候。世医往往称为阴虚火旺，而用滋阴降火之药者极多，试问有阴虚火旺，而反见津液满口，唇、舌青滑，脉息无神，二便自利者乎？因此切切不可见头治头，见肿治肿，凡遇一证，务将阴、阳、虚、实辨清，用药方无错误。”《本草汇言》云：“诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归元，则浮游之火自熄矣。”“附子以白术为佐，乃除寒湿之圣药，又益火之源，以消阴翳…”“肉桂下行走里之物，壮命门之阳，植心肾之气，宣导百药，使阳长则阴自消…”方中应用附子及少量肉桂，导龙入海，引火下行，治疗阳虚所致口舌生疮，效果显著。但应用时一定要注意用量用法，附子一定要先煎，且时间最好不少于一小时；肉桂常用量为1克或更少，不应该超过2克，一沸即可，否则易致温燥。

4、内金消积,虚证实证均奏效。中药内金具有消食导滞的功效，我在治疗口糜虚证、实证时却均有应用。其一，玉女煎是以滋阴药为主组成，此类药物性多粘滞，易滞脾碍胃，妨碍消化功能，用鸡内金理气醒脾，以防进补妨运之弊。其二，《本草纲目》曰内金：“治小儿食疳，疗大人淋漓，反胃，消酒积，主喉闭乳蛾，一切口疮牙疳诸疮。”口糜究其根本原因，乃脾胃积热所致，“五积皆可生火”，不论虚火、实火均由积生，因此应用内金运脾消积，消食积则可以消除中焦之积热、郁热，不清火而积滞郁结所生之火自消，治疗口糜，可收釜底抽薪之效。

5、法参激素，补阳益阴建奇功。

目前西医治疗顽固性口腔溃疡常常应用糖皮质激素抑制炎症反应，抑制免疫。但在达到一定疗效的同时，常常产生药物依赖性或肾上腺皮质萎缩、功能紊乱的副作用。因此寻求中药替代激素，回避激素的副作用已成为迫在眉睫的问题。激素类药物按中医理论可以归属于补肾温阳药的范畴，或者说补肾温阳中药有同肾上腺糖皮质激素非常相似的作用。但中医的补阳药又不等同于激素，西医直接补充外源性激素，将反馈性地抑制自身腺体的分泌导致腺体萎缩。而中医的补阳药根据现代药理学研究则是通过改善腺体的功能，促进腺体自身分泌而达到补充激素的目的。因此在方药中酌加杜仲、肉苁蓉、巴戟天等补肾壮阳类药物非常有助于口糜的愈合，常能取得意想不到的功效。但此类药物最易助火升阳，且口糜者多为阴虚之体，因此须慎之又慎。而中医补益之时，最忌偏于一法，时刻注意阴阳平衡。调补阴阳的原则牢执先贤之法，遵循先贤所云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭。”慢性疾病病情迁延，常阴损及阳，阳损及阴，每多阴阳俱损，临证之时，即使阳虚较甚者，亦应在温补阳气同时酌加补阴之品,以防偏颇。

6、内外结合，敛疮常用蛋黄油。历来治疗口腔溃疡常外敷锡类散、冰硼散、西瓜霜、思密达粉、维生素C、维生素E粉等药物以清热解毒、滋养保护粘膜，或中药喷雾剂消炎止痛,促愈敛疡，也有应用吴茱萸、附子、干姜、肉桂压粉后用水、醋或蜂蜜调制，外敷于涌泉、关元等穴位取其温肾固本、引火归元、上病下取、导火下行之意。外用食物范畴常选蜂蜜、砂糖、香油、奶粉、西瓜汁、西红柿汁等，但在临床治疗顽固性口腔溃疡过程中，我对外涂蛋黄油生肌收口尤有心得，鸡蛋黄甘平无毒，有补阴血、解热毒、排脓散结的作用。外用能改善局部组织营养不良的状况，对皮肤、粘膜的疾患有良好的消炎杀菌和帮助修复的功效，患者反馈疗效喜人。蛋黄油的具体操作是将5—10枚鸡蛋煮熟，去掉壳和蛋白，取蛋黄放于铁锅内碾碎，用文火边炒边挤压，一定要注意火候，待蛋黄熬成焦黑色时，即可见油溢出（每个蛋黄约可炼油4—5毫升），将油置于瓶中储存，冷却后即可使用。嘱其睡前先用淡盐水洗净溃疡面，然后用牙签蘸蛋黄油涂搽于溃疡局部及边缘，再用凤凰衣（新鲜鸡蛋内的软膜）敷盖，每每应手取效。另外，蛋黄油外涂治疗乳头皲裂、肛裂、阴道粘膜破溃、中耳炎等亦有很好的疗效。

（五）病案举例

①阴虚火旺口疮案：

陈某，男性，60岁。2007年4月2日初诊。病人口舌溃疡反复发作5年，曾服用维生素、抗生素及清热解毒之品，疗效不显。近8个月来舌两侧大片破溃，进食困难。来诊时证见：舌边两侧溃烂，右侧尤甚，见大片破溃面，中心凸起，表面见白色糜烂粘膜，红肿疼痛，语言不便，流口水。舌质红，舌苔薄白少津、微花剥，脉细数。

辨证属肺胃阴虚，虚火上炎；治宜滋阴降火；方药用玉女煎加减化裁。处方：熟地30克，麦冬15克，知母15克，生百合15克，石斛10克，怀牛膝10克，生甘草6克，灵芝20克，内金20克，山药15克，生石膏30克，丹皮10克，蝉蜕10克，蟅虫3克。水煎服，1日3次，药进14剂，另用自配蛋黄油涂于患部。2007年4月18日2诊：诉药后口腔疼痛大减，舌边红肿消退，破溃面缩小，继服原方，去丹皮加白芍15，半月后舌边溃烂面已大大愈合，红肿消退，继服上方6剂而愈，随访1年未再复发。

按语：本案乃虚实夹杂之患，属肺胃阴虚，虚火上炎之证，适用玉女煎加减。此方出自《景岳全书》，由熟地、知母、牛膝、麦冬、石膏组成，对烦热干渴，头痛，牙龈出血等症，设之最宜。方中熟地、麦冬、石斛、灵芝、百合滋补阴液；内金、山药、甘草健脾生津；生石膏、丹皮、知母清脾胃虚火；蝉蜕、蟅虫祛邪外出；牛膝一味导热下行，诸药合用，共收壮水之主，滋阴清热，降火祛邪之功，则口糜顽疾自愈。另外，“胃喜润而恶燥”，清热泻火之品药性皆寒凉而多味苦，易伤中影响脾胃运化，且苦燥之剂易伤津液，而使阴虚更甚，病情加重，因此苦寒之剂的应用当慎之又慎。

②阳衰虚火口疮案：

王某，女性，63岁。患口腔溃疡20年余，诊为复发性口腔溃疡，曾长期口服清热解毒药物，效果不明显。2073年7月19日前来就诊。证见：口腔两颊、舌边可见多个溃疡点，表面覆盖淡黄色假膜，周围颜色淡红、自觉灼痛时轻时重，溃烂面久不愈合，形体消瘦，营养不良，倦怠发力，饮食不振，面色晄白，舌体薄，舌质淡红，、苔白滑，脉沉弱。

辨证属阴阳俱损，虚火上泛；治宜温肾补脾，导龙入海，引火归元；方药用金匱肾气丸合十全大补汤加减，方药用熟地15克，山药15克，山萸6克，茯苓15克，炙附子10克（先煎），肉桂1克（后下），党参20克，白术15克，甘草10克，当归15克，白芍20克，百合15克，内金20克，僵蚕15克。日一付水煎分3次口服，药进15付，嘱忌辛辣、生冷、油腻之品，调畅情志。半月后复诊，自诉饮食量增加，乏力症状减轻，口腔溃疡基本消失，继服7付巩固疗效。随访1年未复发。

按语：本案病人，久病体弱，长期服用苦寒药物，戕伤阳气，燥竭阴津，致脾肾阴阳俱损，下焦阴寒内盛，逼浮阳上越。此类病人临床常表现恶寒喜暖，倦卧乏力，大便溏薄。查体：口腔溃疡面泛白，往往无红肿热痛。治疗总则宜扶正固本，引火归元；方药用金匱肾气丸合十全大补汤加减，以收夑理阴阳、扶正祛邪之效。方中以阴阳并调，气血双补药物为基础，更取附子、肉桂益火之源，导龙入海，引火下行，治疗阳虚所致口舌生疮，效果显著。尚须注意，应用附子、肉桂时一定要注意用量用法，附子一定要先煎，且时间最好不少于一小时；肉桂常用量宜少，一沸即可，否则易致温燥。

大连市中医内科学会会长主任医师石志超

大连市启玄堂中医门诊中医内科石鉴泉

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大连启玄堂中医

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